Askep Gerontik 1
Askep Gerontik 1
IDENTITAS UMUM
Identitas klien
Nama : Ny.P
Umur : 61 tahun
Status : janda
Agama : islam
Suku : jawa
No RM :
Pendidikan : SLTP
Nama : Nn. S
Umur : 23 tahun
- KELUHAN UTAMA
Klien memyatakan selama beberapa hari ini merasa sulit untuk tidur.
- RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien menyatakan selama beberapa hari ini sulit untuk memulai tidur, dan saat sudah
tidur sering terbangun dan sulit untuk memulai tidur kembali
- RIWAYAT REKREASI
Klien menyatakan kadang menonton tv dan berkumpul bersama tetangga
Sumber pendapatan :
pendapatan di dapatkan dari hasil pembuatan keripik singkong yang sudah ditekuni sejak
kurang lebih 10 tahun yang lalu. sang anak juga membantu pemasukan keluarga dengan
bekerja sebagai buruh pabrik.
sumber support sosial di dapatkan dari anak dan tetangga yeng berada di lingkungan
rumah klien.
1. Keadaan Umum
a. Tekanan darah : 140/80 mmHg
b. Nadi : 80 kali/menit
c. RR : 20x/menit
d. Suhu : 36,3 C
2. Kulit dan kuku
Inspeksi
a. Warna kulit : sawo matang
Warna kuku : putih merah muda
b. Lesi : tidak terdapat lesi
c. Pigmentasi berlebih : tidak terdapat pigmentasi berlebih
d. Jaringan parut : tidak terdapat jaringan parut
e. Distribusi rambut : distribusi rambut merata
f. Kebersihan kuku : kuku tampak bersih
g. Kelainan pada kuku : tidak nampak kelainan pada bagian kuku
h. Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a. Tekstur : keriput
b. Turgor : baik
c. Pitting edema : tidak ada
d. Capilarry refill time : kurang dari 3 detik
e. Suhu perifer : 36,3 C
3. Kepala
Inspeksi
a. Bentuk kepala : mesocepal
b. Kebersihan : bersih
c. Warna rambut : hitam putih ber uban
d. Kulit kepala : bersih
e. Distribusi rambut : merata
f. Kerontokan rambut : klien menyatakan rambutnya kadang rontok
g. Benjolan dikepala : tidak terdapat benjolan dikepala
h. Temuan/keluhan lain : tidak ada
Palpasi
a. Nyeri tekan : P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
b. Temuan/keluhan lain : tidak ada
4. Mata
Inspeksi
a. Ptosis :
b. Iris :
c. Konjungtiva :
d. Sklera :
e. Kornea :
f. Pupil :
g. Peradangan :
h. Katarak :
i. Ketajaman pengelihatan :
j. Gerak bola mata :
k. Medan penglihatan :
l. Alat bantu penglihatan : klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
m. Buta warna : klien tidak buta warna
n. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada
Palpasi
a. Kelopak mata :
b. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada
5. Telinga
Inspeksi
Palpasi
Inspeksi
a. Bentuk :
b. Warna kulit :
c. Lubang :
d. Temuan atau keluhan lainnya :
e. Peradangan :
f. Penciuman :
Palpasi
Inspeksi
a. Warna bibir :
b. Mukosa :
c. Bibir pecah – pecah :
d. Kebersihan gigi :
e. Gigi berlubang :
f. Gusi berdarah :
g. Kebersihan lidah :
h. Pembesaran tonsil :
i. temuan yang lain :
8. Leher
Palpasi
a. Kaku kuduk :
b. Kelenjar limfe :
c. Pembesaran kelenjar tyroid :
d. Temuan atau keluhan lainnya :
9. Payudara
a. Bentuk :
b. Kesimetrisan :
c. Benjolan :
d. Temuan atau keluhan lainnya :
Inspeksi
a. Bentuk dada :
b. Kelainan bentuk dada :
c. Kelainan tulang belakang :
d. Temuan atau keluhan lainnya :
11. Pernafasan
Inspeksi
a. Pengembangan dada :
b. Pernafasan :
c. Retraksi interkosta :
d. Nafas cuping hidung :
Palpasi
a. Taktil fremitus :
b. Pengembangan dada :
Perkusi
Auskultasi
a. Suara tambahan :
b. Temuan/keluhan lainnya :
12. kardiovaskuler
a. Iktus kordis :
b. Nadi perifer :
Perkusi batas jantung :
Auskultasi
a. Bunyi jantung :
b. Temuan lain :
13. gastrointestinal
14. muskuloskeletal
Inspeksi
a. Lesi kulit :
b. Tremor:
Palpasi
a. Tonus otot ekstremitas atas :
b. Tonus otot ekstremitas bawah :
c. Kekuatan elstremitas atas :
d. Kekuatan ekstremitas bawah :
e. Rentang gerak :
f. Edema kaki :
g. Reflek bisep :
h. Reflek trisep :
i. Reflek patella :
j. Reflek achiles :
k. Deformitas sendi :
l. Nyeri ekstremitas :
m. Temuan lain :
a. Olfaktori :
b. Optikus :
c. Okulomotorius :
d. Throklear :
e. Trigeminus :
f. Abdusen :
g. Facialis :
h. Auditori :
i. Glosofaringeal :
j. Vagus :
k. Aksesorius :
l. Hipoglosus :
a. Pembesaran tiroid :
b. Riwayat penyakit metabolik :
c. Temuan / keluhan lainya :
a. Kebersihan :
b. Haemoroid :
c. Hernia :
d. Kesan (bau) :
e. Temuan/ keluhan lainya :
1. Psikososial
Hubungan dengan orang lain :
1. Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2. Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3. Berpindah dari kursi roda ke 10 15
tempat tidur/sebaliknya
4. Personal toilet ( cuci muka, 0 5 Frekuensi
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet ( mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi
Konsistensi
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi
Warna
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi
Jenis
13. Rekreasi/pernafasan waktu 5 10 Frekuensi
luang
Keterangan:
130 : Mandiri
60 : Ketergantungan total
Interprestasi hasil pemeriksaan:
SKOR NORTON
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
Tidak 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urin 2
Inkontinensia urin dan alvi 1
Score
Kategori skor:
Interpretasi Hasil :
Intrepetasi/Kesimpulan :
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mengtal dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam);Fostein MF,1975:
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang
Negara Indonesia
Provinsi
Kota
Panti Wredha
Wisma
2 Registrasi 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
Obyek 1
Obyek 2
Obyek 3
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point
untuk masing-masing obyek
Obyek 1
Obyek 2
Obyek 3
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)
Mengetahui nama
Interpretasi Hasil:
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
Total Score
Keterangan :
Interpretasi/kesimpulan :………………………………………………………………
Kebiasaan merokok:
> 3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok
1. Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan:
1 x sehari
2x sehari
3 2x sehari
Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan:
1 porsi habis
1/2 porsi habis
< ½ porsi habis
Lain-lain, sebutkan
Snack
Ada
Tidak
Bila ada
Dihabiskan
Tdk dihabiskan
2. Pemenuhan cairan
Frekuensi minum:
< 3 gelas sehari
> 3 gelas sehari
Alasan jawaban < 3 gelas sehari:
Takut kencing malam hari:
Tidak haus:
Persediaan air minum terbatas:
Kebiasaan minum sedikit:
Lainnya:
Jenis minuman:
Air putih:
Teh:
Kopi
Susu:
Lainnya:
< 4 jam
4-6 jam
> 6 jam
Gangguan tidur:
Sering terbangun
Sulit mengawali
Santai
Diam saja
Keterampilan
Kegiatan keagamaan
Lainnya
Konsistensi:
Encer
Keras
Lembek
Intotinensia alvi
Konstipasi
Diare
Lainnya
Warna urin:
Kuning kerruh
Lainnya
Gangguan BAK:
Inkoteninsia urin
Retensui urin
Lainnya
6. Pola aktivitas
Kegiatan produktif yang dilakukan:
Membantu memasak
Berkebun
Pekerjaan rumah tangga
Keterampilan tangan
Lainnya
Memakai sabun:
Ya
Tidak
Sikat gigi:
1 x sehari
2 x sehari
Tidak pernah, alasannya:
Menggunakan pasta gigi:
Ya
Tidak
1 x sehari
2 x sehari
Tidak ganti, alsannya:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen :
CT SCAN :
USG :
EKG :
Pemeriksaan lain :
PROGRAM TERAPI
3. Ds :
1.
2.
3.
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
3.
CATATAN PERKEMBANGAN