Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR Kode Dok.

WK3/MR/FO-003

No. revisi 03
LAPORAN M&R Halaman 1 dari 1

Tanggal Terbit 30 April 2015

Nomor Urut Pekerjaan:


Klasifikasi Area

Ruang/Lokasi:
 Gedung
 Utilitas/Jaringan
Nama Fasilitas:
 Taman / Areal Terbuka
 Peralatan
No. Kode Inventaris
 Perabot
 ...............

A. B. C.
Jenis Kerusakan D. Darurat
Ringan Sedang Berat

PELAKSANAAN:
1. Waktu Pelaksanaan: ………….. s.d. ……………(….hari kerja)
2. Total Biaya Rp. …………… ( …………………………………….)
3. Realisasi Anggaran Pelaksanaan MR (terlampir)

Anda mungkin juga menyukai