LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR MANUSIA

DENGAN ANEMIA (ANEMIA+MELENA)

DI RUANG RAWAT INAP ROSELLA II DI RSUD Dr. SOETOMO

Disusun Oleh:

Yolanda Putri Marlinda

P27820819022

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

1. Konsep Teori

1.1 Definisi Anemia

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai dibawah
rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat (Behrman E Richard, IKA Nelson ; 1680). Anemia
adalah berkurangnya hingga dibawah nilai normal jumlah SDM, kualitas Hb, dan volume packed
red blood cell (hematokrit) per 100 ml darah (Syilvia A. Price. 2006). Anemia adalah istilah yang
menunjukkan rendahnya hitung sel darah dan kadar hematokrit dibawah normal. Anemia bukan
merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit (gangguan)
fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan Hb untuk mengangkut
oksigen ke jaringan. Anemia tidak merupakan satu kesatuan tetapi merupakan akibat dari berbagai
proses patologik yang mendasari (Smeltzer C Suzane, Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah
Brunner dan Suddarth ; 935).

1.2 Etiologi

Ada beberapa jenis anemia sesuai dengan penyebabnya :

a. Anemia Pasca Pendarahan

Terjadi sebagai akibat perdarahan yang massif seperti kecelakaan, operasi dan persalinan
dengan perdarahan atau yang menahun seperti pada penyakit cacingan.

b. Anemia Defisiensi

Terjadi karena kekurangan bahan baku pembuat sel darah.

c. Anemia Hemolitik

Terjadi penghancuran (hemolisis) eritrosit yang berlebihan karena :

1) Factor Intrasel

Misalnya talasemia, hemoglobinopati (talasemia HbE, sickle cell anemia), sferositas,

defisiensi enzim eritrosit (G – 6PD, piruvatkinase, alutation reduktase).
 2) Factor Ekstrasel

Karena intoksikasi, infeksi (malaria), imunologis (inkompatibilitas golongan darah, reaksi

hemolitik pada transfuse darah).

d. Anemia Aplastik

Disebabkan terhentinya pembuatan sel darah sum sum tulang (kerusakan sumsum tulang).

1.3 Manifestasi Klinis

Karena system organ dapat terkena, maka pada anemia dapat menimbulkan manifestasi
klinis yang luas tergantung pada kecepatan timbulnya anemia, usia, mekanisme kompensasi,
tingakat aktivitasnya, keadaan penyakit yang mendasarinya dan beratnya anemia. Secara umum
gejala anemia adalah :

a. Hb menurun (< 10 g/dL), thrombosis / trombositopenia, pansitopenia

b. Penurunan BB, kelemahan

c. Takikardi, TD menurun, penurunan kapiler lambat, ekstremitas dingin, palpitasi, kulit pucat.

d. Mudah lelah, sering istirahat, nafas pendek, proses menghisap yang buruk (bayi).

e. Sakit kepala, pusing, kunang – kunang, peka rangsang.

1.4 Patofisiologi

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah
merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan
nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel
darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek
sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang menyababkan destruksi
sel darah merah.

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system
retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limfa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang
akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera
direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal, ≤ 1 mg/dl, kadar diatas
1.5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera). Apabila sel darah merah mengalami penghancuran
dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma
(protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi
dalam glomerulus ginjal kedalam urin (hemoglobinuria).

Kesimpulan menganai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel
darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan
dasar hitung retikulosit dalam sirkulasi darah, derajat proliferasi sel darah merah muda dalam
sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsy, dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia.

Anemia defisiensi zat besi adalah anemia yang paling sering menyerang anak – anak. Bayi
cukup bulan yang lahir dan ibu nonanemik dan bergizi baik, memiliki cukup persediaan zat besi
sampai berat badan lahirnya menjadi dua kali lipat umumnya saat berusia 4 – 6 bulan. Sesudah itu
zat besi harus tersedia dalam makanan untuk memenuhi kebutuhan anak. Jika asupan zat besi beri
makanan tidak mencukupi terjadi anemia defisiensi zat besi. Hal ini paling sering terjadi
pengenalan makanan padat yang terlalu dini (sebelum usia 4 – 6 bulan) dihentikannya susu formula
bayi yang mengandung zat besi atau ASI sebelum usia 1 tahun dab minum susu sapi berlebihan
tanpa tambahan makanan padat kaya besi. Bayi yang tidak cukup bulan, bayi dengan perdarahan
perinatal berlebihan atau bayi dari ibu yang kurang gizi dan kurang zat besi juga tidak memiliki
cadangan zat besi yang adekuat. Bayi ini berisiko lebih tinggi menderita anemia defisiensi besi
sebelum berusia 6 bulan.

Anemia defisiensi zat besi dapat juga terjadi karena kehilangan banyak darah yang kronik.
Pada bayi hal ini terjadi karena perdarahan usus kronik yang disebabkan oleh protein dalam susu
sapi yang tidak tahan panas. Pada anak sembarang umur kehilangan darah sebanyak 1 – 7 ml dari
saluran cerna setiap hari dapat menyebabkan anemia defisiensi zat besi. Pada remaja puteri anemia
defisiensi zat besi juga dapat terjadi karena menstruasi.

Anemia aplastik diakibatkan oleh karena rusaknya sumsum tulang. Gangguan berupa
berkurangnya sel darah dalam darah tepi sebagai akibat terhentinya pembentukan sel hemotopoetik
dalam sumsum tulang. Aplasia dapat terjadi hanya pada satu, dua atau ketiga system hemotopoetik
(eritropoetik, granulopoetik, dan trombopoetik). Aplasia yang hanya mengenai system eritropoetik
disebut eritroblastopenia (anemia hipoplastik) yang mengenai system trombopoetik disebut
agranulositosis (penyakit Schultz), dan yang mengenai system trombopoetik disebut
amegakariositik trombositopenik purpura (ATP). Bila mengenai ketiga system disebut
panmieloptisis atau lazimnya disebut anemia aplastik. Kekurangan asam folat akan mengakibatkan
anemia megaloblastik. Asam folat merupakan bahan esensial untuk sintesis DNA dan RNA, yang
paling penting sekali untuk metabolisme inti sel dan pematangan sel.

Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
1.5 Pathway
1.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Diagnostic :

a. Jumlah darah lengkap Hb dan Ht menurun.

1) Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (Aplastik), MCV dan MCH menurun dan
mikrositik dengan eritrosit hipokromik (DB), peningkatan (AP), pansitopenia (aplastik).

2) Jumlah retikulosit bervariasi : menurun (AP), meningkat (hemolisis).

3) Penurunan SDM : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengidentifikasikan

tipe khusus anemia).

4) LED : peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi.

5) Massa hidup SDM : untuk membedakan diagnose anemia.

6) Tes kerapuhan eritrosit : menurun (DB).

7) SDP : jumlah sel total sama dengan SDM (diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau
menurun (aplastik).

b. Jumlah trombosit : menurun (aplastik), meningkat (DB), normal / tinggi (hemolitik).

c. Hb elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur Hb.

d. Bilirubin serum (tidak terkonjugasi) : meningkat (AP, hemolitik)

e. Folat serum dan vit. B12 : membantu mendiagnosa anemia.

f. Besi serum : tidak ada (DB), tinggi (hemolitik).

g. TIBC serum : menurun (DB).

h. Masa perdarahan : memejang (aplastik).

i. LDH serum : mungkin meningkat (AP).

j. Tes Schilling : penurunan eksresi vit B12 urin (AP)

k. Guaiac : mungkin positif untuk darah pada urin, feses, dan isi gaster, menunjukan perdarahan
akut / kronis (DB)
 l. Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorotik
bebas (AP).

m. Aspirasi sumsum tulang / pemeriksaan biopsy : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah,
ukuran, bentuk, membedakan tipe anemia.

n. Pemeriksaan endoskopi dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan, perdarahan GI.

1.7 Penatalaksanaan

a. Anemia Karena Perdarahan

Pengobatan terbaik adalah transfuse darah. Pada perdarahan kronik diberikan transfuse
packed cell. Mengatasi rejatan dan penyebab perdarahan. Dalam keadaan darurat pemberian
cairan intravena dengan cairan infuse apa saja yang tersedia (Keperawatan Medikal Bedah 2).

b. Anemia Defesiensi

Anemia defisiensi besi (DB). Respon regular DB terhadap sejumlah besi cukup mempunyai
arti diagnostic, pemberian oral garam ferro sederhana (sulfat, glukanat, fumarat). Merupakan
terapi yang murah dan memuaskan. Preparat besi parenteral (dektram besi) adalah bentuk
yang efektif dan aman digunakan bila diperhitungkan dosis tepat, sementara itu keluarga harus
diberi edukasi tentang diet penerita, dan konsumsi susu harus dibatasi lebih baik 500 ml/24
jam. Jumlah makanan ini mempunyai pengaruh ganda yakni jumlah makanan yang kaya akan
besi bertambah dan kehilangan darah karena intolerasni protein susu sapi tercegah (Behrman
E Richard, IKA Nelson ; 1692). Anemia defesiensi asam folat, meliputi pengobatan terhadap
penyebabnya dan dapa dilakukan pula dengan pemberian / suplementasi asam folat oral 1
mg/hari (Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran ; 553).

c. Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik autoimun. Terapi inisial dengan menggunakan prednisone 1 -2

mg/kg/BB/hari. Jika anemia mengancam hidup, transfuse harus diberikan dengan hati – hati.
Apabila prednisone tidak efektif dalam menanggulangi kelainan itu, atau penyakit mengalami
kekambuhan dalam periode tapperingoff dari prednisone maka dianjurkan untuk dilakukan
splektomi. Apabila keduanya tidak menolong, maka dilakukan terapi dengan menggunakan
berbagai jenis obat imunosupresif. Immunoglobulin dosis tinggi intravena (500
 mg/kg/BB/hari selama 1 – 4 hari ) mungkin mempunyai efektifitas tinggi daam mengontrol
hemolisis. Namun efek pengobatan ini hanya sebentar (1 – 3 minggu) dan sangat mahal
harganya. Dengan demikian pengobatan ini hanya digunakan dalam situasi gawat darurat dan
bila pengobatan ini hanya digunakan prednisone merupakan kontra indikasi (Manjoer Arif,
kapita Selekta Kedokteran ; 552).

Anemia hemolitik karena kekurangan enzim. Pencegahan hemolisis adalah cara terapi yang
paling penting. Transfuse tukar mungkin terindikasi untuk hiperbillirubenemia pada neonates.
Transfuse eritrosit terpapar diperlukan untuk anemia berat atau kritis aplastik. Jika anemia
terus menerus berat atau jika diperlukan transfuse yang sering, splektomi harus dikerjakan
setelah umur 5 – 6 tahun ( Behrman E Richard, IKA Nelson ; 1713). Sferositosis herediter.
Anemia dan hiperbilirubenemia yang cukup berat memerlukan fototerapi atau transfuse tukar,
karena sferosit pada SH dihancurkan hampir seluruhnya oleh limfa, maka splektomi
melenyapkan hampir seluruh hemolisis pada kelainan ini. Setelah splenektomi sferosis
mungkin lebih banyak, meningkatkan fragilitas osmotic, tetapi anemia retikalositosis dan
hiperbilirubinemia membaik (Behrman E Richard, IKA Nelson ; 1700). Thalasemia. Hingga
sekarang tidak ada obat yang dapat menyembuhkannya. Transfuse darah diberikan bila kadar
Hb telah rendah (kurang dari 6%) atau bila anak mengeluh tidak mau makan atau lemah.
Untuk mengeluarkan besi dari jaringan tubuh diberikan ion chelating agent, yaitu Desferal
secara intramuscular atau intravena. Splenektomi dilakukan pada anak lebih dari 2 tahun
sebelum didapatkan tanda hiperplenome atau hemosiderosis. Bila kedua tanda itu telah
tampak, maka splenektomi tidak banyak gunanya lagi. Sesudah splenektomi biasanya
frekuensi transfuse darah menjadi jarang. Diberikan pula 12 bermacam – macam vitamin,
tetapi preparat yang mengandung besi merupakan indikasi kontra (Keperawatan Medikal
Bedah 2).

1.8 Kemungkinan Komplikasi

Komplikasi umum akibat anemia adalah:

1. gagal jantung,

2. kejang.

3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )

 4. Daya konsentrasi menurun

5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

2 Konsep Askep

2.1 Pengkajian

a. Identitas klien dan keluarga

Nama, umur, TTL, nama ayah / ibu. Pekerjaan ayah / ibu, agama, pendidikan, alamat.

b. Keluhan utama

Biasanya klien datang ke rumah sakit dengan keluhan pucat, kelelahan, kelemahan, pusing.

c. Riwayat kesehatan dahulu

1) Adaya menderita penyakit anemia sebelumnya, riwayat imunisasi.

2) Adanya riwayat trauma, perdarahan

3) Adanya riwayat demma tinggi.

4) Adanya riwayat penyakit ISPA.

d. Keadaan kesehatan saat ini

Klien pucat, kelemahan, sesak nafas, sampai adanya gejala gelisah, diaphoresis, takikardi
dan penurunan kesadaran.

e. Riwayat keluarga

1) Riwayat anemia dalam keluarga.

2) Riwayat penyakit – prnyakit seperti : kanker, jantung, hepatitis, DM, asthma, penyakit –
penyakit insfeksi saluran pernafasan.

f. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : keadaan tampak lemah sampai sakit berat.

2) Kesadaran : Composmentis kooperatif sampai terjadi penurunan tingkat kesadaran apatis,
somnolen, spoor, coma.

3) Tanda – tanda vital

TD : tekanan darah menurun ( N : 90 – 110 / 60 – 70 mmHg)

N : frekuensi nadi meningkat , kuat samapai lemah ( N : 60 – 100 x/i)

S : biasa meningkat atau menurun ( 36, 5 – 37, 20C )

RR : meningkat (N: 60-100 x/menit)

5) Kulit

Kulit teraba dingin, keringat yang berlebihan, pucat, terdapat perdarahan dibawah kulit.

6) Kepala

Biasanya bentuk dalam batas normal

7) Mata

Kelainan bentuk tidak ada, konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik, terdapat perdarahan
sub conjugtiva, keadaan pupil, palpebra, reflex cahaya biasanya tidak ada kelainan.

8) Hidung

Keadaan / bentuk, mukosa hidung, cairan yang keluar dari hidung, fungsi penciuman
biasanya tidak ada kelainan.

9) Telinga

Bentuk, fungsi pendengaran tidak ada kelainan.

10) Mulut

Bentuk, mukosa kering, perdarahan gusi, lidah kering, bibi pecah – pecah atau perdarahan.

11) Leher

Terdapat pembedaran kelenjar getah bening, thyroid lebih membesar, tidak ada distensi
vena jugularis.
 12) Thoraks

Pergerakan dada, biasanya pernafasan cepat irama tidak teratur. Fremitus yang meninggi,
perkusi sonor, suara nafas bias veskuler atau ronchi, wheezing,. Frekuensi nafas neonates
40 – 60 x/I, anak 20 – 30 x/i irama jantung tidak teratur, frekuensi pada anak 60 – 100 x/i.

13) Abdomen

Cekung, pembesaran hati, nyeri, bissing usus normal dan juga bias dibawah normal biasa
juga meningkat.

14) Genetalia

Laki – laki, testis sudah turun kedalam skrotum

Perempuan : labia minora tertutup labia mayora.

15) Ekstremitas

Terjadi kelemahan umum, nyeri ekstremitas, tonus otot kurang, akral dingin.

16) Anus

Keadaan anus, posisinya, anus +

17) Neurologis

Refleksi fasiologis (+), reflex patologis (–) tanda kerniq (–)

2.2 Diagnose Keperawatan

1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi
Hb dalam darah.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.

3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)

5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

 7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan

8. Keletihan b.d anemia

2.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif b/d keperawatan
penurunan selama ……… jam perfusi
konsentrasi Hb dan jaringan klien adekuat dengan
darah, suplai kriteria :
oksigen berkurang - Membran mukosa merah
- Konjungtiva tidak anemis
- Akral hangat
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi kurang dari keperawatan
kebutuhan tubuh b/d selama ………. status
intake yang kurang, nutrisi klien adekuat dengan
anoreksia kriteria
Definisi : Intake - Adanya peningkatan berat
nutrisi tidak cukup badan sesuai dengan tujuan
untuk keperluan - Berat badan ideal sesuai
metabolisme tubuh. dengan tinggi badan
Batasan - Mampu mengidentifikasi
karakteristik : kebutuhan nutrisi
- Berat badan 20 - Tidk ada tanda tanda
% atau lebih di malnutrisi
bawah ideal - Menunjukkan peningkatan
- Dilaporkan fungsi pengecapan dari
adanya intake menelan
makanan yang - Tidak terjadi penurunan berat - Berikan makanan yang terpilih
kurang dari RDA badan yang berarti
(Recomended Daily - Pemasukan yang adekuat
Allowance) - Tanda-tanda malnutri si
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lesi
atau laserasi
- Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
- Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
NIC :
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
- Membran - Membran konjungtiva dan - Ajarkan pasien bagaimana
mukosa dan mukos tidk pucat membuat catatan makanan
konjungtiva pucat - Nilai Lab.: harian.
- Kelemahan otot Protein total: 6-8 gr% - Monitor jumlah nutrisi dan
yang digunakan Albumin: 3.5-5,3 gr % kandungan kalori
untuk Globulin 1,8-3,6 gr % - Berikan informasi tentang
menelan/mengunyah HB tidak kurang dari 10 gr % kebutuhan nutrisi
- Luka, inflamasi - Kaji kemampuan pasien untuk
pada rongga mulut mendapatkan nutrisi yang
- Mudah merasa dibutuhkan
kenyang, sesaat Nutrition Monitoring
setelah mengunyah - BB pasien dalam batas normal
makanan - Monitor adanya penurunan
- Dilaporkan atau berat badan
fakta adanya - Monitor tipe dan jumlah
kekurangan aktivitas yang biasa dilakukan
makanan - Monitor interaksi anak atau
- Dilaporkan orangtua selama makan
adanya perubahan - Monitor lingkungan selama
sensasi rasa makan
- Perasaan - Jadwalkan pengobatan dan
ketidakmampuan tindakan tidak selama jam
untuk mengunyah makan
makanan - Monitor kulit kering dan
- Miskonsepsi perubahan pigmentasi
- Kehilangan BB - Monitor turgor kulit
dengan makanan - Monitor kekeringan, rambut
cukup kusam, dan mudah patah
- Keengganan - Monitor mual dan muntah
untuk makan - Monitor kadar albumin, total
- Kram pada protein, Hb, dan kadar Ht
abdomen - Monitor makanan kesukaan
- Tonus otot jelek - Monitor pertumbuhan dan
- Nyeri abdominal perkembangan
dengan atau tanpa - Monitor pucat, kemerahan, dan
patologi kekeringan jaringan konjungtiva
- Kurang berminat - Monitor kalori dan intake
terhadap makanan nuntrisi
- Pembuluh darah - Catat adanya edema,
kapiler mulai rapuh hiperemik, hipertonik papila
- Diare dan atau lidah dan cavitas oral.
steatorrhea - Catat jika lidah berwarna
- Kehilangan magenta, scarlet
rambut yang cukup
banyak (rontok)
 - Suara usus
hiperaktif
- Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis, psikologis
atau ekonomi.
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan NIC :
diri b/d kelemahan keperawatan Self Care assistane : ADLs
fisik selama ………. jam kebutuhan - Monitor kemempuan klien
Definisi : mandiri klien untuk perawatan diri yang
Gangguan terpenuhi dengan kriteria mandiri.
kemampuan untuk - Klien terbebas dari bau - Monitor kebutuhan klien untuk
melakukan ADL badan alat-alat bantu untuk kebersihan
pada diri - Menyatakan kenyamanan diri, berpakaian, berhias,
Batasan terhadap kemampuan untuk toileting dan makan.
karakteristik : melakukan ADLs - Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan - Dapat melakukan ADLS mampu secara utuh untuk
untuk mandi, dengan bantuan melakukan self-care.
ketidakmampuan - Dorong klien untuk melakukan
untuk berpakaian, aktivitas sehari-hari yang normal
ketidakmampuan sesuai kemampuan yang
untuk makan, dimiliki.
ketidakmampuan - Dorong untuk melakukan
untuk toileting secara mandiri, tapi beri bantuan
Faktor yang ketika klien tidak mampu
berhubungan : melakukannya.
kelemahan, - Ajarkan klien/ keluarga untuk
kerusakan kognitif mendorong kemandirian, untuk
atau perceptual, memberikan bantuan hanya jika
kerusakan pasien tidak mampu untuk
neuromuskular/ melakukannya.
otot-otot saraf - Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
- Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan Infection Control (Kontrol
Definisi : selama ………. jam status infeksi)
Peningkatan resiko imun klien meningkat dengan - Bersihkan lingkungan setelah
masuknya kriteria dipakai pasien lain
organisme patogen - Klien bebas dari tanda dan - Pertahankan teknik isolasi
gejala infeksi - Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko - Menunjukkan kemampuan - Instruksikan pada pengunjung
: untuk mencegah timbulnya untuk mencuci tangan saat
- Prosedur Infasif infeksi berkunjung dan setelah
- Ketidakcukupan - Jumlah leukosit dalam batas berkunjung meninggalkan pasien
pengetahuan untuk normal - Gunakan sabun antimikrobia
menghindari - Menunjukkan perilaku hidup untuk cuci tangan
paparan patogen sehat - Cuci tangan setiap sebelum dan
- Trauma sesudah tindakan kperawtan
- Kerusakan - Gunakan baju, sarung tangan
jaringan dan sebagai alat pelindung
peningkatan paparan - Pertahankan lingkungan aseptik
lingkungan selama pemasangan alat
- Ruptur membran - Ganti letak IV perifer dan line
amnion central dan dressing sesuai
- Agen farmasi dengan petunjuk umum
(imunosupresan) - Gunakan kateter intermiten
- Malnutrisi untuk menurunkan infeksi
- Peningkatan kandung kencing
paparan lingkungan - Tingktkan intake nutrisi
patogen - Berikan terapi antibiotik bila
- Imonusupresi perlu
- Ketidakadekuatan Infection Protection (proteksi
imum buatan terhadap infeksi)
- Tidak adekuat - Monitor tanda dan gejala
pertahanan sekunder infeksi sistemik dan local
(penurunan Hb, -Monitor hitung granulosit,
Leukopenia, WBC
penekanan respon - Monitor kerentanan terhadap
inflamasi) infeksi
- Tidak adekuat - Batasi pengunjung
pertahanan tubuh - Saring pengunjung terhadap
primer (kulit tidak penyakit menular
utuh, trauma - Partahankan teknik aspesis
jaringan, penurunan pada pasien yang beresiko
kerja silia, cairan - Pertahankan teknik isolasi k/p
tubuh statis, - Berikan perawatan kuliat pada
perubahan sekresi area epidema
pH, perubahan
peristaltik)
 - Penyakit kronik
5 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan
b.d keperawatan
ketidakseimbangan selama …….. klien dapat
suplai dan beraktivitas dengan kriteria
kebutuhan oksigen - Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik dgn TD, HR,
RR yang sesuai
-Menyatakan gejala
memburuknya efek dari
OR&menyatakan onsetnya
segera
-Warna kulit
normal,hangat&kering
Memverbalisa-sikan
pentingnya aktivitas secara
bertahap
Mengekspresikan pengertian
pentingnya keseimbangan
latihan&istira
Hat
- Peningkatan toleransi
aktivitas
6 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
pertukaran gas b.d keperawatan
ventilasi-perfusi selama …….. status respirasi :
pertukaran gas
membaik dengan kriteria :
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari
infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
- Monitor tanda-tanda anemia
- Observasi keadaan umum klien
- Anjurkan untuk meningkatkan
asupan nutrisi klien yg bergizi
- Kolaborasi untuk pemeberian
terapi initravena dan tranfusi
darah
- Kolaborasi kontrol Hb, HMT,
Retic, status Fe
Terapi Oksigen
- Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang
paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
 - Mendemonstrasikan - Pertahankan posisi pasien
peningkatan ventilasi dan - Onservasi adanya tanda tanda
oksigenasi yang adekuat hipoventilasi
- Memelihara kebersihan paru - Monitor adanya kecemasan
paru dan bebas dari tanda pasien terhadap oksigenasi
tanda distress pernafasan Vital sign Monitoring
- Mendemonstrasikan batuk Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
efektif dan suara nafas yang Catat adanya fluktuasi tekanan
bersih, tidak ada sianosis dan darah
dyspneu (mampu Monitor VS saat pasien
mengeluarkan sputum, mampu berbaring, duduk, atau berdiri
bernafas dengan mudah, tidak Auskultasi TD pada kedua
ada pursed lips) lengan dan bandingkan
Tanda tanda vital dalam Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
rentang normal selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
7 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Management
pola nafas b.d keperawatan - Buka jalan nafas, guanakan
selama …….… status teknik chin lift atau jaw thrust
respirasi klien membaik bila perlu
dengan kriteria - Posisikan pasien untuk
v Mendemonstrasikan batuk memaksimalkan ventilasi
efektif dan suara nafas yang - Identifikasi pasien perlunya
bersih, tidak ada sianosis dan pemasangan alat jalan nafas
dyspneu (mampu buatan
mengeluarkan sputum, mampu - Pasang mayo bila perlu
bernafas dengan mudah, tidak - Lakukan fisioterapi dada jika
ada pursed lips) perlu
v Menunjukkan jalan nafas - Keluarkan sekret dengan batuk
yang paten (klien tidak merasa atau suction
tercekik, irama nafas, - Auskultasi suara nafas, catat
frekuensi pernafasan dalam adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
 rentang normal, tidak ada - Berikan bronkodilator bila
suara nafas abnormal) perlu
Tanda Tanda vital dalam - Berikan pelembab udara Kassa
rentang normal (tekanan basah NaCl Lembab
darah, nadi, pernafasan) - Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
8 Keletihan b.d Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen
anemia keperawatan selama …….. - Monitor respon klien terhadap
.keletihan klien teratasi dengan aktivitas takikardi, disritmia,
kriteria : dispneu, pucat, dan jumlah
- Kemampuan aktivitas respirasi
adekuat - Monitor dan catat jumlah tidur
- Mempertahankan nutrisi klien
adekuat - Monitor ketidaknyamanan
- Keseimbangan aktivitas dan atauu nyeri selama bergerak dan
istirahat aktivitas
- Menggunakan teknik energi - Monitor intake nutrisi
konservasi - Instruksikan klien untuk
- Mempertahankan interaksi mencatat tanda-tanda dan gejala
sosial kelelahan
- Mengidentifikasi faktor- - Jelakan kepada klien hubungan
faktor fisik dan psikologis kelelahan dengan proses
yang menyebabkan kelelahan penyakit
- Mempertahankan - Catat aktivitas yang dapat
kemampuan untuk konsentrasi meningkatkan kelelahan
- Anjurkan klien melakukan
yang meningkatkan relaksasi
- Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas