KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 25/11/2019

Kode Rumah Sakit : 1871442 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSIA PURI BETIK HATI Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001291612004 Nomor SEP : 0106R0361119V000851

Nomor Rekam Medis : 011407-14 Tanggal Masuk : 23/11/2019
Umur Tahun : 8 Tanggal Keluar : 25/11/2019
Umur Hari : 2961 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 15/10/2011 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A09.9 Gastroenteritis and colitis of unspecified origin

Diagnosa Sekunder : N04.0 Nephrotic syndrome, minor glomerular abnormality

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) Rp 2,798,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,798,400.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2020-01-31 08:46:27 Lembar 1 / 1