PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KPROVINSI PAPUA

Pasfoto
FORMULIR Ukuran 3X4
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI PAPUA 1 Lembar
TAHUN 2019

I DATA UTAMA
1 NIP BARU
2 : 1 9 8 1 0 1 1 7 2 0 0 8 0 1 2 0 1 5
2 NIP LAMA 6 4 0 0 5 2 1 1 0
3 NAMA : YOHANA LINCE KORWA
4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN : GELAR BELAKANG S.Pd
5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : Papua Kabupaten/Kota Biak Numfor
6 TANGGAL LAHIR : 1 7 0 1 1 9 8 1
7 AGAMA : 01. ISLAM 05 BUDHA
: 02. KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUCU
: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, Sebutkan :
: 04 HINDU
8 JENIS KELAMIN : 01. Pria 02. Wanita
9 STATUS PERKAWINAN 01. Menikah 02. Duda/Janda 03. Belum Kawin
10 EMAIL : othnieljoe@yahoo.co.id
11 ALAMAT : Jln. Sorido Raya, RT. 003/RW. 001
Kode Pos 9 8 5 1 7
12 NO TELP/HP :
13 JENIS KEPEGAWAIAN :: 1. PNS Daerah Kab. Biak Numfor 2. Lainnya, Sebutkan : PNS Provinsi Papua

14 KEDUDUKAN PNS : 01 Aktif, 05 Penerima Uang Tunggu,

: 02 CLTN, 06 Pejabat Negara,
: 03 Tugas Belajar, 07 Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
04 Pemberhentian Sementara, 08 Masa Persiapan Pensiun (MPP)
15 STATUS PEGAWAI : 01 CPNS 02. PNS
16 TMT CPNS : 0 1 0 1 2 0 0 8 TMT PNS 0 1 0 1 2 0 1 0

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
PENGANGKATAN CPNS 07. S.1 08. S.2 09. S.3
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
07.
07. S.1
S.1 08.
08. S.2
S.2 09.
09. S.3
S.3
19 DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA Tahun
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun
20 PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 Pendidikan Bahasa INDONESIA, Sastra dan Daerah
Universitas Cenderawasih Lulus Tahun 2 0 0 5

II POSISI & JABATAN

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Biak Numfor Propinsi Papua
2 Unit Organisasi : SMKS YPK 1 Biak
3 Jenis Jabatan : 01. Struktural 02. Fungsional Tertentu 03. Rangkap 04. Fungsional Umum
4 NamaJabatan Struktural : GURU PERTAMA
5 Eselon : TMT ESELON
6 Nama Jab. Fung Tertentu : Guru Pertama TMT Jafung 0 1 0 1 2 0 1 0
7 Nama Jab.Fung. Umum : TMT Jafung.Umum
8 Gol.Ruang Awal : 3 A TMT Gol. 0 1 0 1 2 0 1 0
9 Gol. Ruang Akhir: 3 B TMT Gol. 0 1 1 0 2 0 1 3

10 Gaji Pokok Baru : Rp. 2.424.700 Masa Kerja . Th: 0 9 Bl: 0 5

III DATA LAINNYA

1 No SERI KARPEG P 2 8 8 7 9 9
2 No SERI KARIS/KARSU
3 No.Akte Kelahiran Tanggal
4 No. ASKES 0 0 0 0 1 5 5 4 5 7 9 2 2

5 No. TASPEN 1 9 8 1 0 1 1 7 2 0 0 8 0 1 2 0 1 5

6 No. NPWP 71.001-374.9-954.000 Tanggal NPWP : 2 4 0 6 2 0 1 3

7 GOLONGAN DARAH O

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 1

IV RIWAYAT GOLONGAN
GOLONGAN TMT MASA KERJA Nomor. SK Nomor Persetujuan BKN
Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
1 SK.813.3-37
CPNS 01 Januari 2008 0 0
08-01-2009
2 SK.821.1-313
3A 01 Januari 2010 8 0
31-12-2009
3 SK.823-3-119
3B 01 Oktober 2013 5 9 30-09-2013
4

10

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN
TK Fakultas/Prodi/Jurusan
No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi No.Ijazah Pendidikan : Tgl/Bulan/Tahun
Pddkan /Konsentrasi/Minat Lulus Nama KepSek/Ketua/
Direktur/Dekan/ Rektor
1 SD NEGERI INPRES RIDGE 1 Biak SD 18 OA oa 0006938 10-06-1994 B. Sitorus
2 SMP YPK SMP 18 OA oe 0016 499 04-06-1997 Ny. C. P. Latuharhary
3 SMU YPK 1 Biak SMA Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 18 Mu 0519250 08-06-2000 Feliks Rumbewas, S.Sos
4 D.I
5 D.II
6 D.III
7 D.IV
8 Universitas Cenderawasih S.1 FKIP/PBSID 05.1.01.1.0.14232 06-10-05 Prof. Dr. B Kambuaya, MBA
9 S.2
10 S.3
Profesi
1
2
3

VI RIWAYAT JABATAN

No. NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA No.SK & Tanggal TMT Eselon
1 Guru Madya Pemerintah Provinsi Papua SMKS YPK 1 Biak SK.821.1-313
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Nama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam
1
2
3
4

VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 Nama : JONATHAN WELLEM KORWA
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : Biak Tanggal Lahir 0 3 1 0 1 9 3 9
3 Agama : Kristen Protestan
4 email :
5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat : Jln. Sorido Raya, RT. 003/RW. 001

B IBU KANDUNG ANCELINA SWABRA

1 Nama :
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : Kanaki Tanggal Lahir 2 7 1 2 1 9 4 2
3 Agama : Kristen Protestan
4 email :
5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat : Jln. Sorido Raya, RT. 003/RW. 001

C ISTERI/SUAMI
1 Nama : ALFEUS MOFU
2 Gelar Depan : Gelar Belakang S.Pd, MM
3 Tempat Lahir : Biak Tanggal Lahir 0 8 0 4 1 9 6 5
4 Agama : Kristen Protestan
5 email :
6 Alamat : Jln. Samofa

7 NO HP/TELPON :
8 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Cerai .03. Janda/Duda
9 Akte Perceraian Nomor 9106 PCR 150320100000147 Tanggal 1 5 0 3 2 0 1 0
10 Akte Kelahiran : Nomor Tanggal
11 Akte Meninggal : Nomor Tanggal
12 NPWP : Nomor Tanggal
13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama : ALFEUS MOFU
14 NIP Suami/Isteri Anda

D ANAK
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6
1. Rode J. A. Mofu Biak 03-10-2009 Perempuan SD Pelajar
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama Status Status Hidup Status Anak Alamat NO TELPON/HP
Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT
7 8 9 10 11 12

1. Kristen Protestan Hidup AK Jln. Sorido Raya, RT. 003/RW. 001

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 2

3
4
5

7
8

10

IX KURSUS
No Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara
1 2 3 4 5
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

X PENGHARGAAN
Nomor Tanggal
Nama penghargaan Nama Pemberi Penghargaan
No Surat Keputusan Keputusan
1 2 3 4
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

XI BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Biak,...........................2019

Atasan Langsung PNS yang mengisi
KEPALA SEKOLAH
SMKS YPK 1 Biak

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
Nama : Daud, SE, S.Pd, M.MPd Nama : ………………………………….
NIP : 19690411 199301 1 003 NIP : ………………………………….

" Potong disini

TANDA BUKTI PESERTA
……………….., ……………………. 2019
Mengetahui dan Menyetujui PNS yang mengisi
Atasan Langsung
Daud, SE, S.Pd, M.MPd
Kepala SMKS YPK 1 Biak

NAMA : Daud, SE, S.Pd, M.MPd Nama : ………………………………….

NIP : 19690411 199301 1 003 NIP : ………………………………….

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *