PENAMBALAN GIGI

(PENAMBALAN SEMENTARA)
No. Dokumen : 440/581/PKM
No. Revisi : 01
SOP TanggalTerbit : 27 Desember 2018
Halaman : 1/2

UPTD dr. H. Faisal, MARS

PUSKESMAS DTP NIP. 19760426 200604 1 006
PULOMERAK

Penambalan sementara adalah tindakan yang merupakan bagian dari perawatan

1. Pengertian
konservasi gigi sebelum dilakukan penambalan tetap.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghilangkan rasa sakit sebelum

2. Tujuan
dilakukan penambalan tetap
1. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak Nomor : 440/018/PKM
3. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Departemen Kesehatan RI Tahun 2007

4. Referensi 2. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut di Puskesmas,
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2012
5. Langkah - Langkah 1. Persiapan Alat dan Bahan :
a. Masker dan Sarung Tangan
b. Informed consent
c. Cotton roll dan cotton pellet
d. Diagnostik Set
e. Handpiece High Speed
f. Bur Diamond
g. Seluloid Strid
h. Eugenol
i. Bahan Tambalan Sementara
2. Petugas yang Melaksanakan :
a. Dokter Gigi
3. Langkah – Langkah :
a. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan,
b. Sebelum melakukan tindakan, petugas menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan dan meminta informed consent pada pasien atau keluarga pasien
c. Petugas cuci tangan dengan 6 langkah cuci tangan
 d. Petugas mempersiapkan APD ( alat pelindung diri) yaitu masker dan sarung
tangan,
e. Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll . Daerah kerja dalam mulut harus
tetap kering,
f. Petugas menentukan jalan masuk dan kedalaman kavitas, dengan menembus
permukaan oklusal menggunakan bur diamond pada tempat karies sampai kira-
kira kedalaman 1,5mm,
g. Petugas melakukan preparasi outline, convenience form, resistensi form, dan
retensi form,
h. Sedapat mungkin, petugas menghilangkan seluruh jaringan karies,
i. Petugas membersihkan kavitas kemudian mengeringkan kavitas,
j. Petugas mengaplikasikan cotton pellet yang dibasahi eugenol ke dalam kavitas,
k. Petugas menutup kavitas dengan tambalan sementara,
l. Petugas membuang cotton roll dari rongga mulut,
m. Petugas memberi resep analgetik,
n. Petugas memberi instruksi agar pasien kontrol 1 minggu kemudian
1. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Unit Terkait
2. Ruang Farmasi
8. Rekaman Historis Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan
1 Penambahan Perubahan komponen dari 7 27 Desember 2018
Komponen SOP langkah menjadi 8 langkah,
dengan penambahan
komponen Rekaman Historis
Perubahan.

2 Penambahan Penambahan poin persiapan 27 Desember 2018

Prosedur atau alat dan bahan serta petugas
Langkah - Langkah yang melaksanakan
3 Perubahan Unit Perubahan penyebutan unit 27 Desember 2018
Terkait yaitu dari “Poli Gigi” menjadi
“Ruangan Kesehatan Gigi dan
Mulut”

2/2
 PENAMBALAN GIGI
(PENAMBALAN SEMENTARA)
No. Dokumen : 440/573/PKM
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK
Tanggal Terbit : 27 Desember 2018
Halaman : 1/1
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan?
2 Apakah sebelum melakukan tindakan, petugas menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan dan meminta informed consent pada
pasien atau keluarga pasien?
3 Apakah Petugas cuci tangan dengan 6 langkah cuci tangan?
4 Apakah Petugas mempersiapkan APD (alat pelindung diri) yaitu
masker dan sarung tangan?
Apakah Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll karena daerah
5
kerja dalam mulut harus tetap kering?
Apakah Petugas menentukan jalan masuk dan kedalaman kavitas,
6 dengan menembus permukaan oklusal menggunakan bur diamond
pada tempat karies sampai kira-kira kedalaman 1,5mm ?
Apakah Petugas melakukan preparasi outline, convenience form,
7
resistensi form, dan retensi form?
8 Apakah Petugas menghilangkan seluruh jaringan karies ?
9 Apakah Petugas membersihkan kavitas kemudian mengeringkan
kavitas?
10 Apakah Petugas mengaplikasikan cotton pellet yang dibasahi
eugenol ke dalam kavitas?
11 Apakah Petugas menutup kavitas dengan tambalan sementara?
12 Apakah Petugas membuang cotton roll dari rongga mulut?
13 Apakah Petugas memberi resep analgetik?
14 Apakah Petugas memberi instruksi agar pasien kontrol 1 minggu
kemudian?

CR : ................. %

Pulomerak, 27 Desember 2018

Yang Menilai

(............................................)