Fhajadfs

adafh Pembedahan 12

Indikasi dilakukfdsfasfannya tindakan bedah diantarnya pasien dengan perdarahan yang terus
menerus berlangsung dan berulang, tidak sembuh dengan tindakan non operatif. Transfusi lebih dari
6 unit labu transfusi PRC, perlu transfusi, ketidakseimbangan hemodinamik yang persisten merupakan
indikasi colectomy pada perdarahan akut.3,15

Pembedahan emergensi dilakukan pada pasien dengan LGIB sebanyak 10% kasus, dilakukan
pada saat setelah ditemukannya lokasi sumber perdarahan. Tingkat kejadian perdarahan yang
berulang adalah 7% (0-21%) dan tingkat mortalitas sebesar 10% (0-15%). Pada sebagian besar studi
segmental colectomy tidak mempunyai tingkat mortalitas, morbiditas dan perdarahan berulang yang
tinggi. Segmental colectomy diindikasikan pada pasien dengan perdarahan colon persisten dan
rekuren. Pasien dengan LGIB rekuren juga sebaiknya dilakukan colectomy karena risiko
meningkatnya beratnya perdarahan dengan berjalannya waktu. 3,11,14,15

Jika pasien mengalami ketidakseimbangan hemodinamik pembedahan emergensi ini

dilakukan tanpa uji diagnostic dan lokasi sumber perdarahan ditentukan pada intraoperatif dengan
cara EGD, surgeon-guided enteroscopy, and colonoscopy. Dengan melihat kondisi dan peralatan yang
ada, dapat dilakukan subtotal colectomy dengan inspeksi distal ileal daripada dengan ketiga metode
yang telah disebutkan.13

Subtotal colectomy dilakukan jika sumber perdarahan tidak diketahui dengan studi diagnostic
perioperatif dan intraoperatif. Jika lokasi sumber perdarahan tidak dapat didiagnosis dengan
endoscopy intraoperatif dan dengan pemeriksaan dan jika terdapat bukti perdarahan berasal dari
kolon, subtotal colectomy dilakukan dengan anastomosis iloerectal. Subtotal colectomy adalah pilihan
yang tepat karena berhubungan dengan tingkat perdarahan berulang yang rendah dan tingkat
morbiditas (32%dfsafad) dan tingkat mortalitas (19%).

Hemicolectomy lebih baik dilakukan daripada blind subtotal abdominal colectomy, apabila
bertujuan untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Saat lokasi sumber perdarahan diketahui,
operasi dengan positive 99m Tc-red blood cell scan. juga dapat menyebabkan perdarahan berulang
pada lebih dari 35% pasien.“Blind” total abdominal colectomy tidak dianjurkan karena memiliki
perdarahan berulang 75% tingkat morbiditas 83%, tingkat mortalitas 60%. Sekali lokasi sumber
perdarahan diketahui, lakukan segmental colectomy.3,5,15

Diare setelah total abdominal colectomy juga dapat terjadi pada pasien dengan dengan usia
yang lebih tua. Jenis operasi ini hanya dilakukan pada pasien dengan tingkat perdarahan berulang
1,13
sebanyak 75%. Mortalitas setelah colectomy rata-rata adalah kerang dari 5%. Pasien dengan
riwayat perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan yang tidak diketahui harus dilakukan
elective mesenteric angiography, upper and lower endoscopy, Meckel scan, Foto serial saluran cerna
atas dengaafdfasfn usus halus, and enteroclysis. Pemeriksaan seluruh bagian saluran cerna diperlukan
untuk

fas

fdmendiagnosis lesi yang jarang dan AVM yang tidak terdiagnosis. 3,15

Jika lokasi sumber perdarahan telah diketahui dengan mesenteric angiography, infuse
vasopressin dapat digunakan secara berkala untuk control perdarahan dan penstabilan pasien untuk
antisipasi apabila harus dilakukan segmental colectomy semi urgent. Embolisasi mesenteric selektif
digunakan pada pasien dengan risiko tinggi apabila dilakukan operasi, dan perhatikan iskemi dan
perforasi. Subtotal colectomy dengan ileoprostostomy dilakukan pada pasien dengan perdarahan
berulang dengan lokasi sumber perdarahan tidak diketahui, dan pada pasien dengan perdarahan yang
berasal dari kedua bagian colon15. Tidak ada kontraindikasi terhadap pembedahan pada pasien
dengan hemodinamik yang tidak stabil dan perdarahan yang berlangsung terus menerus. Pembedahan
juga diperintahkan walaupun pada pasien yang membutuhkan 5 unit labu transfuse atau lebih pada 24
jam dan penentuan lokasi sumber perdarahan secara perioperatif tidak akurat. embedahan juga perlu
dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang selama dirawat di rumah sakit. 15

Preoperatif

Perdarahan Saluran cerna bawah akut merupakan masalah kesehatan yang serius yang
berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Tingkat mortalitas adalah sebesar
10-20% dan tergantung pada usia (> 60 tahun), penyakit multiorgan, kebutuhan transfuse (> 5 labu),
perlu dilakukan operasi, dan stress (pembedahan, trauma, sepsis)15

Tiga aspek utama yang berperan dalam penanganan LGIB adalah perawatan initial syok,
mecari lokasi sumber perdarahan, dan rencana intervensi. Pasang NGT pada semua pasien, aspirasi
cairan yang jernih tanpa cairan empedu menyingkirkan perdarahan yang berasal dari proximal
Ligamentum Treitz. Setelah resusitasi inisial, sumber perdarahan dapat dicari dengan cara angiogram,
perdarahan dapat terkontrol sementara dengan embolisasi angiographic atau infuse vasopressin.
Segmental colectomy dilakukan 12-24 jam kemudian.15

Intraoperatif
 Intervensi pembedahan yang diperlukan memiliki persentase yang kecil pada kasus LGIB.
Pilihan dilakukanyya tindakan bedah tergantung dari sumber perdarahan yang telah diidentifikasi
15
pada saat preoperative sebelumnya.setelah itu baru dapat dilakukan segmental colectomy. Jika
sumber perdarahan tidak diketahui, dilakuakan endoscopy saluran cerna bagian atas. Jika tidak
berhasil lakukan intraoperative pan-intestinal endoscopy dan jika gagal, lakukan subtotal colectomy
dengan end ileostomy

Sadfasfsadf

Postoperatif

Hipotensi dan syok biasanya terjadi akibat kehilangan darah, tetapi tergantung dari tingkat
perdarahan dan respon pasien. Syok dapat mempresipitasi infark miokard, kelainan cerecrovaskular,
gagal ginjal dan gagal hati. Azotemia biasanya muncul pada pasien dengan perdarahan saluran
cerna.15

Komplikasi pembedahan12

Komplikasi dini postoperative yang paling sering adalah perdarahan intraabdomina

dananastomose, ileus, obstruksi usus halus mekanik, sepsis intraabdominal, peritonitis local dan
diffuse, infeksi luka operasi, Clostridium difficile colitis, pneumonia, retensi urin, infeksi saluran
kemih, deep vein thrombosis, dan emboli paru. Sedangkan komplikasi lanjut biasanya muncul lebih
dari 1 minggu setelah operasi, yaitu sriktur anastomosis, hernia insisional, dan incontinens.

Prognosis

Identifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling penting dalam
pengobatan. Setelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat secara langsung
dan kuratif. Meskipun metode diagnostik untuk menentukan letak perdarahan yang tepat telah
sangat meningkat dalam 3 dekade terakhir, 10-20% dari pasien dengan perdarahan saluran
cerna bagian bawah tidak dapat dibuktikan sumber pendarahannya. Oleh karena itu, masalah
yang kompleks ini membutuhkan evaluasi yang sistematis dan teratur untuk mengurangi
persentase kasus perdarahan saluran cerna yang tidak terdiagnosis dan tidak terobati.14
PERDARAHAN SAMAfadfsafsfR SALURAN CERNA1,2
Perdarahan samar saluran cerna mengacu pada perdarahan yang tidak tampak secara nyata
pada inspeksi feses. Kehilangan darar dari saluran cerna secara kronik kurang dari 100 ml/hari
memungkinkan tidak terrlihatnya perubahan warna pada feses, tetapi dapat menimbulkan anemia
defisiensi besi yang nyata. Sejumlah kelainan meliputi gangguan inflamasi infeksi, penyakit vaskular,
neoplasma dan kondisi lainnya dapat menimbulkan perdarahan samar saluran cerna baik disertai
anemia defisiensi besi maupun tidak.

A. Penyebab Inflamasi
Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di esofagus, lambung, dan
duodenum merupakan penyebabyang tersering dari perdarahan samar saluran cerna dan
menyebabkan anemia defisiensi besi pada 30-70% kasus. Erosi longitudinal di dalam sakus
hiatal hernia dikenal sebagai Erosi Cameron merupakan salah satu penyebab penting (10%)
dari anemia defisiensi besi. Penyebab inflamasi yang lain termasuk Inflammatory Bowel
Disease, celiac sprue, divertikel Meckel, gastroenteritis eosinofilic, enteritis radiasi, ulkus
kolorektal dan penyakit Whiffle. Penyebab infeksi di Amerika Serikat, infeksi jarang
menimbulkan perdarahan samar saluran cerna namun organisme seperti cacing tambang,
Mycobacterium tuberkulosis, Amoeba dan Ascaris dapat menimbulkan kehilangan darah
kronik pada beberapa ratus juta penduduk dunia.

B. Penyebab Vaskular
Malformasi vaskular menyebabkan anemia defisiensi besi pada 6% dari total kasus.
Beberapa di antaranya disertai dengan lesi yang jelas seperti telangiectasia sporadic,
telangiectasia pascaradiasi, skleroderma, dan GAVE (Gastric antral vascular ectasia). Di lain
pihak vaskular ectasia yang herediter (seperti hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-
Weber-Rendu disease), Turner syndrome, dan Klippel-Trenaunay syndrome) dapat
menimbulkan perdarahan samar. Pasien dengan hipertensi portal, gastropati hipertensi portal,
umumnya menyebabkan kehilangan darah secara tersamar dan menyebabkan defisiensi besi.
 afafsadaf

C. Tumor dan Neoplasma

Tumor gastrointestinal merupakan penyebab kedua terbanyak dari perdarahan samar
saluran cerna di Amerika Serikar setelah penyakit asam lambung. Karsinoma kolorektal dan
polip adenomatus merupakan neoplasma tersering diikuti oleh keganasan lambung, esofagus
dan ampula. Tumor lainnya seperti limfoma, metastasis, leiomyoma, leiomyosarkoma, dan
polip juvenil juga menyebabkan perdarahan samar.

D. Penyebab Lain
Obat-obatan merupakan penyebab penting dalam perdarahan samar saluran cerna.
Ulserasi dan erosi di lambung, usus halus, dan kolon dapat disebabkan oleh OAINS. Obat lain
yang juga menyebabkan perdarahan saluran cerna adalah preparat kalium, antibiotik tertentu
dan antimetabolik. Antikoagulan (seperti warfarin) menyebabkan peningkatan insidens dari
perdarahan samar saluran cerna meskipun antikoagulan lebih sering menyebabkan
peningkatan kehilangan darah dari lesi yyang memang sudah ada. Anemia defisiensi besi juga
timbul pada pelari jarak jauh, kemungkinannya karena iskemi mesentrik atau jejas mekanik.
Perdarahan di luar saluran cerna seperti hemofisis, perdarahan epistaksis, tertelannya darah
dari sumber lain dapat menyerupai perdarahan samar saluran cerna.

fadsffafd

DIAGNOSIS1

1. Anamnesis
Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna kronik umumnya tidak ada gejala atau
kadang hanya rasa lelah akibat anemia. Palpitasi, rasa pusing pada saat berubah posisi, atau
sesak nafas pada saat berolahraga merupakan petunjuk penting ke arah anemia. Dispepsia,
nyeri abdomen, heartburn, atau regurgitasi merupakan petunjuk kemungkinan penyebab dari
lambung, sementara penurunan berat badan dan anoreksia berkaitan dengan kemungkinan
keganasan. Perdarahan samar saluran cerna yang berulang pada usia lanjut tanpa gejala yang
lain sesuai dengan angiodisplasia atau vaskular ektasia lainnya.

2. Pemeriksaan Fisik
 Defisiensi besi yang serius biasanya muncul berupa pucat, takikardia,
hipotensi postural, dan aktivitas jantung yang hiperdinamik akibat tingginya curah
jantung. Temuan lain yang jarang di antaranya papil edem, tuli, parese nervus kranial,
perdarahan retina, koilonetia, glositis, dan kilosis. Limfadenopati masa
hepatosplenomegali atau ikterus merupakan petunjuk ke arah keganasan sementara
nyeri epigastrium ditemukan pada penyakit asam lambung. Splenomegali, ikterus atau
spider nevi meningkatkan kemungkinan kehilangan darah akibat gastropati hipertensi
portal. Beberapa kelainan kulit seperti telangiektasia merupakan petunjuk
kemungkinan telangiektasia hemoragik yang herediter.
dadsfsaff

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Test Darah Samar

Preparat guaiac seperti hemoccult cards, merupakan test yang sering digunakan untuk
menilai darah samar di feses karena mudah dan praktis. Meskipun demikian, makanan-
makanan yang mengandung peroksidase juga dapat mengubah warna, demikian juga halnya
dengan obat-obatan (sukralfat, cimetinin), halogens, dan tissue toilet. Besi menyebabkan
perubahan warna menjadi hijau, bukan biru. Sebaliknya asam ascorbat, antasid, panas dan pH
yang asam menghambat reaktivitas dari guaiac sehingga memberikan hasil negatif palsu.
Secara umum hemoccult cards dapat mendeteksi perdarahan samar yang melebihi 10 ml/hari
(normalnya <2 ml/ hari). Pemeriksaan test Guaiac harus dilaksanakan dengan diet rendah
daging merah dan tidak boleh minum OAIN untuk mencegah hasil positif palsu. Test darah
samar feses yang lainnya tidak banyak digunakan. Tes imunokemikal sangat sensitif terhadap
darah segar oleh karena itu tes ini kurang manfaatnya untuk perdarahan dari saluran cerna
bagian atas. Hemoquant memberikan hasil yang sensitif terhadap perdarahan saluran cerna
bagian atas dan bawah.

afafdada

B. Pemeriksaan Defisiensi Besi

Anemia Hipokrom mikrositer dapat diperiksa secara visual dan merupakan bukti
adanya perdarahan samar saluran cerna. Anisocytosis atau bentuk sel yang beragam
merupakan petunjuk adanya defisiensi besi. Di samping itu pemeriksaan darah perifer
lengkap dan kadar besi serum akan turun pada anemia insufisiensi besi dan sebagai
kompensasi akan terjadi peningkatan konsentrasi transferin dan akhirnya presentasi saturasi
transferin turun. Rendahnya kadar serum besi dan saturasi transferin juga terdapat pada
 anemia penyakit kronik. Kadar feritin serum berkaitan dengan cadangan besi di jaringan dan
dapat turun walaupun anemia belum terjadi, hal ini kadang dipengaruhi oleh proses inflamasi
yang akan meningkatkan kadar feritin sebagai tanda reaksi inflamasi akut. Pada kasus yang
meragukan pemeriksaan kadar besi di sumsum tulang diperlukan untuk menegakkan
diagnosis defisiensi besi.

dfsfas

C. Endoskopi dan Radiografi

Pada pasien dengan test darah samar feses guaiac positif walaupun tidak ada anemia
dan kadar feritin normal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan kolonoskopi, bukan gastroskopi
karena jarang dilakukan keganasan di saluran cerna bagian atas. Suatu penelitian dan skala
besar menunjukkan 2-10% pasien dengan guaiac positif didapatkan menderita kanker
kolorektal dan lebih banyak lagi yang menderita polip kolon yang jinak. Pemeriksaan
sigmoidoskopi dan enema barium memberikan hasil yang tidak sebaik kolonoskopi dengan
sensitivitas dan spesifisitas yang rendah untuk mendeteksi neoplasia kolon.