SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Tempat / tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan :
7. Nomor Kartu Pegawai :
8. Nomor KTP :
9. NPWP :
10. No. Telp :
11. Status kepegawaian : PNS
12. Jabatan struktural/Fungsional :
13. Jenis kepegawaian : PNSD
14. Pada Instansi Dep/Lemb : DINAS KESEHATAN KAB.MERANGIN (PUSKESMAS MUARA DELANG)
15. Masa kerja Golongan :
16. Di gaji menurut : PP Nomor 30 Tahun 2015
17. Alamat/ tempat tinggal : Jl.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut berkerja pula sebagai:- ...............................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.-...................................................................
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp.-.............................................................................
c. Kawin sah dengan :

Nama Istri/suami Tanggal,Bln,Tahun

Tanggungan Penghasilan
No Pekerjaan keterangan
(Lampirkan Nip jika Kelahiran Perkawinan sebulan
PNS)

1. - -
NIP.-

d. Mempunyai anak seperti dalam daftar sebelah ini , yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa)** yang menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa)** yang menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 1(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI: BANGKO, - - 2019

KEPALA PUSKESMAS MUARA DELANG Yang Menerangkan

Rampiandi Damanik,SKM
NIP : 19780808 200501 1 007 NIP: