PAPER GINEKOLOGI

PEMERIKSAAN TAMBAHAN GINEKOLOGI

Disusun Sebagai Tugas Mengikuti kepanitraan Klinik Stase (KKS) SMF
Bagian Obstetri dan Ginekologi Sakit Haji Medan Sumatra Utara

Oleh :
Rindy Antika
19360270

Pembimbing :
dr.H.M.Haidir, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MALAHAYATI
2019
 KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas Paper ini guna
memenuhi persyaratan kapaniteraan klinik senior di bagian Obstetri dan Ginekologi Sakit
Haji Medan dengan judul “Pemeriksaan tambahan Ginekologi’’
Shalawat dan salam tetap terlafatkan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga
dan para sahabatnya yang telah membawa kita ke zaman yang penuh ilmu pengetahuan,
beliau adalah figur yang senantiasa menjadi contoh suri tauladan yang baik bagi penulis
untuk menuju ridho Allah SWT.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dosen
pembimbing KKS dibagian Obstetri dan Ginekologi . Penulis menyadari bahwa dalam
penulisan Paper masih terdapat banyak kekurangan baik dalam cara penulisan maupun
penyajian materi. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun
dari pembaca sehingga bermanfaat dalam penulisan Paper selanjutnya. Semoga Paper ini
bermanfaat bagi pembaca dan terutama bagi penulis.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Medan, Januari 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................... i

DAFTAR ISI.................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang.................................................................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................... 2

2.1 Pemeriksaan Ginekologi............................................................................................ 2

1. Anamnesis............................................................................................................... 2

2. Pemeriksaan Fisik Umum....................................................................................... 3

3. Pemeriksaan Ginekologi......................................................................................... 3

BAB III KESIMPULAN................................................................................................. 25

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ginekologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari kesehatan wanita
terutama organ reproduksi. Pemeriksaan ginekologi adalah pemeriksaan organ
reproduksi wanita termasuk payudara. Dalam menghadapi seorang penderita
ginekologik, terutama pada pemeriksaan pertama kali diperlukan pengertian
(simpati), kesabaran dan sikap yang menimbulkan kepercayaan. Untuk mengurangi/
menghilangkan rasa malu penderita, sebaiknya anamnesis diambil tanpa hadirnya
orang lain. Waktu dilakukan pemeriksaan, dokter hendaknya didampingi oleh seorang
wanita tenaga kesehatan. Gadis muda belia dan anak kecil perlu didampingi oleh
ibunya atau keluarga terdekatnya.1
Pemeriksaan ginekologi adalah suatu prosedur klinik yang dilakukan secara
bimanual untuk menentukan atau mengetahui kondisi organ genitalia wanita,
berkaitan dengan upaya pengenalan atau penentuan ada tidaknya kelainan pada
bagian tersebut. Pemeriksaan ini merupakan rangkaian dari suatu prosedur
pemeriksaan yang lengkap sehingga hasil pemeriksaan ini terfokus pada tampilan
genitalia eksterna dan upaya untuk mengetahui arah, besar, konsistensi uterus dan
serviks, kondisi adneksa, parametrium dan organ-organ disekitar genitalia interna
(rongga pelvik). 1

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pemeriksaan Ginekologi

1. Anamnesis3
Seperti halnya pemeriksaan fisik lain, kita harus melakukan anamnesis
sebelum pemeriksaan. Hal ini bertujuan untuk memberikan data mengenai:
 Keluhan utama pasien dan lamanya. Keluhan yang dialami pasien
sekarang.
 Riwayat haid : perlu diketahui riwayat menarche, Panjang siklus,
regularitas, durasi menstruasi, perkiraan jumlah dan tipe perdarahan
menstruasi disertai rasa nyeri atau tidak, dan menopause. Perlu
ditanyakan haid terakhir yang masih normal. Hari pertama haid
terakhir. Perdarahan di antara dua periode.
 Riwayat ginekologi : Discharge: tipe, warna, jumlah, bau dan kapan
pertama keluar. Pruritus pada vulva. Riwayat penyakit/ kelainan
ginekologik dan pengobatannya, khususnya operasi yang pernah
dialami. Keluhan yang berhubungan dengan koitus, libido, dispareunia
dan orgasme. Riwayat operasi ginekologi.
 Keluhan abdominal : pembesaran, lokasi, discomfort (rasa tak enak
pada perut) dan nyeri.
 Riwayat perkawinan.
 Riwayat keluarga berencana; riwayat pemakaian alat kontrasepsi
apakah pasien menggunakan kontrasepsi alami dengan atau tanpa alat,
hormonal, non hormonal maupun kontrasepsi mantap.
 Riwayat yang berhubungan dengan BAK dan BAB.
 Keluhan sistemik dan keluhan pada sistem lain. apakah penderita
pernah menderita penyakit berat, TBC, jantung, ginjal, kelainan darah,
diabetus melitus dan kelainan jiwa. Riwayat operasi non ginekologik
seperti strumektomi, mammektomi, appendektomi, dan lain-lain.

2
  Riwayat penyakit dahulu dan riwayat genetik keluarga. Perlu
ditanyakan apakah keluarga pasien ada yang memiliki penyakit berat
atau kronis.
2. Pemeriksaan Fisik Umum3
Seperti halnya pemeriksaan fisik lainnya, inspeksi harus dilakukan sejak
pasien masuk ke dalam kamar periksa. Keadaan umum pasien, postur dan
kesadaran harus diinspeksi dengan akurat.
Pemeriksaan fisik umum harus dilakukan untuk memperoleh data
mengenai tanda vital, kondisi organ vital (jantung dan paru), tanda anemia
serta kelainan organ lain dari kepala hingga kaki. Berilah perhatian khusus
terhadap tanda yang berhubungan dengan kelainan ginekologi serta organ
yang memiliki hubungan terdekat dengan kelainan ginekologi.

3. Pemeriksaan Ginekologi 3
Merupakan pemeriksaan ginekologik. Agar diperoleh hasil yang baik
maka posisi pasien dan alat-alat yang digunakan juga menentukan. Adapun
posisi yang digunakan adalah posisi litotomi, miring dan sims.
1. Pemeriksaan Mammae
Pemeriksaan Klinis Mammae sangat diperlukan untuk mendeteksi kanker.
Pemeriksaan bisa mengidentifikasi kanker pada beberapa kasus yang tidak
memerlukan mamografi.
Inspeksi mammae
Pemeriksaan ini dilakukan dengan membusungkan dada unruk
memfleksikan otot pectoralis. Hal yang di inspeksi antara lain :
pembengkakan, tumor, eritem, retraksi, skaling terutama pada daerah
puting dan edema, yang dinamakan peau d’orange. Selain itu kontur aksila
juga dinilai simetrisnya.
Penilaian nodus limfa.
Setelah inspeksi, nodus limfa aksila, supraklavikula dan infraklavikula
dipalpasi. Hal ini mudah dilakukan jika pasien berada pada posisi duduk
dan tangan di pinggang. Kelenjar limfa dipalpasi dari atas ke bawah. Pada

3
 pasien kurus, satu atau lebih dengan ukuran kurang dari 1 cm sering
ditemukan.
Palpasi payudara
Setelah inspeksi, palpasi payudara dilakukan dengan posisi supinasi dan
satu tangan berada pada kepala untuk meregang jaringan mammae di
dinding dada. Pemeriksaaan harus mencapai jaringan mammae yang
menempel di klavikula, batas sternum, inframammary crease, dan garis
midaksila. Pemeriksaan dilakukan dengan jari secara kontinu dan bergerak
melingkar. Setiap daerah palpasi, jaringan harus dinilai bagian permukaan
hingga dasar. Selama pemeriksaan, memencet puting susu untuk melihat
discharge tidak dilakukan kecuali jika dikeluhkan oleh pasien.
2. Pemeriksaan Abdomen3
Dilakukan dengan pasien pada posisi terlentang dengan lengan di
samping dan dinding abdomen dalam keadaan lemas. Lakukan inspeksi
dengan memperhatikan kontur abdomen (apakah terdapat pembesaran/
aksentuasi dari dinding abdomen, bila ada, tandai dan deskripsikan ukuran,
bentuk dan letaknya). Perhatikan bentuk, pembesaran/cekungan,
pergerakan pernapasan, kondisi kulit, parut operasi, dsb. Pada wanita
hamil, perhatikan apakah terdapat hiperpigmentasi dan tanda regang pada
dinding abdomen yang dikenal sebagai striae gravidarum, garis hitam di
tengah yang dikenal sebagai garis Fuska, serta hiperpigmentasi lain di
daerah abdomen. Setelah melahirkan, striae gravidarum akan berubah
berwarna putih keperakan yang dikenal sebagai striae albikans.
Hemoperitoneum pada wanita putih dan kurus, dapat terlihat bayangan
kebiruan pada area umbilikus yang dikenal sebagai tanda Cullen.
Sebelum dilakukan palpasi letakkan tangan pada dinding abdomen
agar pasien tidak terkejut oleh perbedaan suhu. Lakukan palpasi dengan
menggunakan seluruh telapak tangan. Sebelum pemeriksaan dilakukan,
harus yakin bahwa kandung kemih dan rektum kosong karena kandung
kemih penuh teraba seperti kista dan rektum terisi menyulitkan

4
pemeriksaan. Kalau perlu pasien kencing/BAB terlebih dahulu atau
dilakukan kateterisasi atau diberi klisma. Jelaskan pemeriksaan pada
penderita. Kedua tungkai ditekuk sedikit dan disuruh bernafas dalam.
Palpasi abdomen dengan seluruh telapak tangan dan jari-jari dari atas atau
daerah yang tidak dikeluhkan nyeri. Diperiksa adanya rangsangan
peritoneum, adanya nyeri tekan dan nyeri lepas. Baru kemudian palpasi
dalam, sebaiknya bersamaan dengan irama pernafasan. Dimulai dari
bagian-bagian yang normal yang tidak dirasakan nyeri dan tidak
membesar/menonjol.. Palpasi dimulai dengan menilai tegangan dinding
abdomen dengan melakukan penekanan dan menilai tahanannya. Rasa
nyeri akan memaksa pasien untuk menegangkan dinding abdomennya,
sehingga terasa seperti menekan papan. Bila terdapat nyeri tekan dan massa
di dalam abdomen, beri perhatian khusus. Nyeri pada palpasi dapat berupa
nyeri tekan atau nyeri lepas.
Bila anda meraba massa atau tumor, perhatikan butir-butir di bawah
ini :
 Lokasi dan batas tumor
 Ukuran tumor
 Permukaan tumor
 Konsistensi
 Apakan tumor masuk panggul/ apakah tumor mobil atau terfiksasi
pada organ disekitarnya.
Untuk menentukan suatu lokasi di abdomen, kita biasanya
menggunakan kuadran (abdomen dibagi menjadi 4 kuadran). Penentuan
juga dapat dilakukan dengan menggunakan indikator spesifik seperti jarak
ke pusat, linea axillaris dan lain-lain. Palpasi terhadap pembesaran organ
dalam juga sebaiknya dilakukan.
Perkusi. Dapat ditentukan pembesaran yang disebabkan tumor atau
cairan bebas dalam rongga perut. Pada tumor, perkusi pekak terdapat di
bagian menonjol saat pasien tidur telentang. Daerah pekak ini tidak akan
berpindah walaupun pasien dipindah baringkan. Perkusi pada cairan bebas.

5
 Cairan mengumpul pada bagian yang paling rendah, sedang usus-usus
mengambang di atasnya. Apabila pasien telentang, maka perkusi timpani di
bagian atas perut melengkung ke ventral dan pekak sisi kanan dan kiri.
Keadaan berubah bila pasien berbaring miring ke kanan, cairan berpindah
dan mengisi bagian kanan dan ventral. Daerah timpani pun berpindah
tempat. Tumor yang disertai dengan cairan bebas menunjuk ke arah
keganasan.
Auskultasi. Detak jantung dan gerakan janin terdengar pada
kehamilan yang cukup tua, sedang bising uterus dapat terdengar pada
uterus gravidus dan mioma uteri yang besar. Bising usus penting untuk
diagnostik peritonitis dan ileus.
3. Pemeriksaan Genitalia
A. Pemeriksaan Pelvik3,4
Untuk pemeriksaan ginekologi dikenal 3 letak penderita :
1) Letak litotomi
Letak ini paling popular, diperlukan meja ginekologi dan penyangga
bagi kedua tungkai. Penderita berbaring di atas meja gin, sambil
lipat lututnya diletakkan pada penyangga dan tungkainya dalam
fleksi santai, sehingga penderita dalam posisi mengangkang.
Dengan penerangan lampu sorot, vulva, anus dan sekitarnya dapat
terlihat jelas dan pemeriksaan baik bimanual maupun dengan
speculum dapat dilakukan. Pemeriksaan inspekulo dilakukan
dengan pemeriksa duduk, sedang pemeriksaan bimanual sebaiknya
pemeriksa berdiri.
2) Letak miring
Penderita diletakkan di pinggir tempat tidur miring ke sebelah kiri,
sambil paha dan lututnya ditekuk dan kedua tungkai sejajar. Posisi
ini hanya baik untuk pemeriksaan insekulo.
3) Letak Simm
Letak ini hampir sama dengan letak miring, hanya tungkai kiri
hampir lurus, tungkai kanan ditekuk ke arah perut, dan lututnya

6
 diletakkan pada alas, sehingga panggul membuat sudut miring
dengan alas, lengan kiri di belakang badan dan bahu sejajar alas.
Dengan demikian penderita berbaring setengah tengkurap. Dengan
posisi ini pemeriksaan inspekulo lebih mudah dilakukan.

Inspeksi
Inspeksi harus menyertakan organ genitalia eksterna, terutama vulva,
dimulai dengan memperhatikan hygiene, keadaan keseluruhan dan
apakah terdapat abnormalitas. Secara sistematik, lakukan observasi
terhadap hal-hal di bawah ini:
 Distribusi rambut kemaluan dan kelainan dari folikelnya.
 Kedaan kulit di vulva. Adanya lesi, perubahan warna, luka,
infeksi, ulkus, discharge, kista, trauma, nyeri, kelenjar bartolini
dan skene.
 Keadaan klitoris.
 Keadaan orificium urethrae externum.
 Keadaan labia mayora dan minora. Adanya atrofi atau tidak,
mobilitas dan konsistensi.
 Keadaan perineum dan komisura posterior (utuh /tidak).
 Keadaan introitus vagina.
 Apakah terdapat discharge yang mengalir keluar dari vagina
(jumlah, tipe, warna, bau, dll).

Inspeksi kelenjar limfa inguinal dan inspeksi perineum

Kanker pelvik dan infeksi bisa meluas ke kelenjar limfa inguinal
dan ini harus dipalpasi dalam pemeriksaan. Inspeksi perineum
dilakukan mulai dari daerah mons pubis secara ventral, ke lipatan
genito crural secara lateral dan menuju ke anus. Infeksi dan neoplasma

7
yang terjadi pada vulva juga akan menjalar ke kulit perianal, sehingga
daerah ini harus diinspeksi. Beberapa klinisi juga memeriksa kelenja
bartholini dan parauretra. Gejala pasien dan adanya ketidaksimetrisan
menunjukkan pasien ini perlu pemeriksaan lebih lanjut.

Pemeriksaan Inspekulo
Persiapan
 Lampu
 Spekulum
 Handschoen
 Lubrikan
 Perlengkapan sitologi : medium, spatel, cytobrush, kaca objek,
fiksasi KOH 10% dan NaCl
 Media transpor untuk klamidia dan gonore
 Proctoswab dan cotton swab
 Media transpor untuk uji HPV
 Kertas uji PH
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan spekulum dan
hanya dilakukan apabila pasien telah menikah atau pernah melakukan
koitus. Spekulum yang sering digunakan adalah spekulum Sims atau
Graeves. Spekulum Sims memberikan visualisasi yang lebih baik,
tetapi harus menggunakan 2 tangan, sementara Graeves hanya
membutuhkan 1 tangan, sementara tangan lainnya dapat melakukan hal
lain. Pada beberapa keadaan, Sims dapat digunakan dengan bantuan
orang lain.
Prosedur pemasangan speculum graeves
Geser labia mayora ke sisi kiri dan kanan dengan menggunakan
ibu jari dan telujuk tangan kiri. Tangan kanan memegang Graves dalam
posisi oblik dan menggerakkan daun spekulum sampai mencapai posisi
kiri kanan. Spekulum tidak membutuhkan lubrikan atau disinfektan
bila anda ingin mengambil sampel sitologi. Spekulum dimasukkan
dengan perlahan dan halus dalam posisi daun tertutup. Perhatikan
bahwa arah spekulum harus paralel terhadap sumbu panjang vagina.

8
Setelah memasukkan 2/3 daun spekulum ke dalam vagina, rotasikan
90˚ secara perlahan sampai daun spekulum mencapai posisi superior-
inferior, dan buka daun secara perlahan. Setelah serviks dapat
divisualisasikan, seluruh daun spekulum dimasukkan ke dalam vagina
hingga mencapai forniks anterior dan posterior.
Prosedur pemasangan speculum sims
Geser labia mayora ke sisi kiri dan kanan dengan menggunakan
ibu jari dan telunjuk tangan kiri, dengan tangan kanan memegang
spekulum posterior. Spekulum posterior dimasukkan secara perlahan
dalam posisi oblik. Setelah memasukkan 2/3 daun spekulum ke dalam
vagina, rotasikan 90˚ secara perlahan ke arah bawah, kemudian
masukkan seluruh daun spekulum kedalam vagina hingga mencapai
forniks posterior. Setelah itu, tangan kiri memegang spekulum yang
terpasang, dan tangan kanan memegang spekulum superior. Daun
speculum superior dimasukkan secara datar sampai dengan mencapai
forniks anterior. Bila ada sesuatu yang ingin anda lakukan, dengan
tangan kiri tetap memegang Sims bawah, mintalah asisten untuk
memegang Sims atas. Pemasangan spekulum adalah benar apabila
serviks terlihat dengan jelas. Bila serviks terhalang discharge,
bersihkan dengan menggunakan cairan saline atau cairan disinfektan.
Sebelumnya, perhatikan discharge, dan catat jumlah, konsistensi,
warna dan baunya. Setelah serviks tervisualisasi dengan jelas, lakukan
assessment terhadap serviks secara hati-hati tentang, antara lain, warna
mukosanya (hiperemia, anemia, livide) serta abnormalitas seperti erosi,
ektropion, laserasi, sikatrik, granulasi, teleangiektasi, polip dan tumor.
Penilaian
Pada serviks dinilai ukuran, permukaan, warna dan kontur.
Selain itu juga dilihat adanya massa, ulkus, discharge. Pemeriksaan
pap’s smear juga bisa dilakukan untuk memeriksa sitologi serviks.

9
 Pada vagina dinilai dinding vagina, rugae, infeksi, kista, dan benda
asing.
Setelah pemeriksaan selesai, spekulum ditarik secara perlahan
dan memutar untuk memungkinkan inspeksi dinding vagina, dengan
menandai warna, petechiae, varises, granulasi, ulserasi, ulkus, fistula,
aksentuasi yang disebabkan oleh kelemahan dinding vagina (sistokel
dan rektokel) dan tumor.
B. Pemeriksaan Bimanual3,4
Ukuran dan mobilitas uterus, adnexa serta nyeri dapat dinilai
selama pemeriksaan bimanual. Pada wanita dengan riwayat
histerektomi dan adneksektomi, pemeriksaan bimanual masih bernilai.
Selama pemeriksaan, jari tengah dan telunjuk dimasukkan
bersamaan kedalam vagina hingga mencapai serviks. Untuk
mempermudah pemasukan, lubrikan diberikan pada jari ini. Ketika
serviks dicapai, orientasi serviks dapat dinilai dengan sweeping
permukaan anterior serviks. Pada uterus dengan posisi anteverted,
ismus akan teraba dibagian depan, sedangkan pada posisi retroverted,
buli-buli akan teraba. Pada uterus retroverted, jari terus ke arah
posterior untuk menilai ukuran uterus dan nyeri.
Untuk mengukur uterus pada posisi anteverted, jari diletakkan
pada serviks dan ditekan ke atas hingga fundus tertekan ke anterior
abdomen. Tangan lainnya diletakkan pada abdomen untuk menentukan
fundus. Ukuran normal fundus, tangan yang berada di abdomen terletak
pada daerah atas ligamen inguinal dan pubic rami.
Untuk menilai adnexa, klinisi menggunakan dua jari untuk
mengangkat adnexa dari cul-de-sac ke arah anterior abdomen sehingga
adneksum terperangkap di jari pemeriksa dan tangan pemeriksa
lainnya.
 Pemeriksaan panggul bimanual (vaginal toucher) dilakukan dengan
memasukkan tangan pemeriksa ke dalam liang vagina sesuai sumbu
vagina secara lembut dan perlahan. Sebelumnya beri lubrikan dan

10
 desinfektan pada jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan yang
akan digunakan untuk pemeriksaan.Ibu jari dan telunjuk tangan kiri
menggeser labia mayora ke sisi kiri dan kanan, sehingga pemeriksa
mudah memasukkan jari telunjuk dan jari tengan tangan kanan ke
dalam introitus vagina.
 Setelah tangan kanan masuk, tangan kiri berpindah ke suprapubik.
Letakkan telapak tangan pada suprapubik, dan dengan sedikit
tekanan menunjuk langsung pada organ yang diperiksa.
 Palpasi dimulai dari vagina hingga forniks, serviks uteri, uterus,
adneksa atau parametrium dan seluruh rongga panggul.
 Setelah tangan dikeluarkan, lakukan palpasi organ reproduksi
eksternal (vulva, dsb).
 Pemeriksaan harus dilakukan secara sistematis dan berurutan.
Hal-hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan pelvis
bimanual :
• Vagina :
– Kelainan pada daerah introitus vagina (kista Bartolini, abses
Bartolini)
– Kekuatan dinding vagina
– Sistokel atau rektokel, dan kista Gardner
– Permukaan dan kondisi rugae (ulkus, tumor dan fistula)
– Kelainan kongenital
– Penonjolan forniks atau kavum Douglasi
 Serviks uteri
– Permukaan (sikatriks, ulkus, tumor)
– Ukuran dan bentuk serviks uteri
– Konsistensi (kenyal, lunak, tanda Hegar)
– Kanalis servikalis terbuka atau tertutup
– Mobilitas
– Nyeri pada pergerakan
 Uterus
– Bentuk uterus
– Ukuran atau dimensi uterus
– Posisi uterus (anteversi, retroversi, antefleksi, retrofleksi,
sinistro/ dekstroposisi)
– Konsistensi (padat, lunak)
– Permukaan uterus (bernodul, rata)

11
 – Mobilitas
– Tumor (bentuk, ukuran, konsistensi)
– Kelainan kongenital
 Parametrium
– Struktur adneksa (tuba, ovarium)
– Parametrium (melebar, memendek)
– Nyeri pada palpasi
– Tumor (lokasi, ukuran, permukaan, konsistensi, mobilitas,
hubungan dengan jaringan lain)
– Keganasan
C. Pemeriksaan Rektovaginal3,4
Pemeriksaan ini dilakukan pada beberapa indikasi seperti, nyeri
pelvik, adanya massa pelvis, gejala pada rektum dan pada skrining ca
kolon. Pada pemeriksaan ini, jari telunjuk dimasukkan ke dalam vagina
dan jari tengah ke dalam rektum. Posisikan jari seperti menggunting
dan meraba septum untuk menilai adanya luka. Kemudian jari telunjuk
dikeluarkan, dan jari tengah melakukan perabaan diseluruh rektum
untuk mendeteksi massa.
 Pemeriksaan rektovaginal sebaiknya dilakukan sebagai bagian dari
semua pemeriksaan pelvis.
 Pada pemeriksaan ini, jari tengah dilumuri dengan pelumas
(minyak) dan dimasukkan dengan hati-hati ke dalam rektum.
 Saat jari tengah telah dimasukkan sebagian, masukkan jari telunjuk
ke dalam vagina dengan hati-hati. Tangan pemeriksa yang satunya
diletakkan di suprapubik. Dengan cara ini, pemeriksaan uterus
bagian posterior dapat dilakukan lebih teliti.
 Lakukan penilaian tonus muskulus sphingter ani, permukaan
mukosa rektum, penonjolan atau adanya massa pada rektum
D. Pemeriksaan Tambahan Ginekologi3,4
1. Pemeriksaan laboratorium biasa
Tidak selalu akan tetapi apabila dianggap perlu dilakukan
pemeriksaan darah dan air kencing. Kadar Hb diperiksa pada wanita
yang tampak pucat mengalami perdarahan, pada wanita hamil, dan
pada batas terendah normal untuk wanita tidak hamil ialah 11,5 g%.

12
 pada perdarahan abnormal yang berlangsung cukup lama ( mioma
uteri, ca servisis uteri, metropia hemoragik dsb pada kehamilan
ekstrauterin terganggu) kadar Hb dapat menjadi sangat rendah,
bahkan dapat mencapai nilai 3-4 g%. Jumlah leukosit dan laju
endap darah diperiksa pada proses peradangan. Ini penting pula
untuk membedakan apakah suatu proses dalam pelvis disebabkan
oleh peradangan atau oleh neoplasma/retensi, dan apakah
peradangan sifatnya mendadak (akut) atau sudah menahun (kronik).
Hal terakhir membawa konsekuensi terapeutik : yang akut diobati
dengan antibiotika, dan yang kronik biasanya dengan diatermi.
Reaksi Wassermann atau VDRL dilakukan pada wanita hamil
dan pada persangkaan luas.
Air kencing diperiksa pada setiap wanita hamil (proteinuria)
dan pada persangkaan kelainan saluran kencing (sedimen).
Pemeriksaan tes kehamilan dengan hCG (human chorionic
gonadotropin) dilakukan pada persangkaan kehamilan muda, yang
belum dapat dipastikan dengan pemeriksaan ginekologik, dan pada
persangkaan mola hidatidosa atau koriokarsinoma (titrasi).
Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan
sebagainya hanya dilakukan apabila ada indikasi.
2. Pemeriksaan getah vulva dan vagina
Pemeriksaan tambahan yang sering diperlukan dipoliklinik
atau tempat praktek ialah pemeriksaan getah uretra/serviks dan
getah vagina, terutama pada keluhan leukorea.
Getah uretra dambil dari orifisium uretra eksternum dan getah
serviks dari ostium uretra eksternum dengan kapas lidi atau ose
untuk pemeriksaan gonokokus. Dibuat sediaan usap pada kaca
benda yang dikirim ke laboratorium. Dengan pewarnaan biru
methilen atau giemsa gonokokus dapat dikenal di bawah
mikroskop. Kadang-kadang tampak pula trikomonas vaginalis,
kandida albikans atau spermatozoa.

13
 Getah vagina diambil dengan kapas lidi dari forniks posterior,
lalu dimasukkan ke dalam botol kecil yang telah diisi dengan
larutan garam fisiologis. Sediaan segar diperiksa di laboratorium
untuk mencari trikomonas vaginalis dan benang-benang (miselia)
candida albikans. Larutan yang mengandung getah vagina dipusing
(centrifuge) dan setetes ditempatkan di kaca benda ,ditutup dengan
kaca penutup, lalu diperiksa di bawah mikroskop.
Apabila hasil pemeriksaan gonokokus, trikomonas, dan
kandida beberapa kali tetap negative, sedang kecurigaan akan
penyakit yang bersangkutan masih ada, maka dapat dilakukan
pemeriksaan biakan.
Pemeriksaan bakteriologik lainnya, termasuk pemeriksaan
pembiakan, dapat dilakukan pula apabila dianggap perlu.
3. Pemeriksaan Sitologi Vagina
Untuk pemeriksaan sitologik, bahan diambil dari dinding
vagina atau dari serviks (endo- dan ektoserviks) dengan spatel Ayre
(dari kayu atau plastic). Pemeriksaan sitologi vaginal sekarang
banyak dan teratur berkala (misalnya ½ - 1 tahun sekali) dilakukan
untuk kepentingan diagnosis dini karsinoma servisis uteri dan
karsinoma korporis uteri. Karena Papanicolau dalam tahun 1928
yang menganjurkan cara pemeriksaan ini, maka sekarang sudah
lazim penggunaan istilah Pap’s smear.
Selain untuk diagnosis dini tumor ganas, pemeriksaan sitologi
vaginal dapat dipakai juga untuk secara tidak langsung mengetahui
fungsi hormonal karena pengaruh karena pengaruh estrogen dan
progesterone menyebabkan perubahan-perubahan khas pada sel-sel
selaput lender vagina. Korelasi antara fungsi hormonal dan
perubahan dinding vagina dinyatakan dalam indeks maturasi (% sel
parabasal/% sel peralihan (intermediate)/% sel superficial).
Maturitas kehamilan dapat pula ditentukan dengan cara ini,
walaupun hasilnya tidak selalu memuaskan, sedang ditemukannya

14
banyak leukosit dan limfosit menunjuk ke arah peradangan
(Colpitis, cervicitis).
Untuk deteksi tumor ganas bahan dimabil dengan spatel Ayre
atau dengan kapas lidi dari dinding samping vagina dan dari
serviks. Bahan dari kanalis servikalis agak ke dalam diambil dengan
kapas lidi atau dengan cytobrush. Untuk pemeriksaan pengaruh
hormonal, bahan cukup diambil dari dinding vagina saja. Kemudian
dibuat sediaan apus di kaca benda yang bersih dan segera
dimasukkan ke dalam botol khusus (cuvette) berisi etil alkohol
95%. Diisi formulir dengan keterangan seperlunya. Setelah kira-
kira satu jam, kaca benda dikeluarkan dan dalam keadaan kering
dikirim ke laboratorium sitology bersama-sama dengan formulir
tadi yang telah diisi. Di laboratorium sediaan dipulas menurut
Papanicolau atau menurut Harris-Schorr. Dalam diagnostic tumor
ganas dari laboratorium diperoleh hasil menurut spesifikasi
Papanicolau:
 Kelas I berarti negative (tidak ditemukan sel-sel ganas);
 Kelas II berarti ada sel-sel atipik, akan tetapi tidak
mencurigakan;
 Kelas III berarti ada sel-sel atipik , dicurigai keganasan;
 Kelas IV ada kemungkinan tumor ganas
 Kelas V berarti jelas tumor ganas.
Semua penderita dengan hasil pemeriksaan kelas III, IV dan V
perlu diperiksa ulang. Biasanya juga dibuat biopsy atau konisasi
guna pemeriksaan histologik.
Dalam diagnostic hormonal oleh laboratorium dilaporkan
pengaruh estrogen dan/atau pengaruh progeteron. Untuk
mengetahui apakah ada ovulasi atau tidak dan pada amenorea,
dilakukan pemeriksaan berkala (serial smear) setiap minggu sampai
3-4 kali. Peradangan dapat mengganggu penilaian diagnostic.

15
 Dalam hal demikian, peradangan harus diobati lebih dahulu dan
pemeriksaan sitologik ulang.

4. Percobaan Schiller
Percobaan Schiller merupakan cara pemeriksaan yang
sederhana berdasarkan kenyataan bahwa sel-sel epitel berlapis
gepeng dari porsio yang normal mengandung glikogen, sedang sel-
sel abnormal tidak .
Apabila permukaan porsio dicat/dipulas dengan larutan lugol
(gram’s iodine solution), maka epitel porsio yang normal menjadi
berwarna coklat tua, sedang daerahdaerah yang tidak normal
berwarna kurang coklat dan tampak pucat. Porsio dioles dengan
kapas yang dicelup dalam larutan lugol:atau lebih baik lagi larutan
lugol disemprotkan pada porsio denga semprit 10 ml dan jarum
panjang, sehingga porsio tidak perlu diusap.
Dahulu cara pemeriksaan ini banyak digunakan, akan tetapi
sekarang sudah terdesak oleh cara-cra pemeriksaan lain yang lebih
akurat. Percobaan Schiller hanya dapat dipakai apabila sebagian
besar porsio masih normal; jadi, pada lesi yang tidak terlampau
besar, dan pula hasil positif tidak memberi kepastian akan adanya
tumor ganas karena daerah-daerah yang pucat dapat pula
disebabkan oleh kelainan lain, misalnya erosion,servisitis, jaringan
parut, leukoplakia, dan lain-lain.
Namun demikian, dalam keadaan tertentu percobaan Schiller
masih mempunyai tempat dalam diagnostic karsinoma servisitis
uteri. Terutama pada kolposkopi dan biopsy, pencarian tumor lebih
dapat diarahkan. Lagipula, karena caranya sederhana, pemeriksaan
ini dapat dipakai untuk pencarian tumor ganas (screening), dan
apalagi cara-cara lain tidak tersedia.
5. Kolposkopi

16
 Penggunaan kolposkop untuk pertama kali diperkenalkan oleh
Hinselmann pada tahun 1925, yang terdiri atas 2 alat pembesaran
optic yang ditempatkan pada penyangga yang terbuat dari besi.
Penerangan diperoleh dari lampu khusus, diikutsertakan dengan
kolposkop. Sekarang ada banyak model, juga yang disertai
perlengkapan untuk fotografi.
Keuntungan alat ini ialah bahwa pemeriksa dapat melihat
binocular lebih jelas, dapat mempelajari porsio dan epitelnya lebih
baik dan serta lebih terperinci sehingga displasia dan karsinoma
baik insitu maupun invasive dapat dikenal. Sekarang alat ini banyak
dipakai dan kegunaannya telah diakui. Namun, untuk cara
pemeriksaan ini, diperlukan pengalaman dan keahlian.
Penderita dalam letak litotomi, lalu dipasang speculum.
Porsio dibersihkan dari lendir dengan larutan cuka 2% atau dengan
larutan nitras argenti 5%,atau dilakukan percobaan Schiller lebih
dahulu. Dalam hal terakhir tampak jelas batas antara epitel berlapis
gepeng dari ektoserviks dan mukosa dari endoserviks. Apabila ada
lesi, tampak jelas pula batas antara daerah yang normal dan daerah
yang tidak normal. Muara kelenjarkelenjar endoserviks dapat dilihat
pula, dan dengan kenyataan ini dapat jelas dibedakan antara erosion
dan karsinoma. Dapat dimengerti bahwa biopsi dengan penggunaan
kolposkop lebih terarah lagi dan dapat menggantikan konisasi, yang
memerlukan perawatan penderita.
6. Eksisi Percobaan dan Konisasi
Eksisi percobaan atau biopsi (puch biopsy) merupakan cara
pemeriksaan yang dilakukan pada setiap porsio yang tidak utuh,
didahului atau tidak oleh pemeriksaan sitologi vagina atau
kolposkopi.
Dahulu biopsi dilakukan denga pisau biasa (dengan atau tanpa
narkosis) ; sekarang dengan cunam khusus untuk itu. Daerah yang

17
 dipotong ialah perbatasan antara epitel yang tampak normal dan
lesi. Tempat biopsi lazim dinyatakan sesuai dengan letaknya jarum
lonceng,misalnya jam 9 atau jam 2. telah diuraikan di atas bahwa
dengan pertolongan percobaan Schiller dan kolposkop biopsi dapat
dilakukan lebih terarah, sehingga kemungkinan salah diagnosis
lebih kecil.
Apabila porsio tidak sangat mencurigakan akan keganasan
biasanya biopsi segera dilanjutkan denga elektro-kauterisasi atau
krioterapi. Biopsi dan kauterisasi/krioterapi dapat dilaksanakan di
poliklinik atau kamar praktek, asal tidak dilupakan bahwa sebagai
akibat tindakan ini kemudian dapat timbul perdarahan. Karena itu,
lebih aman apabila penderita dirawat beberapa hari,biasanya cukup
3-4 hari. Untuk pemeriksaan karsinoma servisitis uteri yang lebih
dalam letaknya,dilakukan kuretase dari kanalis servikalis.
Konisasi merupakan tindakan yang paling dapat dipercaya
pada persangkaan karsinoma karena dapat dibuat banyak sediaan
dari seluruh porsio untuk pemeriksaan mikroskopik. Jadi,
kemungkinan luput diganosis tidak ada.

7. Biopsi Endometrium
Biopsi endometrium dengan mikrouret, biasanya di poliklinik
atau kamar praktek, dilakukan untuk menentukan ada atau tidaknya
ovulasi. Endometrium dikerok di beberapa tempat, lalu dimasukkan
ke dalam botol berisi larutan formalin dan dikirim ke laboratorium
P.A. Apabila diperlukan dilatasi serviks atau tidak, tergantung dari
keadaan kanalis servikalis. Biasanya memang diperlukan. Dilatasi
dilakukan dengan busi Hegar (dilatator) nomor yang kecil. Untuk
kuretase pada missed abortion, digunakan batang laminaria.
Diperiksa apakah endometrium dalam masa proliferasi
(pengaruh estrogen) ataukah dalam masa sekresi (pengaruh

18
 progesteron, didahului oleh ovulasi). Endometritis tuberkulosa
dapat pula ditemukan khusus pada amenorea sekunder.
Waktu yang paling baik untuk melakukan mikrokuretase ialah
hari pertama haid. Ini untuk menghindari kemungkinan adanya
kehamilan muda yang tidak disangka. Proses peradangan pelvis
merupakan kontra-indikasi.
Untuk keperluan diagnostik tumor ganas endometrium,
mikrokuretase tidak cukup. Lebih baik dilakukan dilatasi dan
kuretase dengan kuret biasa dalam narkosis. Karena semua
endometrium dikerok, maka kemungkinan luput diagnosis tidak
ada. Pada hakekatnya setiap kuretase pada perdarahan abnormal
dan atas indikasi lain tidak hanya mempunyai khasiat terapeutik,
akan tetapi mempunyai pula nilai diagnostik: menentukan dengan
pasti kelainan yang sedang dihadapi.
Cara lain untuk memperoleh bahan pemeriksaan dari kavum
uteri ialah denga cytobrush, aspirasi kuret.

8. Pemeriksaan Khusus Lain

Selain cara-cara pemeriksaan seperti diuraikan sebelumnya,
masih ada beberapa cara khusus lain yang jarang dilakukan dalam
pekerjaan sehari-hari dan mempunyai indikasi sangat terbatas.
Untuk keperluan diagnostic sterilitas/infertilitas, pemeriksaan
ginekologik biasanya masih perlu dilengkapi dengan pemeriksaan –
pemeriksaan khusus lain seperti analisis sperma, pertubasi,
percoban pakis (Varent test, Ferm Test, Arborizaion Test),
Percobaan tarikan lender serviks (reekbaarheid, Spinnbarkeit),
Percobaan pasca-koitus Sims-Hunner, Percobaan Miller-Kurzrok,
Pengukuran suhu basal, histero-saphingografi, laparoskopi,
kuldoskopi, dan lain sebagainya. Pertubasi, histero-saphingografi
dan visualisasi dengan alat televise dari jalannya bahan kontras

19
yang disemprotkan ke dalam uterus merupakan cara – cara untuk
mengetahui potensi tuba.
Pemeriksaan Endokrin dilakukan dalam laboratorium khusus,
misalnya untuk penentuan fungsi hipofisis (FSH, Prolaktin, LH,
ACTH), Ovarium (Esterogen dan Progesteron), kelenjar gondok,
dan kelenjar adrenal.
Dalam menghadapi interseksualitas dilakukan pemeriksaan
kromatin : Seks kromatin dan Penghitungan Kromosom.
Pemeriksaan dengan sinar Roetgent, selain untuk keperluan
diagnostic infertilitas, diperlukan pula dalam mencari kelainan
bawaan pada genitalia interna (uterus didelfis, uterus
septus/subseptus, uterus akuatus, dan diverkel) untuk deteksi massa
tumor, perkapuran (Kalsifikasi mioma), kista dermoid yang
mengandung tulang/gigi ; Lesi pada tulang panggul dan tulang
punggung akibat metastasis tumor ganas; juga untuk mencari
kelainan pada saluran kencing, seperti batu buli – buli , batu ureter,
batu ginjal, dan untuk mengetahui fungsi ginjal, serta deteksi
hidronefrosis/hidroureter.
Ultrasonografi mempunyai tempat penting dalam obstetri
untuk diagnosis molahidatidosa, kematian hasil konsepsi, dan
kehamilan kembar; untuk mencari detak jantung janin dan lokalisasi
plasenta. Dalam ginekologi cara pemeriksaan ini dapat pula
digunakan untuk deteksi massa tumor, lebih – lebih dalam
menghadapi diagnosis diferensial antarauterus gravidus, mioma,
dan kista ovarium.
Kuldosentesis atau pungsi Douglas diperlukan untuk
memastikan terkumpulnya darah di dalam rongga peritoneum
(hematokel retrouterina) dan sekalligus untuk membedakannya
dengan abses Douglas. Pemeriksaan ini dilakukan dalam nekrosis di
kamar operasi dengan perhatian penuh akan asepsis. Apabila pungsi

20
 menghasilkan darah tua (biasanya kehamilan ektopik terganggu),
segera dilakukan operasi (laparotomia).
Akan tetapi , apabila nanah yang dikeluarkan, ini berarti abses
Douglas dan tindakan diteruskan dengan kolpotomia posterior dan
pemasangan pipa karet untuk penyaluran.
Cara Kuldosentesis ialah sebagai berikut. Penderita dalam
letak litotomi; speculum sims dipasang dan disesuaikan, sehingga
porsio tampak jelas. Porsio dan Vagina, terutama forniks posterior,
tampak jelas. Porsio dan Vagina , terutama forniks posterior,
dibersihkan dengan tinctuura iodii 5%. Lalu bibir belakang portio
dijepit dengan cunam portio, dan speculum Sims depan
disingkirkan. Sekarang, forniks posterior yang menonjol tampak
jelas , lalu ditusuk digaris median dengan jarum yang panjang dan
cukup besar. Biasanya darah dan nanah mengalir keluar dari lubang
jarum. Kadang – kadang jarum perlu ditusukkan lebih dalam atau
perlu digunakan semprit untuk menyedot isi kavum Douglas.
9. Sonografi Transvaginal
Perkembangan alat ultrasonografi sangat pesat. Alat yang baru
pada suatu saat, hanya dalam beberapa tahun saja sudah menjadi
alat yang kuno. Sesudah sonografi abdominal, sonografi
transvaginal baru dikembangkan. Transduser dengan frekuensi
tinggi baru kemudian dibuat. Harga alat cenderung menurun dan
alat yang sama dapat dipakai baik untuk pemeriksaan obstetric
maupun ginekologi dengan mengganti Transdus.
Sonografi transvaginal semula dipakai untuk memantau
pertumbuhan folikel serta pengambilan ovum pada pasien
infertilitas dan merupakan pelengkap bagi sonografi abdominal.
Kemudian baru berkembang sebagai alat diagnostic patologi pelvic.
Sonografi transvaginal berfungsi untuk pelengkap pemeriksaan
bimanual dan tidak untuk menggantikannnya. Seperti pemeriksaan

21
 bimanual, sonografi transvaginal dapat menilai bentuk , ukuran, dan
letak organ/massa, akan tetapi tidak dapat menilai mobilitas
organ/massa tersebut. Sebagai alat diagnostic dapat menggantikna
pemeriksaan lainnya, misalnya histerogram untuk pencarian alat
kontrasepsi dalam rahim. Sayangnya sonografi transvaginal tidak
dapat dipakai pada pasien yang masih perawan.
10. Histeroskopi
Histeroskopi adalah endoskopi untuk memeriksa rongga
uterus, seperti kanalis servikalis, kavum uteri serta ostium tuba uteri
kiri dan kanan. Histeroskopi yang banyak dilakukan saat ini ialah
histeroskopi panoramic, yaitu histeroskopi yang mempergunakan
media tertentu untuk mendistensikan rongga uterus, khususnya
kavum uteri. Media yang banyak dan popular dipakai adalah gas
karbon dioksida (CO2). Media distensi lain ialah cairan, yang
memenuhi syarat baik optic maupun elektronik. Cairan tersebut
misalnya, Dekstran dengan berat molekul tinggi (32% Dekstran 70
dalam Dekstrosa), Dekstrosa 5 % dalam air, Glycine, dan Sorbitol.
Keuntungan media gas CO2 dibandingkan dengan media cair
ialah visualisasi yang dicapai sangat baik, dan memungkinkan
pemotretan dengan kualitas tinggi. Histeroskopi yang dipakai saat
ini adalah prototype histeroskopi yang dikembangkan oleh
Lindemann yang terdiri dari tiga instrument utama yaitu generator
sumber cahaya, insuflator gas dan lumina histeroskop itu sendiri.
Histeroskopi panoramic jenis inilah yang sekarang dipakai luas oleh
para ahli yang berminat dalam endoskopi.

BAB III
KESIMPULAN

22
1. Ginekologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari kesehatan wanita
terutama organ reproduksi. Pemeriksaan ginekologi adalah pemeriksaan organ
reproduksi wanita termasuk payudara.
2. Pemeriksaan ginekologi terdiri atas
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik umum
 Pemeriksaan khusus
 Pemeriksaan mammae
 Pemeriksaan abdomen
 Pemeriksaan genitalia
 Pemeriksaan pelvik
 Pemeriksaan bimanual
 Pemeriksaan rektovaginal)
 Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan laboratorium biasa
 Pemeriksaan getah vulva dan vagina
 Pemeriksaan sitologi vagina
 Percobaan schiller
 Kolposkopi
 Eksisi percobaan dan konisasi
 Biopsi endometrium
 Pemeriksaan khusus lain
 Untuk keperluan diagnostik sterilitas/infertilitas: analisis sperma,
pertubasi, percoban pakis (Varent test, Ferm Test, Arborizaion Test),
Percobaan tarikan lender serviks (reekbaarheid, Spinnbarkeit),
Percobaan pasca-koitus Sims-Hunner, Percobaan Miller-Kurzrok,
Pengukuran suhu basal, histero-saphingografi, laparoskopi,
kuldoskopi, dan lain sebagainya. Pertubasi, histero-saphingografi dan
visualisasi dengan alat televise dari jalannya bahan kontras yang
disemprotkan ke dalam uterus merupakan cara-cara untuk
mengetahui potensi tuba.
 Pemeriksaan Endokrin untuk penentuan fungsi hipofisis (FSH,
Prolaktin, LH, ACTH), Ovarium (Esterogen dan Progesteron),
kelenjar tiroid, dan kelenjar adrenal.
 Dalam menghadapi interseksualitas dilakukan pemeriksaan kromatin:
Seks kromatin dan Penghitungan Kromosom.

23
  Pemeriksaan dengan sinar Roetgent: untuk deteksi massa tumor,
perkapuran (Kalsifikasi mioma), kista dermoid yang mengandung
tulang/gigi; Lesi pada tulang panggul dan tulang punggung akibat
metastasis tumor ganas;
 Ultrasonografi mempunyai tempat penting dalam obstetri untuk
diagnosis molahidatidosa, kematian hasil konsepsi, dan kehamilan
kembar; untuk mencari detak jantung janin dan lokalisasi plasenta.
Dalam ginekologi cara pemeriksaan ini dapat pula digunakan untuk
deteksi massa tumor, lebih-lebih dalam menghadapi diagnosis
diferensial antarauterus gravidus, mioma, dan kista ovarium.
 Kuldosentesis atau pungsi Douglas diperlukan untuk memastikan
terkumpulnya darah di dalam rongga peritoneum (hematokel
retrouterina) dan sekaligus untuk membedakannya dengan abses
Douglas.
 Sonografi transvaginal
 Ureteroskopi

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono. 2009. Ilmu Kandungan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta.
2. Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Jakarta.
3. Sarwono. 2014. Pemeriksaan Obstetri dan ginekologi. Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta.
4. Cunningham. 2012. Buku Obstetri Williams ed. 23. EGC. Jakarta.

24