PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Katibutuh 26 Surabaya 60137 Telp. 5343410

SURAT PEMBERITAHUAN AUDIT

Nomor : 044/UPTD-PKES/I/2017
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Rencana Audit Internal Periode 1 UPTD Puskesmas Tembok
Dukuh

Kepada Yth : Koordinator Poli Laboratorium

Bagian : Poli Laboratorium

Dengan Hormat,

Bersama dengan ini kami selaku Tim Manajemen Mutu memberitahukan bahwa Audit
Internal Periode 1/ 2017 akan dilaksanakan di bagian anda pada:

Hari/ Tanggal : Kamis-Sabtu/ 5-7 Januari 2017

Lokasi : Poli Laboratorium
Tim Auditor
Nama Auditor : 1. dr. Laudita
2. Yulita Siagian
Catatan:
Apabila ada kendala dalam pengaturan waktu sesuai dengan Jadwal Audit Internal yang
ditetapkan, dapat dibicarakan dengan Tim Audit pada saat Opening Meeting Audit Internal.

Demikian, agar pihak yang berkepentingan maklum.

Surabaya, 02 Januari 2017

Dibuat Oleh:

dr. Laudita Febriana

Ketua Tim Audit Internal

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh
3. Koordinator Poli Laboratorium UPTD Puskesmas Tembok Dukuh
4. Arsip