Nama : (L/P)*

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Tanggal :

MUKTI HUSADA Lahir
Jl. Kabupaten no. 68, Tlp 082337919788 LRM. 9
PAMEKASAN 69371
Email: husada.mukti@gmail.com Umur :
RESUME PASIEN PULANG No. RM :

DIISI OLEH DOKTER

Anamnesis
Riwayat perjalanan penyakit
Pemeriksaan fisik
Penemuan klinik (Lab, Rontgen, dll)
Diagnosis
Therapi selama di Rumah Sakit
Anjuran . Rencana / Kontrol selanjutnya
Alasan Pulang
: ..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
: ..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
: ..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
: ..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
: ..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
: ..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
: ..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
: sembuh pulang paksa

Dapat berobat jalan meninggal

Pindah RS lain
EDUKASI /PENYULUHAN KESEHATAN YANG SUDAH DIBERIKAN :

Penyakit dan pengobatannya perawatan dirumah perawatan ibu dan bayi

Perawatan luka persiapan lingkungan dan fasilitas untuk perawatan di rumah

Mengatasi Nyeri Nasehat keluarga berencana

RENCANA KONTROL SELANJUTNYA

Tanggal Hari Jam Nama Dokter Spesialisasi

...................................,.............../......................./....................... Ruang Perawatan : ...............................

Diserahkan Diterima Disetujui Dibutuhkan

Perawat Pasien/ Penanggung Jawab Dokter Yang Merawat Kasir

 LEMBAR DISCHSRGE PLANNING
LRM. 10
NO. REGISTER : ALAMAT :
NAMA : RUANG RAWAT :
JENIS KELAMIN :
TGL MRS TGL KRS
DIAGNOSE MRS DIAGNOSE KRS
DIAGNOSE KEPERAWATAN :

ATURAN DIET :

OBAT-OBATAN YANG MASIH DIMINUM, DOSIS, WARNA DAN EFEK SAMPING :

AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT :

TANGGAL, TEMPAT KONTROL :

YANG DIBAWA PULANG (HASIL LAB, FOTO, ECG)

DIPULANGKAN DARI RSIA MUKTI HUSADA DENGAN KEADAAN

Sembuh Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan Lari

Pindah ke RS lain Meninggal

LAIN – LAIN
PERAWATAN PASIEN DI RUMAH - Komunitas : .......................................................
- Home Care : ......................................................

Pamekasan, ................................................

PASIEN / KELUARGA PERAWAT

(....................................................) (...........................................)

MENGETAHUI
KEPALA RUANG

(................................................)