ASUHAN KEPERAWATAN SINDROM NEFROTIK PADA Tn.

H DI
RUANGAN IGD NON BEDAH WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH :
NAMA : JUSNITA MANTA
NIM : 15.04.037

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROFESI NERS
SKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MAKASSAR
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama mahasiswa : JUSNITA MANTA

NIM : 15.04.037

Identitas Pasien

Nama : Tn. H

Umur : 56 Tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 04 agustus 2016

Alasan masuk RS : bengkak dirasakan pada ekstermitas bawah

sampai wajah

SURVEY PRIMERI DAN RESUSTASI

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

a. Look

Tingkat kesadaran : composmentis

Pernapasan : Dada

Upaya bernafas : ada tarikan dinding dada

Benda asing dijalan nafas : Tidak ada

 b. Listen

Bunyi nafas : vesikuler

c. Feel

Hembusan nafas : ada

2. Masalah keperawatan :-

3. Intervensi/ implementasi :-

4. Evaluasi :-

B. BREATING

1. Fungsi pernafasan

a. Look

Jenis pernafasan : Pernapasan dada

Frekwensi pernafasan : 22 x/ menit

Retraksi alat bantu nafas : Tidak ada

Kelainan dinding toraks : Tidak ada

b. Listen

Bunyi nafas : Vesikuler

c. Feel

Hembusan nafas : ada

 2. Masalah keperawatan :-

3. Intervensi / implementasi :

4. Evaluasi

C. CIRCULATION

1. Keadaan sirkulasi

a. Look

Tingkat kesadaran : composmentis

Perdarahan (internal/eksternal) : tidak ada pendarahan

Kapilari refill : < 2 detik

b. Feel

Nadi radialis/ carotis : teraba

Akral perifer : hangat

2. Masalah keperawatan : Tidak ada

3. Intervensi / implementasi : Tidak ada

4. Evaluasi : Tidak ada

D. DISABILITY

1. Penilaian fungsi neurologis

a. GCS : 15 (E4 V5 M6)

b. Reaksi pupil : isokort

 2. Masalah keperawatan :-

3. Intervensi / implementasi :

4. Evaluasi :

E. EXPOSURE

1. Penilaian hipothermia/ hiperthermia:

Hipothermia : tidak ada

Hiperthermia : tidak ada

2. Masalah keperawatan :-

3. Intervensi / implementasi :-

PENGKAJIAN SEKUNDER/ SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)

Pernah mengalami bengkak pada seluruh tubuh 2 bulan yang lalu dan

dirawat di RSWS

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

Bengkak dirasakan 1 minggu yang lalu, dialami pada kaki

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)

tidak ada keluarga yang mengalami gangguan kesehatan yang sama

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Bengkak dirasakan 1 minggu yang lalu, dialami pada kaki. Pernah

mengalami bengkak pada seluruh tubuh 2 bulan yang lalu dan dirawat di

RSWS. Klien juga mempunyai riwayat DM Tipe II

3. PEMERIKSAAN FISIK ( HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : bersih

Mata : Pupil isokor

Telinga : bersih

Hidung : bersih

Mulut dan gigi : tidak ada lesi

Wajah : Pucat

b. Leher : tidak terjadi fraktur vertebra serebral

c. Dada/ thoraks

Paru-Paru

Inspeksi : Simetris dinding dada, jenis pernafasan :

pernafasan dada,

Palpasi : Tidak ada benjolan

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : bunyi nafas brochovesikuler

 Jantung

Inspeksi : dada simetris

Palpasi : teraba ictus cordis

Perkusi :-

Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2

d. Abdomen

Inspeksi : line nigra dan striane

Palpasi :

Perkusi :-

Auskultasi : -

e. Pelvis

Inspeksi :-

Palpasi :-

f. Perineum dan rectum : -

g. Genitalia : -

h. Ekstremitas

Status sirkulasi : kulit pucat

Keadaan injuri : tidak ada

i. Neurologis

Fungsi Sensori : tidak terjadi penurunan fungsi sensori

Fungsi Motorik : ekstermitas bawah menurun

4. HASIL LABORATORIUM

- Hb : 11,2 mg/dl

- WBC : 10,3

- pH : 6,5

 Pemeriksaan darah rutin

- HEMATOLOGI

PT : 9,3

INR :0,89

APPT : 22,0

- KIMIA DARAH

GDS : 488 mg/dl

- FUNGSI GINJAL

Ureum : 48 mg/dl

Kreatinin : 2,86 mg/dl

- FUNGSI HATI

SGOT : 26 U/L

SGPT : 17 U/L

Protein total : 5.0 gr/dl

Albumin : 1,8 gr/dl

- Kimia lain

Asam urat : 5,6 mg/dl

- Elektrolit

Natrium : 135 mmol/l

 Kalium : 3,5 mmol/l

Klorida : 105 mmol/l

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

- Foto Thorax

- CT-Scan

- Pemeriksaan darah

- EKG

6. TERAPI DOKTER :

 Infus NaCl 0,9% 500 cc/ 20 tetes

 Pemberian obat

- Forosemid 40 mg/8jam/iv

- Ranitidin 25 mg

- Micardis 80 mg/oral

7. Data Tambahan

TTV :

TD : 150/90 mmHg

N : 22x/menit

S : 36,6 ˚C

P : 22x/menit
 SKORING JATUH

FAKTOR RESIKO SKALA SKORE PENILAIA

STANDA HASIL TGL :

R 04/08/2016

RIWAYAT JATUH YES 25

NO 0 0

DIAGNOSIS YES 15 15

SEKUNDER NO 0

MENGGUNAKAN FURNITUR 30

ALAT BANTU MENYOKONG 15 15

TONGKAT/ALAT

PENOPANG/WALKER

BED REST 0 0

OBAT YES 20 0

NO 0

GAYA BERJALAN TERGANGGU 20

LEMAH 10 10

KESADARAN LUPA/PELUPA 15

BAIK 0

JUMLAH SCORE 40
 ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. 1. Data subjectif

 Klien mengatakan kakinya bengkak Kelebihan volume cairan

 Klien mengatakan kakinya bengkak

mulai 1 minggu yang lalu

2. Data objectif

 Tampak ada penumpukan cairan pada

bagian ekstermitas bawah

 Klien Nampak memegang bagian yang

edema

 Protein 5.0 gr/dl

3. 1. Data Subjectif

 Klien mengatakan susah untuk

menggerakan kakinya

 Klien mengatatakan untuk melakukan Intoleransi aktifitas

mobilitas fisik harus dibantu keluarga

2. Data Objectif

 Klien nampak lemah

 Klien Nampak hanya berbaring ditempat

tidur

 Nampak kursi roda disamping klien

PERENCANAAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume NOC : NIC : 1. keseimbangan cairan menunjukkan

cairan 1. Penurunan edema, 1. Monitor volume cairan kebutuhan evaluasi lebih lanjut

ascites yang masuk dan keluar 2. Mengetahui TTV pasien: TD, Suhu,

2. Kadar protein darah 2. Monitor tanda-tanda Nadi, pernafasan

meningkat vital 3. Mengetahui lokasi dan luas edema

3. Tekanan darah dan 3. Kaji lokasi dan luas 4. Untuk mencegah terjadinya

nadi dalam batas edema perluasan edema lebih luas

normal. 4. Kolaborasi pemberian 5. Memberikan tindakan yang tepat

diuretic sesuai intruksi untuk klien

5. kolaborasi dengan

dokter jika tanda cairan

berlebih muncul

memburuk
2. Intoleransi aktifitas NOC : NIC : 1. Sebagai pengkajian awal aktivitas.

2. Meningkatkan istirahat dan

 Energency 1. Kaji kemampuan klien
ketenangan klien, posisi telentang
conservative melakukan aktivitas
meningkatkan filtrasi ginjal dan
 Activity tolerance 2. Tingkatkan tirah baring
menurunkan produksi ADH sehingga
 Self Care : ADL / duduk.
meningkatkan diuresis.
3. Ubah posisi dengan
Kriteria Hasil : 3. Pembentukan edema, nutrisi
sering.
melambat, gangguan pemasukan
 Berpartisipasi dalam 4. Berikan dorongan untuk
nutrisi dan imobilisasi lama
aktivitas fisik tanpa beraktivitas bertahap.
merupakan stressor yang
disertai peningkaatan 5. Ajarkan teknik
mempengaruhi intregitas kulit.
tekanan darah, nadi penghematan energy.
4. Melatih kekuatan otot sedikit demi
dan RR 6. Berikan perawatan diri
sedikit menurunkan kelelahan.
 Mampu melakukan sesuai kebutuhan klien.
5. Memenuhi kebutuhan perawatan diri
aktivitas sehari-hari
klien selama intoleransi aktivitas.
secara mandiri

 Mampu berpindah
dengan atau tanpa

bantuan
EVALUASI

NO. DIAGNOSA EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume Subjectif

cairan  Klien mengatakan kakinya bengkak

 Klien mengatakan kakinya bengkak

mulai 1 minggu yang lalu

Objectif

 Tampak ada penumpukan cairan pada

bagian ekstermitas bawah

 Klien Nampak memegang bagian yang

edema

 Protein 5.0 gr/dl

Assessment

 Penurunan edema, ascites

 Kadar protein darah meningkat

 Tekanan darah dan nadi dalam batas

normal.

 Masalah belum teratasi

Planning

Lanjutkan intervensi :
  Kaji kemampuan klien melakukan

aktivitas

 Tingkatkan tirah baring / duduk.

 Ubah posisi dengan sering.

 Berikan dorongan untuk beraktivitas

bertahap.

 Ajarkan teknik penghematan energy.

 Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan

klien.

2. Intoleransi aktifitas Subjectif

 Klien mengatakan susah untuk

menggerakan kakinya

 Klien mengatatakan untuk melakukan

mobilitas fisik harus dibantu keluarga

Objectif

 Klien nampak lemah

 Klien Nampak hanya berbaring

ditempat tidur

 Nampak kursi roda disamping klien

Assessment

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkaatan tekanan

darah, nadi dan RR

 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari

secara mandiri
  Mampu berpindah dengan atau tanpa

bantuan

Planning

Lanjutankan planning :

 Kaji kemampuan klien melakukan

aktivitas

 Tingkatkan tirah baring / duduk

 Ubah posisi dengan sering.

 Berikan dorongan untuk beraktivitas

bertahap.

 Ajarkan teknik penghematan energy.

 Berikan perawatan diri sesuai

kebutuhan klien.