PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS TENAGA KERIA DAN TRANSMIGRAS! BALAI PELAYANAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH II Ji. Tatummanegara Kav. 8 CBD Grand Taruma Biok F 01 Darmawangsa It! Telp./Fax : (0267) 400689 email: bp2k.wit2gmail.com KARAWANG - 41316 SURAT KETERANGAN Nomor: 566.4/ (628 /BP2K-WIL. I/iI/ 2018 ‘Berdasarkan Undang-undang Nomor : 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja Jo Peraturan 'Wenteri Tenaga Kerja R.I. No. Per. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat & Angkut, dan sesuai hasil evaluasi pemeriksaan / pengujian yang telah dilakukan sepenuhnya oleh Pengawas Keselamatan Kerja pada tanggal 09 Februari 2018 terhadap Pesawat Angkat & Angkut, | diterangkan bahwa : Data Umum : 1. Jenis Obyek K3 yang di Uji : REACH TRUCK 15 BRJ 2. Nama Perusahaan : PT. CJ, LOGISTICS NUSANTARA 3. Alamat Perusahaan : Jl. Gedung Graha Kirana Lantai 2 Unit 201 ul. Yos Sudarso Kav. 88 Kel. Sunter Jaya Kec. Tanjung Priuk Kota Jakarta Utara 4, Lokasi Pemakaian : Kawasan Industri Cikarang - Komplek Pergudangan Genesis (Delta Silikon 5) Ji. Cendana Timur Blok G 3 A/2b Cikarang Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat. Data Teknis : 1. Pabrik Pembuat 2 Hyundai Industries Co. Ltd 2. Negara / Tahun Pembuat > Korea / 2014 3, Nomor Serie 2 1502 4. Kapasitas Angkut 2 2.500 Kg 5. Tinggi Angkat 7 meter 6. Pelaksana Pemeriksaan dan Pengujian : PT. BINA PUTRAINSAN SENTOSA oleh MOCH. SATTA KS. MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana stinya dan berlaku sepanjang objek penguijian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai jlakukan pengujian selanjutnya pada tanggal 12 Februari 2019 sesuai dengan ketentuan raturan perundang-undangan. Karawang, {¢° Februari 2018 Mengetahui : ai Pelayanan Pengawasan Pengawas Keselamatan Kerja ‘Yang (engevaluasi Ir. OLOAN SIMARMATA. NIP. 19580912 198603 1 020PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI BALAI PELAYANAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH I Jl. Tarumanegara Kav. 8 CBD Grand Taruma Blok F 01 Darmawangsa III Telp./Fax : (0267) 400689 email : KARAWANG - 41316 bp2k.wil2@gmail.com Data Umum : 1, _Jenis Obyek 3 yang di Uj 2. Nama Perusahaan 3. Alamat Perusahaan 4, Lokasi Pemakaian B. Data Teknis : Pabrik Pembuat Negara / Tahun Pembuat 3. Nomor Serie 4, Kapasitas Angkut Tinggi Angkat 6. _Pelaksana Pemeriksaan dan Pengujian jerundang-undangan. Mengetanut : Plt. Kepata Balai Pelayanan Pengawasan ‘Katgnagakerjaan Wilayah I fe “HBZSUBAEDY HERO,SH..M.Si ‘NIP. 19600721 198603 1 007 SURAT KETERANGAN Nomor : 566.8/1530/SP2K-WILII/II/2018 FORKLIFT 258-9, PT. CJ, LOGISTICS NUSANTARA Gedung Graha Kirana, Lantai 2 Unit 201 JI. Yos ‘Sudarso Kav. 88 Kel, Sunter Jaya Kec. Tanjung Priuk Kota Jakarta Utara kawasan Industri Terpadu Indonesia JI. Anggrek Vil No. 5A Kota Delta Mas Cikarang Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat Hyundai industries Co., Ltd. Korea / 2015 0813 1 Orang / 2.500 kg, 35m PT. BINA PUTRA INSAN SENTOSA oleh MOCH. SATTA Ks. MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA | Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana | mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai | dilakukan pengujian selanjutnya pada tanggal 12 Februari 2019 sesuai dengan ketentuan peraturan Karawang, ("Februari 2018 Pengawas Keselamatan Kerja ‘Yang MENGEVALUASI I, OLOAN SIMARMATA. NIP. 19580912 198603 1 020PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI BALAI PELAYANAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH II Ji, Tarumanegara Kav. 8 CBD Grand Taruma Blok F 01 Darmawangsa tll ‘Telp.(Fax : (0267) 400689 email : bp2k.wil2gmail.com KARAWANG - 41316 SURAT KETERANGAN Nomor: 566.4/\S29 /BP2K-WIL. II/II/ 2018 Berdasarkan Undang-undang Nomor : 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja Jo Peraturan | Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per. 05/Mer/1985 tentang Pesawat Angkat & Angkut, dan sesuai | hasil evaluasi pemeriksaan / pengujian yang telah dilakukan sepenuhnya oleh Pengawas Keselamatan Kerja pada tanggal 09 Februari 2018 terhadap Pesawat Angkat & Angkut, - diterangkan bahwa : Data Umum : 4, denis Obyek K3 yang di Uji REACH TRUCK 20 BRJ 2. Nama Perusahaan 2 PT. CJ. LOGISTICS NUSANTARA 3. Alamat Perusahaan : Jk Gedung Graha Kirana Lantai 2 Unit 201 JI. Yos Sudarso Kav. 88 Kel. Sunter Jaya Kec, Tanjung Priuk Kota Jakarta Utara 4. Lokasi Pemakaian : Kawasan Industri Terpadu Indonesia Ji. Anggrek Vil No. 5A Kota Delta Mas Cikarang Pusat Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat. Data Teknis ; 1, Pabrik Pembuat : Hyundai Industries Co. Lid 2. Negara / Tahun Pembuat 2 Korea /2015 3. Nomor Serie 2 0177 4. Kapasitas Angkut 2.500 Kg 5. Tinggi Angkat 7 meter 6. Pelaksana Pemeriksaan dan Pengujian : PT. BINA PUTRA INSAN SENTOSA oleh MOCH. SATTA KS MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA | Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana | mmestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai | dlakukan pengujian selanjutnya pada tanggal 12 Februari 2019 sesuai dengan ketentuan | peraturan perundang-undangan. Karawang, (§ Februari 2018 Mengetahui Pit. Kepala Balai Pelayanan Pengawasan Pengawas Keselamatan Kerja ‘ agakerjaan Wilayah Il ‘Yang Iylengevaluasi L DY HERO,SH.,M.Si Ir, OLOAN SIMARMATA 300721 198603 1 007 NIP. 19580912 198603 1 020PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS TENAGA KERIA DAN TRANSMIGRAS! BALAI PELAYANAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH II Ji. Tarumanegara Kav. 8 CBD Grand Taruma Blok F 01 Darmawangsa Il ‘Telp./Fax : (0267) 400689 email: bp2k.wil2gmail.com KARAWANG - 41316 SURAT KETERANGAN Nomor: 566.4/ (526 /BP2K-WIL. II/Il/2018 Berdasarkan Undang-undang Nomor : 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja Jo Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat & Angkut, dan sesuai | hasil evaluasi pemeriksaan / pengujian yang telah dilakukan sepenuhnya oleh Pengawas Keselamatan Kerja pada tanggal 09 Februari 2018 terhadap Pesawat Angkat & Angkut, -diterangkan bahwa : | A. Data Umum: 1. Jenis Obyek K3 yang di Uji REACH TRUCK 20 BRU 2, Nama Perusahaan PT. CJ. LOGISTICS NUSANTARA 3 Alamat Perusahaan : Ji Gedung Graha Kirana Lantai 2 Unit 201 Jl. Yos Sudarso Kav. 88 Kel. Sunter Jaya Kec. Tanjung Priuk Kota Jakarta Utara 4, Lokasi Pemakaian Kawasan Industri Terpadu Indonesia Jl. Anggrek Vil No. 5A Kota Delta Mas Cikarang Pusat Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat. Data Teknis : 1. Pabrik Pembuat : Hyundai industries Co. Lid 2. Negara / Tahun Pembuat 2 Korea /2015 3. Nomor Serie 0178 4, Kapasitas Angkut : 2.500 Kg 5. Tinggi Angkat : 7meter 6. Pelaksana Pemeriksaan dan Pengujian : PT. BINA PUTRA INSAN SENTOSA ‘oleh MOCH. SATTA KS. MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai ilakukan pengujian selanjutnya pada tanggal 12 Februari 2019 sesuai dengan ketentuan raturan perundang-undangan. Karawang, |G Februari 2018 Mengetahui Pit. Kepala Balai Pelayanan Pengawasan Pengawas Keselamatan Kerja ~~ cerjaan Wilayah Il Yang Mengevaluasi /_ eG Ze o) USBEDY HERO,SH.,M.Si Ir, OLOAN SIMARMATA 600721 198603 1 007 NIP, 19580912 198603 1 020PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI BALAI PELAYANAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH II Ji Tarumanegara Kav. 8 CBD Grand Taruma Blok F 01 Darmawangsa ti ‘Telp/Fax : (0267) 400689 email: bp2k.wiizgmail.com KARAWANG - 41316 SURAT KETERANGAN Nomor : 566.4/ (62 / BP2K-WIL. 1/11/2018 " Berdasarkan Undang-undang Nomor : 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja Jo Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.. No. Per. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat & Angkut, dan sesual asil evaluasi pemeriksaan / pengujian yang telah dilakukan sepenuhnya oleh Pengawas | Keselamatan Kerja pada tanggal 09 Februari 2018 terhadap Pesawat Angkat & Angkut, © diterangkan bahwa : Data Umum : 1. Jenis Obyek K3 yang di Uji : REACH TRUCK #8 BRJ 2. Nama Perusahaan 2 PT. CJ. LOGISTICS NUSANTARA 3. Alamat Perusahaan : Jk Gedung Graha Kirana Lantai 2 Unit 201 Jl. Yos Sudarso Kav. 88 Kel. Sunter Jaya Kec. Tanjung Priuk Kota Jakarta Utara 4. Lokasi Pemakaian : Kawasan Industri Cikarang — Kompiek Pergudangan Genesis (Delta Silikon 5) Jl. Cendana Timur Blok G 3 A/2b Cikarang Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat, Data Teknis : 1, Pabrik Pembuat : Hyundai industries Co. Ltd 2. Negara / Tahun Pembuat 2 Korea / 2014 3. Nomor Serie 2 1502 4, Kapasitas Angkut 2.500 Kg 5. Tinggi Angkat 7 meter 6. Pelaksana Pemeriksaan dan Pengujian ; PT. BINA PUTRA INSAN SENTOSA ‘oleh MOCH. SATTA KS. MEMENUH! PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian Surat Keterangan ini diouat dengan sebenamya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan darvatau sampai dilakukan pengujian selanjutnya pada fanggal 12 Februari 2019 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kerawang, {¢° Februari 2018 Mengetahui : Plt. Kepala Balai Pelayanan Pengawasan Pengawas Keselamatan Kerja ~Keténagakerjaan Wilayah Ut ‘Yang flengevaluasi DY HERO,SH.,M.Si fr, OLOAN SIMARMATA. 19600721 198603 1 007 NIP, 19580912 198603 1 020PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI BALAI PELAYANAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH II Jl. Tarumanegara Kav. 8 CBD Grand Taruma Blok F 01 Darmawangsa II Telp./Fax : (0267) 400689 email : bp2k.wil2@gmail.com KARAWANG - 41316 SURAT KETERANGAN Nomor : 566.4/1531/BP2K-WILIV/II/2018 Jedasarkan Undang-undang Nomor : 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja Peraturan Menteri renaga Kerja R.l. No. Per. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat & Angkut dan sesuai hasil evaluasi "pemeriksaan / pengujian yang telah dilakukan sepenuhnya oleh Pengawas Keselamatan Kerja pada tanggal 9 Februari 2018 terhadap Pesawat Angkat & Angkut, diterangkan bahwa : A. Data Umum : 1. Jenis Obyek K3 yang di Uji + FORKLIFT 258.9 2, Nama Perusahaan + PT.Cl. LOGISTICS NUSANTARA 3, Alamat Perusahaan + Gedung Graha Kirana, Lantai 2 Unit 201 11, Yos Sudarso Kav. 88 Kel. Sunter Jaya Kec. Tanjung Priuk Kota Jakarta Utara 4. Lokasi Pemakaian : Kawasan Industri Terpadu Indonesia JI. Anggrek VII No. SA Kota Delta Mas Cikarang Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat Data Teknis : 1. Pabrik Pembuat : Hyundai Industries Co,, Ltd. 2. Negara / Tahun Pembuat 2 Korea /2015 3, Nomor Serie : 0814 4, Kapasitas Angkut + LOrang / 2.500 kg 5, Tinggi Angkat : 35m 6, Pelaksana Pemeriksaan dan Pengujian : PT. BINA PUTRAINSAN SENTOSA oleh MOCH. SATTA Ks. MEMENUHI PERSVARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai jilakukan pengujian selanjutnya pada tanggal 12 Februari 2019 sesuat dengan ketentuan peraturan yerundang-undangan. Karawang, 15 Februari 2018 Mengetahui : Pit. Kepala Balai Pelayanan Pengawasan Pengawas Keselamatan Kerja » Ketenagakerjaan Wilayah It Yang MENGEVALUAS! 706 - I . SURAEDY HERO,SH..M.Si It, OLOAN SIMARMATA “Tipe "5600721 198603 1 007 NIP. 19880912 198603 1 020