LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh :
Sinta Maria Kayang
NIM : SN181161

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AJARAN 2018/2019

1
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

A. K0NSEP PENYAKIT
1. DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C.
Suzanne, 2010). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan
neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2011)
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif
Mansjoer, 2010).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,
baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2010).
2. ETIOLOGI
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering
disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu,
stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral.
Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju
otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada
terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
1) Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat
berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari
trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada
daerah leher.

2
 b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian
kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel.
2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang
meninggalkan gangguan pada katup mitralis.
3) Fibrilasi atrium
4) Infarksio kordis akut
5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosus sistemik
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
3) Embolisasi lemak dan udara/gas N (seperti penyakit “caisson”).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial,
ataupun dari right-sided circulation (emboli paradoksikal).
Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular
seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi
mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal
jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke
emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya
terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.
2) Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah
besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil
(termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya
trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral
utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya
stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah
(sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis
(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia
sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri
serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan
migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga

3
 dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma,
diseksi aorta thorasik, arteritis).

3. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2007):
a. Kehilangan motorik: Disfungsi motorik paling umum
adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
b. Kehilangan komunikasi:Disfungsi bahasa dan komunikasi
adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
c. Gangguan persepsi: Meliputi disfungsi persepsi visual humanus,
heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan
hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori
d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
e. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik
dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang
berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak
yang terkena:
1) Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh
sebelah
2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan
sensasi, gangguan penglihatan
3) Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat
berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
Mengalami hemiparese kanan Hemiparese sebelah kiri tubuh
Perilaku lambat dan hati-hati Penilaian buruk
Kelainan lapan pandang kanan Mempunyai kerentanan terhadap sisi
Disfagia global kontralateral sehingga
Afasia memungkinkan terjatuh ke sisi yang
Mudah frustasi berlawanan tersebut

4
4. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami
komplikasi,komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak
yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat
meninggal.

5. PATOFISIOLOGI
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya
dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat
menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:
a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiens
aliran darah.
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm.
c. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
d. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
a. Keadaan pembuluh darah.
b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran
darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak
menjadi menurun.
c. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi
otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak
untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada
perubahan tekanan perfusi otak.
d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

5
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (Hypoksia karena gangguan paru dan
jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting
terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan
lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh
darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti t
hrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia
serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac
arrest.

6
Pathway

Ketidakefektifanperfusi jaringan cerebral

7
6. Penatalaksanaan Medis
a. Perawatan umum
1) Jalan nafas dibebaskan dari lendir dan lidah
2) Koreksi kelainan gas darah
3) Tensi dipertahankan pada tingkat optimal
4) Masukan kalori dan keseimbangan cairan elektrolit dipertahankan
5) Posisi berbaring diubah tiap 2 jam
b. Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi:
1) Diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat
maksimum 3- 5 hari setelah infrak serebral.
2) dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberat trombosis
atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
3) Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan
peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi.

8
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Meliputi identitas klien nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia
tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, perkerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register,
diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Biasa didapatkan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3. Riwayat Penyakit sekarang
Serangan stroke, sering kali serangannya sangat mendadak pada saat
klien sedang melakukan aktifitas, biasanya terjadi nyeri kepala,
pusing, mual, bahkan kejang sampai tidak sadar, gejala kelumpuhan
separuh badan, atau gangguan pungsi otak lainnya.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontraksi oral yang lama, pengunaan obat
anti koanggulan, aspirin dan kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi dan
diabetes melitus.
6. Aktivitas : gejalanya adalah merasa kesulitan melakukan aktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia).
Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot).
Tandanya adalah ganguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik
(hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum. Ganguan penglihatan
dan gangguan tingkat kesadaran.
7. Sirkulasi : gejalanya adalah riwayat jantung (MI, reumatik/penyakit
jantung vaskuler, GJK, endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat
hipertensi postural. Tandanya adalah hipertensi arterial sehubungan
dengan adanya emboli/malformasi vaskuler. Nadi : frekuensi dapat
bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung,
obat – obatan, efek stroke pada pusat vasomotor). Disritmia,

9
 perubahan EKG, desiran pada karotis, femoralis dan arteri iliaka
oarta yang abnormal.
8. Integritas Ego: gejalanya adalah peasaan tidak berdaya , putus asa.
Tandanya adalah emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah,
sedih, dan gembira. Kesulitan untuk mengekspresikan diri.
9. Eliminasi : gejalanya adalah perubahan pola berkemih, seperti
inkontinensia urine, anuria. Distensi abdomen (distensi kandung
kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik).
10. Makanan/Cairan : gejalanya adalah nafsu makan hilang, mual
muntah selama fase akut (peningkatan TIK) kehilangan sensasi (rasa
kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorakan, disfagia. Adanya riwayat
diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tandanya adalah kesulitan
menelan ( gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas
(faktor risiko)
11. Neurosensori : gejalanya adalah pusing/sinkope (sebelum serangan
/selama TIA), sakit kepala; akan sangat berat dengan adanya
perdarahan intraserebral atau suarakhnoid, kelemahan /kesemutan
/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan
dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain); sisi yang terkena
terlihat seperti ”mati/lumpuh”. Penglihatan menurun, seperti buta
total, kehilangan daya lihat sebagian, (kebutaan monokuler),
penglihatan ganda(diplopia), dan gangguan yang lain. Sentuhan:
hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang
berlawanan) pada ekstremitas dan kadang – kadang pada ipsilateral
(yang satu sisi) pada wajah. Ganguan rasa pengecapan dan
penciuman. Tandanya adalah status mental/ tingkat kesadaran:
biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik : ketidaksadaran
biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang
bersifat alami. Ekstremitas : kelemahan/paralisis (kontralateral pada
semua jenis stroke), genggaman tidak sama, refleks tendon melemah
secara kontralateral. Afasia: gangguan atau kehilangan fungsi bahasa
mungkin afasia motorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata),
reseptif (afasia sensorik), yaitu kesulitan untuk memahami kata –
kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua
hal dua hal diatas. Kehilangan kemampuan menggunakan motorik

10
 saat pasien ingin menggerakkan motorik saat pasien ingin
menggerakkannya ( apraksia). Kekakuan nukal (biasanya karena
pendarahan), kejang (biasnya karena adanya pencetus pendarahan.
12. Nyeri/Ketidaknyamanan : gejalanya adalah sakit kepala dengan
intensitas berbeda – beda ( karena arteri karotis terkena). Tandanya
adalah tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada
otot/fasia.
13. Pernapasan ; gejalanya adalah merokok (faktor risiko). Tandanya
ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas. Timbulnya
pernafasan sulit dan/atau tak teratur. Suara nafas terdengar/ronki
(aspirasi sekresi).
14. Keamanan : tandanya adalah motorik/ sensorik : maslah dengan
penglihatan. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
15. Interaksi Sosial : Tandanya adalah maslah berbicara,
ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
16. p)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

11
 C. RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
o Keperawatan
1 Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan Monitoring neurologis
. an Perfusi keperawatan diharapkan  Monitor
jaringan suplai aliran darah keotak ukuran
serebral b.d lancar dengan kriteria hasil:  kesimetrisan,
aliran darah ke  Nyeri kepala / vertigo reaksi dan
otak berkurang sampai de-ngan bentuk pupil
terhambat. hilang  Monitor
 Berfungsinya saraf dengan tingkat
baik kesadaran
 Tanda-tanda vital stabil klien
 Monitr tanda-
tanda vital
 Monitor
keluhan nyeri
kepala, mual,
muntah
 Monitor
respon klien
terhadap
pengobatan
 Hindari
aktivitas jika
TIK
meningkat
 Observasi
kondisi fisik
klien
Terapi oksigen
 Bersihkan
jalan nafas
dari sekret
 Pertahankan

12
 jalan nafas
tetap efektif
 Berikan
oksigen
sesuai intruksi
 Monitor
aliran
oksigen,
kanul oksigen
dan sistem
humidifier
 Beri
penjelasan
kepada klien
tentang
pentingnya
pemberian
oksigen
 Observasi
tanda-tanda
hipo-ventilasi
 Monitor
respon klien
terhadap
pemberian
oksigen
 Anjurkan
klien untuk
tetap
memakai
oksigen
selama
aktifitas dan
tidur

13
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
komunikasi keperawatan, diharapkan
verbal b.d klien mampu untuk
penurunan berkomunikasi lagi dengan
sirkulasi ke kriteria hasil:
otak  dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan
perawat
 dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan
melalui gambar
 dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
3 Defisit Setelah dilakukan tindakan
perawatan diri; keperawatan, diharapkan
mandi,berpaka kebutuhan mandiri klien
ian, makan, terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
 Klien dapat makan
dengan bantuan orang
lain / mandiri
 Klien dapat mandi de-
ngan bantuan orang lain
 Libatkan keluarga
untuk membantu
memahami /
memahamkan
informasi dari / ke
klien
 Dengarkan setiap
ucapan klien dengan
penuh perhatian
 Gunakan kata-kata
sederhana dan pendek
dalam komunikasi
dengan klien
 Dorong klien untuk
mengulang kata-kata
 Berikan arahan /
perintah yang
sederhana setiap
interaksi dengan klien
 Programkan speech-
language teraphy
 Lakukan speech-
language teraphy
setiap interaksi
dengan klien
 Kaji kamampuan klien
untuk perawatan diri
 Pantau kebutuhan
klien untuk alat-alat
bantu dalam makan,
mandi, berpakaian dan
toileting
 Berikan bantuan pada
klien hingga klien
sepenuhnya bisa
14
  Klien dapat memakai mandiri
pakaian dengan bantuan  Berikan dukungan
orang lain / mandiri pada klien untuk
 Klien dapat toileting menunjukkan aktivitas
dengan bantuan alat normal sesuai
kemampuannya
 Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
kebutuhan
4 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan klien untuk
mobilitas fisik keperawatan selama, latihan rentang gerak
b.d kerusakan diharapkan klien dapat aktif pada sisi
neurovas-kuler melakukan pergerakan fisik ekstrimitas yang
dengan kriteria hasil : sehat
 Tidak terjadi kontraktur  Ajarkan rentang
otot dan footdrop gerak pasif pada sisi
 Pasien berpartisipasi ekstrimitas yang
dalam program latihan parese / plegi dalam
 Pasien mencapai toleransi nyeri
keseimbangan saat duduk  Topang ekstrimitas
 Pasien mampu dengan bantal untuk
menggunakan sisi tubuh mencegah atau
yang tidak sakit untuk mangurangi bengkak
kompensasi hilangnya  Ajarkan ambulasi
fungsi pada sisi yang sesuai dengan
parese/plegi tahapan dan
kemampuan klien
 Motivasi klien untuk
melakukan latihan
sendi seperti yang
disarankan
 Libatkan keluarga
untuk membantu
klien latihan sendi

15
5 Resiko Setelah dilakukan tindakan
kerusakan perawatan selama, diharapkan
integritas kulit pasien mampu mengetahui
b.d dan mengontrol resiko
immobilisasi dengan kriteria hasil :
fisik  Klien mampu menge-
nali tanda dan gejala
adanya resiko luka tekan
 Klien mampu berpartisi-
pasi dalam pencegahan
resiko luka tekan (masase
sederhana, alih ba-ring,
manajemen nutrisi,
manajemen tekanan).
- Batasi posisi semi
 Beri penjelasan pada
klien tentang: resiko
adanya luka tekan,
tanda dan gejala luka
tekan, tindakan
pencegahan agar tidak
terjadi luka tekan)
 Berikan masase
sederhana
 Ciptakan lingkungan
yang nyaman
 Gunakan lotion,
minyak atau bedak
untuk pelicin
 Lakukan masase
secara teratur
 Anjurkan klien untuk
rileks selama masase
 Jangan masase pada
area kemerahan utk
menghindari
kerusakan kapiler
 Evaluasi respon klien
terhadap masase
 Lakukan alih baring
 Ubah posisi klien
setiap 30 menit- 2 jam
 Pertahankan tempat
tidur sedatar mungkin
untuk mengurangi
kekuatan geseran
fowler hanya 30 menit
 Observasi area yang
tertekan (telinga, mata
16
 kaki, sakrum, skrotum,
siku, ischium, skapula)
 Berikan manajemen
nutrisi
 Kolaborasi dengan
ahli gizi
 Monitor intake nutrisi
 Tingkatkan masukan
protein dan
karbohidrat untuk
memelihara ke-
seimbangan nitrogen
positif
 Berikan manajemen
tekanan
 Monitor kulit adanya
kemerahan dan pecah-
pecah
 Beri pelembab pada
kulit yang kering dan
pecah-pecah
 Jaga sprei dalam
keadaan bersih dan
kering
 Monitor aktivitas dan
mobilitas klien
 Beri bedak atau
kamper spritus pada
area yang tertekan
6 Resiko Setelah dilakukan tindakan  Aspiration Control
Aspirasi perawatan, diharapkan tidak Management :
berhubungan terjadi aspirasi pada pasien  Monitor tingkat
dengan dengan kriteria hasil : kesadaran, reflek batuk
penurunan  Dapat bernafas dengan dankemampuan
tingkat mudah,frekuensi menelan

17
 kesadaran pernafasan normal  Pelihara jalan nafas
 Mampu  Lakukan saction bila
menelan,mengunyah tanpa diperlukan
terjadi aspirasi  Haluskan makanan
yang akan diberikan
 Haluskan obat sebelum
pemberian
7 Resiko Injuri Setelah dilakukan tindakan Risk Control Injury
berhubungan perawatan, diharapkan tidak  menyediakan
dengan terjadi trauma pada pasien lingkungan yang aman
penurunan dengan kriteria hasil: bagi pasien
tingkat  bebas dari cedera  memberikan informasi
kesadaran  mampu mengenai cara
menjelaskan factor mencegah cedera
resiko dari  memberikan
lingkungan dan penerangan yang
cara untuk cukup
mencegah cedera  menganjurkan
 menggunakan keluarga untuk selalu
fasilitas kesehatan menemani pasien
yang ada
8 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan Respiratori Status
tidak efektif perawatan, diharapkan pola Management
berhubungan nafas pasien efektif dengan  Pertahankan jalan
dengan kriteria hasil : nafas yang paten
penurunan  Menujukkan jalan  Observasi tanda-tanda
kesadaran nafas paten ( tidak hipoventilasi
merasa tercekik,  Berikan terapi O2
irama nafas normal,  Dengarkan adanya
frekuensi nafas kelainan suara
normal,tidak ada tambahan
suara nafas tambahan  Monitor vital sign
 Tanda-tanda vital
dalam batas normal

18
D. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan
diarahkan untuk respons klien terhadap intervensi keperawatan serta
sebatas mana tujuan / kriteria hasil sudah tercapai. Tujuan perawat
melakukan evaluasi adalah menentukan kemampuan klien dalam
mencapai tujuan yang telah di tentukan dan menilai efektivitas rencana
keperawatan
a. Perfusi jaringan cerebral adekuat
b. Pola nafas efektif
c. Peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal
d. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
e. Klien dapat tetap berkomunikasi
f. Klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang
diberikan.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2010. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2011. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta:
Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 2010. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Price, A. Sylvia.2010 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit
edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Smeltzer, dkk. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC

20