Parameter Klinis

Parameter Nilai Normal Implikasi Klinik

Na 135 – 145 mmol/L Tanda  Na: mual, lelah keram,
gejala CV dan ginjal: kejang
> 155 mmol/L
gagal jantung:
> 160 mmol/L
K 3,5 – 5,3 mmol/L K : gagal ginjal, DM, asidosis
Cl 100-106 mmol/L Untuk nilai gangguan asam-basa
Kolesterol total 125-200 mg/dl
TG Pria: 40-160 mg/dl TG : CKD, DM, hipertensi, terapi
Wanita: 35-135 dengan spironolakton
LDL <130 mg/dl atau <100 LDL : DM, sindrom nefrotik,
batas: 130-159 mg/dl penyakit pembuluh darah koroner
HDL 30 – 70 mg/dl HDL : DM, sindrom nefrotik, terapi
> 40 – 50 mg/dl hidroklortiazid
HbA1C < 5,7%
DM:  6,5%
GDP < 100 mg/dl
DM:  126 mg/dl
GD2PP <140 mg/dl
DM:  200 mg/dl
Kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dl Kreatinin : gangguan ginjal
Pria: 0,7-1,2
Wanita: 0,5 - 1
Urea 17 – 43 mg/dl Urea : azotemia
HR 60 – 100x/menit HR  atau : aritmia
RR 12-20x RR : sesak
BP Normal: < 120/80
Pre: 120-139/80-89
Stage 1: 140-159/90-99
Stage 2: 160/100
pH darah 7,35 - 7,45
 Bikarbonat 21-28 mEq/L
Hb Pria: 13-18 mg/dl Mild: 10-12
Wanita: 12-16 mg/dl Moderate: <10-8
Severe: 7,9-6,5

- Angina stabil: ada pemicu lead to iskemik / PJK

- Angina tidak stabil: saat istirahat lead to aritmia

PJK
- Beta bloker
- +Nitrat: c/ ISDN (isosorbide dinitrat) untuk angina
- +CCB kalau ga berhasil
Cara hitung kreatinin klirens
1. Metode Jeliffe
- Umur pasien: 20-80
98−0,8 (umur−20)
- Pria: Clcr = Scr

- Wanita: hasil pria dikali 0,9

2. Metode Cockroff-Gault
- Umur dan BB
(140−umur) BB
- Pria:
72 x Scr (mg/dl)

- Wanita: hasil pria dikali 0,85

Obat-obat nefrotoksik
No. Golongan Obat Nama Obat
1. Analgesik Naproksen
Salisilat
Fenoprofen
 Ibuprofen
2. Antibiotik Tetrasiklin
Aminoglikosida
Vankomisin
Eritromisin
Rifampisin
Sulfonamide
Kolistin
Oksasilin
3. Antidislipidemia Statin
4. Asam urat Allopurinol
5. Anti-ulser H2 bloker
PPI
6. Diuretik Furosemid
Tiazid
Manitol

1. Bisoprolol: untuk anti-aritmia, angina pectoris stabil, pencegahan sekunder

MI, sebabkan hipotensif, hyperkalemia
- Dosis >= 20 mg bisa memblok beta 2 adrenergik -> bronkospasm &
vasodilatasi
- Interaksi:
- Furosemide: eksresinya sehingga kadarnya dalam serum (dengan
semua diuretik hasilnya meningkat dalam serum)
- Candesartan: sebabkan hyperkalemia parah (semua obat ACEI dan ARB)
- Clopidogrel: metabolismenya suggest ganti aspirin?
SHIFT A

1. Seorang pasien perempuan usia 45 tahun menebus resep ulang berisi:

- Spironolakton 25 mg 1 dd1 : diuretic (hemat kalium)
- Diltiazem 1 dd 1: untuk alergi beta bloker (CCB non dihidropyridin) ->
turunkan HR
- Clopidogrel 1 dd 1 : anti-platelet -> menghambat agregasi platelet
- Gemfibrozil 1 dd 1: Hiper TG (fibrat)
Hasil pemeriksaan menunjukan nilai:
- SaO2 90% : rendah (95-100%)
- HR 80x : normal (60-100x)
- RR 30x : tinggi (12-20x)
- K 4 mmol/L : normal (3,5-4,5 mmol/L)
- Na 135 mmol/L : normal (135-145 mmol/L)
- TD 120/90 : diastol tinggi (120/80)
- LDL 95 : normal (<130)
- TG 170: tinggi (perempuan: 35-135)
- HDL 65: normal (30-70)
Diketahui pasien baru didiagnosa gangguan jantung. Apakah informasi terkait
obat yang disampaikan kepada pasien?
- Efek samping:
a. Diltiazem: fungsinya untuk menurunkan HR -> bradikardia, hipotensi,
pusing
b. Spironolakton: diuresis tp ga terlalu kuat
- Interaksi: -
- Aturan makan:
a. Gemfibrozil: harus diminum 30’ sebelum makan pertama (pagi) karena 1
dd 1 klo bid dan 30’ sebelum makan malam
b. Diltiazem: minum pagi setelah t1/2 Gemfibrozil (1,5 jam) berarti
diminum 1 jam setelah makan
c. Spironolakton: minum siang karena ES nya
d. Clopidogrel: bisa kapan aja -> malam

KONSELING ke pasien
- Yang ambil pasien sendiri atau bukan
- 3 prime question
- riwayat alergi, obat yang sedang dikonsumsi, penyakit lain yang diderita
- jadwal makan
2. Seorang pasien laki-laki 45 tahun mengeluhkan badan lemas, pusing, dan
kehilangan keseimbangan. Saat diperiksakan ke dokter dan cek lab diketahui:
- Kreatinin 2: tinggi (0,6-1,3)
- Ureum 80: azotemia (17-43)
- Hb 9,8: moderate anemia
Dokter berdiskusi dengan farmasis terkait terapi untuk pasien tersebut karena
kondisi merupakan kondisi awal pasien mengalami gangguan ginjal. Apakah saran
yang anda berikan kepada dr terkait kondisi pasien?
a. Hb: 9-10 inisiasi ESA
b. Kalau di RS langsung pake EPO iv karena EPO sc ga ada di Indonesia -> 1
minggu 3x 50-100 u/kg
c. Klo di klinik pake Fe dan asam folat biomedis tp asam folatnya jangan 400
mikro g itu mah untuk persiapan hamil
d. Tanya kondisi awal pasien, penyebab sakit ginjal ke dr
e. Dr yang ajak diskusi, dokter yang jelaskan kondisi pasien

3. Seorang pasien laki-laki usia 55 tahun mengeluhkan sering merasa sesak, lemas,
bengkak pada kaki dan cepat lelah. Pasien didiagnosa mengalami MI dan dari data
yang dimiliki pasien:
- TD 140/90: pra hipertensi pada pasien MI karena target TD pada pasien
jantung adalah 140/90
- HR 50: bradikardia (60-100x)
- LDL 90: normal (<130)
- HDL 60: normal (30-70)
- Kolesterol 160: normal (125-200)
- TG 100: normal (pria: 40-160)
- INR 1,2: rendah (normal pd org normal  1,1 normal pada org penyakit
jantung 2-3)
INR darah kental
INR  darah encer
- PtINR 17s: tinggi (10-12 s)
ptINR  cepat berkoagulasi
ptINR  lambat berkoagulasi
Apakah saran terapi yg harus disampaikan ke dr?
a. Pasien memiliki darah yang kental namun lambat untuk berkoagulasi
sehingga diperlukan obat anti-koagulasi yang dapat mengencerkan darah
namun tidak menyebabkan pendarahan hebat karena waktu untuk koagulasi
lambat.
 b. Penggunaan antikoagulan diperlukan data INR dan ptINR untuk pertimbangan
pemilihan obat
c. Antikoagulan memiliki mekanisme sebagai pencegah terbentuknya
koagulasi, sedangkan anti-platelet sebagai penghambat agregasi platelet
d. Dipilih antikoagulan baru yg efeknya tidak terlalu kuat: rifaroksaban,
fondaparinux, dapigatran
e. Pra hipertensi: ACEI/ARB
f. ACEI: Captopril diminum saat perut kosong -> 1 jam sebelum makan atau 2
jam setelah makan -> dosis 6,25 mg untuk remodelling
g. Bengkak pada kaki: diuretik -> furosemid
h. Sesak, lemas, cepat lelah -> HR turun -> bradikardia -> remodeling jantung
jadi bentuk jantungnya berubah karena penebalan otot jantung
i. Patofis MI: arterosklerosis -> hambat pembuluh darah di jtg -> hipoksia ->
nekrosis jaringan yg tidak terkena O2 -> MI

SHIFT C
4. Seorang pasien laki-laki usia 65 tahun mengeluhkan sering merasa sesak, lemas,
cepat lelah dan beberapa kali pingsan. Diketahui bahwa pasien sudah 3 tahun
mengalami aritmia dari data yang dimiliki pasien:
- TD 120/90: tinggi diastole (120/80)
- HR 50: bradikardia (60-100x)
- LDL 110: normal (< 130)
- HDL 50: normal (30-70)
- Kolesterol 160: normal (125-200)
- TG 100: normal (pria: 40-160)
Pasien mengonsumsi obat:
- Candensartan 8 mg 1 dd 1: ARB
- Clopidogrel 1 dd 1: anti-platelet
- Bisoprolol 5 mg 1 dd 1: beta bloker
- Furosemid 1 dd ½: diuretik
Apa yang harus didiskusikan dengan dr terkait keluhan pasien?
- Patofis: remodeling jtg -> otot jantung mengeras -> resiko
tromboembolisme -> resiko tinggi stroke
- Bisoprolol harus dihentikan dengan dosis bertahap, dikarenakan pasien
mengalami aritmia bradikardia yang dilihat dari HR nya yang rendah.
Mekanisme kerja bisoprolol adalah beta bloker yang dapat menurunkan
HR sehingga apabila telah terjadi bradikardi dan HR diturunkan kembali
maka akan timbul gejala tersebut
- TD high normal w/ aritmia-> ACEI/ARB + beta bloker + DHP CCB + diuretic
 - Candensentran dan Furosemid
- +Clopidogrel dalam aritmia bisa digunakan untuk anti-aritmia, cegah
tromboembolism dan cegah stroke. Lebih baik dikombinasikan dengan
aspirin dikarenakan lebih efektif) tp jika alergi terhadap aspirin, maka
clopidogrel saja

5. Seorang pasien laki2 usia 50 th tebus resep:

- Atorvastatin 40 mg 1 dd 1 (gol. Statin) -> dosis untuk permeabilitas kapiler,
elastisitas dan penstabil plak (kalau untuk kolesterol dosis 10-20 / 80 mg)
- Clopidogrel 1 dd 1 (anti-platelet) -> menghambat agregasi platelet
- Bisoprolol 2,5 mg 1 dd 1 (beta bloker) -> turunkan HR atau penstabil HR
- Amlodipine 10 mg 1 dd 1 (DHP CCB) -> untuk penstabil dan vasodilatasi,
turunkan HR, blok katekolamin
Pasien baru mendapatkan dan mengonsumsi obat2 tsb krn didiagnosa gang jtg
karena artero dg:
- TD 130/90: pre HT/stage 1 (120-139 / 90-99)
- HR 85x: normal (60-100x)
- Koles total 160 : normal (125-200)
- LDL 100: normal (<130)
- HDL 50: normal (30-70)
Kajian dan konseling kepada pasien
- Efek samping: bisoprolol dan amlodipine turunkan HR, jangan diminum-
malam
- Interaksi mayor bisoprolol dan amlodipine, amlodipine serius interaksi
dengan simvastatin
- Aturan pakai:
a. Clopidogrel: siang
b. Atorvastatin: malam sebelum tidur -> metabolism lemak melalui HMG-
Co A terjadi malan hari saat tubuh istirahat (jam 11-12)
c. Amlodipin: kenaikan tensi terjadi pagi hari dan malam hari jam 6 -> pagi
(t ½: 30-50 jam)
d. Bisoprolol: maghrib jam 6 atau setelahnya (t ½: 6-12 jam)

6. Pasien laki2 45 th, badan pegal, nyeri otot, sakit pinggang. Cek lab:
- Kreatinin 1,8: tinggi (0,6-1,3)
- Urea 60: azotemia (17-43)
Dr diskusi dg farmasi terkait terapi hemodialisa. Pasien riwayat jtg dg obat2:
- Clopidogrel 1 dd 1
- Simvastatin 20 mg 1 dd 1
- Amlodipin 5 mg 1 dd 1
 - Bisoprolol 2,5 mg 1 dd 1
Apa hal2 yg harus didiskusikan pada dr terkait kondisi pasien?
- Gejala badan pegal, nyeri otot, sakit pinggang -> rabdomiolisis
- Rabdomiolisis: otot rangka rusak -> serat mati -> protein otot myoglobin
masuk ke dalam urin -> urin seperti teh
- Myoglobin dapat memicu gagal ginjal
- Etiologi: Statin, eritromisin (gol. Makrolida), siklosporin, ezetimibe ->
alternative kalau mau ttp pake statin -> ator-fluvas-pravas-rosuvas yg tidak
terlalu dimetabolisme di CYP p450-3A4
- ES statin: myalgia sampai rabdomiolisis -> myotoxic

- Interaksi: serius -> amlodipine meningkatkan kadar simvastatin -> myopathy

– rhabdomiolisis -> alternative, jangan konsumsi > dari 20 mg
- Hemodialysis tidak perlu karena ES reversible -> monitoring kreatinin dan
urea 1-2 minggu

SHIFT D
7. Seorang pasien perempuan 45 tahun menebus resep ulang berisi:
- spironolakton 100 mg 1 dd 1: diuretik hemat kalium
- diltiazem 1 dd 1: DHP CCB -> KI beta bloker
- clopidogrel 1 dd1: anti-platelet
- gemfibrozil 1 dd 1: fibrat, untuk hiper TG
 - Pasien merasa cepat lelah, jantung berdebar, sering sesak.
- Nilai saturasi oksigen 90%: rendah (95 – 100%)
- HR 90x: normal (60-100x)
- RR 30x: tinggi (12-20x)

- K 6 mmol/L: tinggi (3,5-5,3)
- Na 140 mmol/L: normal (135-145)
- TG 150: tinggi (35-135)

- HDL 65: normal (30-70)

- LDL 100: normal (<130)
- TD 120/90: tinggi diastol
Riwayat gangguan jantung, dr minta pertimbangan apoteker, hal disarankan?
- Dosis spironolakton sangat tinggi -> 100 mg
- Spirono > 50 mg sebabkan hiperTG
- ES: hyperkalemia, hyponatremia -> mekanisme spirono -> hemat kalium
(retensi K) -> tingkatkan ekskresi Na
- Karena resep sudah berulang berarti pasien sudah lama mengonsumsi obat
tsb -> turunkan dosis dan naikan perlahan

8. Pasien umur 45 tahun menebus obat:

- Tramadol: analgesik gol non-opioid bekerja sentral
- amoksisilin klavulanat: antibiotik
di apotek. Obat diberikan karena 2 hari lagi akan dilakukan pencabutan gigi.
Pasien sedang mengkonsumsi
- nitrogliserin: gol nitrat untuk anti-angina (ada oral dan sublingual)
- clopidogrel: anti-platelet
- candesartan: ARB
- furosemide: loop diuretik
Adakah yang harus didiskusikan? Lakukan diskusi tersebut!
- Biasanya pasien yang akan dicabut gigi akan diberikan anestesi lokal seperti
lidokain + adrenalin (epinefrin) untuk memperpanjang efek anestesi namun
juga bersifat vasokonstriktor -> KI dengan penyakit jantung (MI, angina tidak
stabil, dsb)
 - Pemberian antibiotik memiliki 3 prinsip:
a. Empiris: diberikan pd kasus infeksi tapi belum tau penyebab bakterinya
apa. Tp sign and symptoms nya mengarah ke bakteri itu
b. Definitif: untuk yang sudah diketahui bakteri penyebab dan pola
resistensinya
c. Profilaksis bedah: pemberian Ab sebelum, saat dan 24 jam sesudah
bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi -> diharapkan saat
operasi sudah mencapai kadar optimal. Ab harus toksisitas rendah, tidak
ganggu anesteri, spectrum sempit
d. Amoxiclav: untuk profilaksis bedah -> cegah terjadinya resistensi
e. Tramadol: untuk analgesic
f. Clopidogrel: hentikan

9. Seorang pasien berusia 55 tahun menebus resep berisi:

- ISDN 1 tab prn. : gol. Nitrat (sublingual, oral)
- Telmisartan 80 mg 1dd1: ARB -> remodeling, vasodilator
- Furosemid 1dd 1: loop diuretic
- Atorvastatin 40 mg 1dd1: statin -> dosis 40 mg untuk apa
Pasien baru didiagnosa terjadi pembengkakan jantung sehingga terkadang irama
jantung tidak teratur (remodeling, aritmia). Hasil pemeriksaan :
- TD 130/90: tinggi (pre-HT/stage 1)
- HDL 35: normal (30-70)
- LDL 175: tinggi (<130)
- Kolesterol total 250: tinggi (125-200)
Kajilah kasus tersebut dan beri info pengobatannya pada pasien!
- Interaksi: mayor antara furosemide dan telmisartan -> telmisartan
meningkat dan furosemide menurunkan serum kalium
- Efek samping
- Aturan pakai:
a. Furosemid: pagi (t ½ : 30’-2 jam) -> monitoring ketat kolesterol, karena
sebabkan peningkatan LDL dan VLDL -> kolesterol. Jika nanti kolesterol
makin tinggi, diganti dengan hidroklortiazid
b. Atorvastatin: malam sebelum tidur -> karena efek hambat HMG co-A
terjadi di jam 11 dan 12 malam
c. ISDN: diminum ketika terasa nyeri dada (bila perlu)
d. Telmisartan: siang (lebih baik di jam yang sama di setiap harinya)