SURAT PERMOHONAN UNTUK BERPARTISISPASI SEBAGAI

RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Anggi widiaswati
NIM : S15050
Alamat : Desa Kersoharjo Dusun Tunggul Rt 01/Rw 02 Kecamatan Geneng
Kabupaten Ngawi
Pekerjaan : Mahasiswa Prodi Sarjana Keperawatan, STIKes Kusuma Husada
Surakarta

Sehubungan dengan penelitian yang akan saya laksanakan di SMP

Muhammadiyah 1 Surakarta. Dengan ini saya berharap Saudara/ saudari berkenan
menjadi responden dan mengikuti penelitian yang akan saya lakukan, dengan judul:
“PENGARUH PERSONAL HYGIENE DENGAN BOOKLET “GEMAS (GERAKAN
REMAJA SEHAT)” TERHADAP PERSEPSI DALAM PERAWATAN
GENETALIA SAAT MENSTRUASI DI SMP MUHAMMADIYAH 1
SURAKARTA”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh pendidikan kesehatan
personal hygiene dengan booklet “GEMAS (Gerakan Remaja Sehat)” terhadap
persepsi dalam perawatan genetalia saat menstruasi. Diharapkan dapat menambah
pengetahuan mahasiswa tentang personal hygiene dalam perawatan genetalia saat
menstruasi.
Pada kesempatan ini saya meminta responden untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Jika responden bersedia, maka saya akan memberikan pendidikan
kesehatan. Responden berhak untuk tidak bersedia ikut dalam penelitian ini tanpa
mempengaruhi nilai akademik dalam perkuliahan. Jika selama penelitian responden
merasa tidak nyaman maka responden dapat tidak meneruskan berpartisipasi dalam
penelitian ini. Apabila ada pertanyaan lebih dalam tentang penelitian ini dapat
menghubungi peneliti pada alamat. Demikian surat permohonan ini saya buat, atas
kerjasama yang baik saya ucapkan terimakasih.

Surakarta, Oktober 2018

Hormat saya,

ANGGI WIDIASWATI
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORM CONSENT)

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama inisial :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian, bahwa
segala hal informasi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya digunakan
untuk kepentingan peneliti, maka saya (Bersedia/TidakBersedia)* untuk menjadi
responden penelitian yang berjudul “Pengaruh Personal Hygiene Dengan Booklet
“Gemas (Gerakan Remaja Sehat)” Terhadap Persepsi Dalam Perawatan Genetalia
Saat Menstruasi Di Smp Muhammadiyah 1 Surakarta”. Apabila terjadi sesuatu yang
merugikan darisaya, akibatini, maka saya akan bertanggung jawab dan tidak akan
menuntut di kemudian hari.

Surakarta, Februari 2019

( )

*Catatan : Coret yang tidak perlu