KECELAKAAN FORKLIFT

LATAR BELAKANG
Pada tanggal 1 Juli 1999 sekitar jama 19.15, terjadi suatu kecelakaan yang
melukai pekerja serta menyebabkan hilangnya waktu kerja. Kecelakaan ini
menimpa lisa ,pengawas labotarium dimana dia kejatuhan benda dari pallet
yang sedang diangkut oleh sebuah forklift.

Sebelum , Jim sebagai manajer gudang telah menelpon Dave yang menjabat
sebagai Mandor dan meminta secepatnya memindahkan sebuah pallet
peralatan Komputer ke dermaga (loading dock) untuk bisa diangkut oleh
sebuah truk yang akan berangkat dalam waktu 5 menit .Pada saat itu, Bob
pegawai baru dimana hari itu adalah hari pertamanya bekerja ,mendatangi
Dave untuk melaporkan diri.

Dave mengucapkan selamat datang kepada Bob kemudian menanyakan

kalau dia bisa mengendarai forklift dan Bob menjawab “ya”.Karena itu Dave
memintanya untuk mengangkut pallet peralatan computer ke Dermaga
sesegera mungkin. Bob menanyakan Dave ,apakah dia perlu melakukan
pemeriksaan forklift sebelum digunakan (Pre-Use inspection). Dave
mengatakan bisa dilakukan setelah selesai mengangkut pallet dimaksud,
karena pallet harus segera diangkut ke truk untuk segera berangkat, pada
saat itu Dave mengingatkan Bob untuk memperhatikan tumpahan minyak
yang dia dia sebelumnya.

Bob bertanya kepada Dave forklift yang mana dia gunakan, dan Dave
memilih yang terdekat . Bob segera menaiki forklift, mengangkat pallet dan
berangkat menuju dermaga. Beberapa jauh berjalan, dia membuang setir
untuk menghindari seorang (Lisa) yang sedang berongkok dilantai dipinggir
gang. Pada saat forklift, berbelok muatannya miring dan sebagian jatuh
menimpa kaki Lisa.

Sebelum kejadian ,Dave telah menginjak tumpahan minyak yang ada di

lantai. Dia segera meletakan tanda peringatan diatas tumpahan minyak itu
dan menyampaikan kepada bagian pemeliharaan (Maintanance Dept) untuk
membersihkan minyak yang tumpah tersebut.

Fakta fakta
Hasil wawancara dengan Bob, Lisa dan JD (mekanik) dan Krist sebagai
pekerja gudang, telah mengungkapkan bukti bukti yang penting mengenai
insiden tsb.Informasi penting lainnya dikumpulkan selama proses
pengumpulan data dan fakta seperti photo-photo, sketsa, dan video film telah
memberi pengetahuan tambahan yang penting untuk proses investigasi.
Informasi itu adalah sebagai berikut :
1. JD (mekanik) menulis dalam Maintanace log permintaan perbaikan
rem
2. Dave (Mandor) meminta Bob Mengangkat pallet
3. Lisa ,Pengawas baru Labotarium, sedang memeriksa barang dan
dalam posisi jongkok ditepi gang, menulis di ClipBoard
4. Patrik ,meninggalkan forklift diluar jalur sampai kendaraan selesai
diperbaiki
5. Bob menanyakan Dave, apakah dia perlu melakukan pemeriksaan
/inspeksisebelum forklift dipakai
6. Bob melihat Lisa dan pada saat membelokkan forklift untuk
menghindari Lisa, muatannya jatuh dan menimpa kaki Lisa
7. Bagian Pemeliharaan kekurangan pegawai sementara pekerjaan
menumpuk
8. Bob menggunakan kacamata pengaman (safety)
9. Semua pegawai memakai topi Keselamatan ((hard hat)
10.Tidak adanya standart pekerjaan yang memberikan prioritas lebih
tinggi pada aspek keselamatan
11.Patrik pekerja gudang shift 3, melakukan pre-use inspection terhadap
forklift dan menemukan bahwa kendaraan dimaksud tidak aman untuk
dioperasikan, karena remnya tidak bekerja dengan baik
12.Bob memulai pekerjaannya tanpa mengikuti program orientasi
pegawai baru
13.Dave mengatakan pada Bob bahwa, inspeksi/pemeriksaan dapat
dilakukan setelah pemindahan pallet dilakukan
14.JD (mekanik) pernah mengeluh tentang seal rem yang kurang baik
mutunya
15.Bob Mengatakan bahwa dia sudah 10 tahun mengoperasikan forklift
16.Dave tidak mengenakan kacamata keselamatan
17.Dave mengatakan telah melihat tumpahan minyak dilantai
18.Patrik dan JD tidak mengikuti prosedur LO/TO karena tidak
memasangkan TO/LO pada forklift yang tidak aman untuk digunakan
19.Bagian pembelian membeli seal rem forklift yang mutunya kurang
bagus
20.Patrik pernah melaporkan persolan ini kepada JD (SEORANG
MEKANIK)
21.Jim selaku Fasility manager,menelpon Dave meminta secepatnya
memindahkan dan mengangkut pallet ke dermaga dimana dimana ada
trukyang akan berangkat 5 menit lagi
22.Bob mengangkat pallet dan berangkat meninggalkan tempat, posisi
pallet mennghambat pandangannya kedepan
23.JD sering melakukan pekerjaan lembur,karena uang lembur sangat
menarik
24.dave mengatakan pada Bob mengenai tumpahan minyak dan
memintanya untuk hati hati
25.Dave meletakkan tanda peringatan “awas lantai licin-lantai basah”
diatas tumpahan minyak yang ada
26.Jalanan (gang) area gudang tidak diberi tanda tanda garis-garis
pembatas
27.Dave meminta JD untuk membersihan tumpahan minyak
JD. DAN PATRIK GAGAL DALAM MELAKUKAN LO/TO PADA FORKLIF

IMMED 1-10ambil jalan pintas,jelas bahwa JD mengetahui prosedur LO/TO yang

mestinya dia lakukan untuk peralatan rusak

ROOT 6-2 Kurang memperaktekkan ketrampilan,patrik telah mengkuti pelatihan

LO/TO,tapi tidak mengingatnya secara seksama

ROOT 5-4 Kurang penekanan dalam implementasi daripada sikap dan prilaku
aman ditempat kerja.Ini adalah satu dari beberapa contoh dimana Prosedur
safety tidak diikuti-suatu Indikator kurangnya disiplin dalam sisi
operasional

BOB MENGENDARAI FORKLIF TANPA PRE-USE INSPECTION

IMMED 1-3 Pelanggaran prosedur oleh supervisor,dave melanggar peraturan

safety yang sudah jelas dimana dia meminta Bob untuk menggunakan
Forklift yanpa dilakukan Pre-Use Inspektion

ROOT 6-3 Supervisor bersifat terburu-buru,Dave lebih mementingkan memenuhi

keinginan atasannya dalam hal waktu daripada masalah keselamatan

ROOT 7-4 Tidak adanya pelatihan.Bob diperbolehan untuk memulai pekerjaan

tanpa mengikuti pelatihan program orientasi karyawan baru

KERUSAKAN REM PADA FORKLIF

IMMED 6-3 Peralatan tidak disiapkan dengan baik, Karet rem yang salah dibeli
dan dipasang

ROOT 7-3 Tidak cukup pelatihan, Petugas bagian pembelian tidak dilatih secara
memadai dalam mengenali spesifikasi material

ROOT 14-1 Peraturan kerja kurang memadai. Prosedur bagian pembelian

membolehkan penggatian material alat-alat yang kritikal tanpa persetujuan
si pemesan (bag keselamatan)

TIDAK ADA PEMISAHAN ANATAR PERALATAN DAN PEKERJA DALAM

GUDANG

IMMED 8-5 Tata ruang yang kurang baik,tidak ada tanda tanda/rambu rambu
dijalan gudang atau barikade sementara untuk memisahkan peralatan
dengan pekerja
‘
ROOT 5-5 Sistem peringatan yang kurang. Tidak ada tanda tanda alarm atau
lampu peringatan pada forklift untuk mengingatkan pekerja saat forklift
berjalan

ROOT 10-5 Kurang pengkajian terhadap kemungkinan terjadinya

kegagalan.sebelum kejadian.Tak seorangpun menyadari akan mengenai
perlunya “Trafic Control “