Format Pengkajian Head – To – toe

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

DIRUANG : …………………

Tanggal masuk : …………… Ruangan / kelas : ………………………

DMK : …………
No. Kamar : ………………………
No. Rekam Medik : ………….
Diagnosa masuk : ………………………
I. IDENTITAS

1. Nama : ………………………………

2. Umur : ………………………………

3. Jenis kelamin : ………………………………

4. Agama : ………………………………

5. Suku/bangsa : ………………………………

6. Pendidikan : ………………………………

7. Pekerjaaan :………………………………

8. Alamat : ………………………………

9. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri

21
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama
:...............................................................................................................................
..........................................................

................................................................................................................................
..................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

................................................................................................................................
...............................

3. Riwayat Penyakit kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :

…………………………………………………………………….

……………………………………........................................................................
........................................................................................

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

4. Riwayat Alergi :
................................................................................................................................
........................................................

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

22
III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Kebiasaan klien

a. Nutrisi : tak anoreksia nausea vomitus sonde
infus diit :.........................
b. Eliminasi : tak konstipasi diare ostomi Retensi urin
kateter anuria oliguria perdarahan
inkontinensia alvi
c. Istirahat : tak insomnia hipersomnia lain-lain………..
d. Aktifitas : mandiri tergantung sebagian tergantung penuh
Lain – lain …………….

2. Data Psikologis, sosiologis dan spiritual

a. Psikologis : tak gelisah takut sedih rendah diri
Marah Acuh mudah tersinggung lain – lain ...
b. Sosiologis : tak menarik diri komunikasi lain – lain ……
c. Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah
Lain – lain…………………………………………..

IV. Pemeriksaan Fisik

Batas normal Hasil pemeriksaan

Tanda – tanda vital Tanda –tanda vital
Suhu 36-37 C, a. Suhu : ………  C
nadi 60-100 x/menit, b. Nadi : ……… x/menit
tensi rata-rata 130/80 c. Tekanan darah : ……… mmhg
mmhg, RR 16-24 Respirasi rate : ……… x/menit
x/menit

23
 Pemeriksaan Head – to – toe (kepala ke kak

Kesadaran compos a. Kesadaran : CM Apatis Somnolet

mentis, GCS 15, Sopor Koma
visus mata 6/6,tidak b. Kepala : tak Mesosefal Asimetris
buta warna, hematoma lainnya : …….
hidung, skret jernih, c. Rambut : tak kotor berminyak
telinga bersih, tidak kering rontok lainnya
ada gangguan d. Muka : tak asimetris bells palsy
Pendengaran tic facial kelainan congenital
Bibir normal, gigi lainnya …………
lengkap bersih, e. Mata : tak gangguan penglihatan
selaput lendir mulut sclera anemis
lembab, lidah normal tdk ada reaksi cahaya
bersih, tidak ada Anisokor midriasis/miosis
kesulitan menelan, Konjungtifitis lainnya …..
kelenjar thyroid tidak f. Telinga : tak berdenggung nyeri
teraba tuli keluar cairan lainya
Bentuk dada simetris, g. Hidung : tak asimetris epistaksis
Pola nafas reguler, lainnya
suara tambahan tidak h. Mulut : tak asimetris simetris
ada bibir pucat
Nadi frekuensi 80 – kelainan congenital lainnya
100 x/mt reguler, i. Gigi : tak karies goyang
auskultasi bunyi tambal gigi palsu lainnya
jantung normal, tidak j. Lidah : tak kotor mukosa kering
ada suara tambahan gerakan asimetris
k. Tenggorokan: tak faring merah
sakit menelan tonsil membesar

24
 lainnya
Abdomen datar, nyeri l. Leher : tak pembesaran tiroid
umum dan nyeri pembesaran vena jugularis
khusus tidak ada, kaku kuduk keterbatasan gerak
ascites tidak ada. lainnya
m. Dada : tak asimetris retraksi
Warna kulit ronchi rales whezzing
kemerahan / suara S1/S2 murmur
pigmentasi, akral nyeri dada aritmia
hangat, turgor elastik, n. Abdomen: tak ascites nyeri
krepitasi dan oedem benjolan/ masa di : ………
tidak ada o. Integumen: tak turgor dingin bula
dekubitus fistula pucat
Pergerakan bebas, baal RL positif
kemampuan kekuatan lainnya
otot niali 5 p. Extremitas: tak kejang tremor
kelainan congenital
inkoordina pleg di :……
parese di :…….. lainnya

25
V. Pemeriksaan Penunjang

1. …………………………………………………………………………………
…………………………………..............................................
2. …………………………………………………………………………………
…………………………………...............................................
3. …………………………………………………………………………………
…………………………………...............................................

VII. Diagnosa keperawatan

1. ………………………………………………………………………………
2. …………………………………...............................................
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………...............................................

Surabaya, …………………
Perawat

(……………………………)

26