LAPORAN PERSALINAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : ……………………. Jam masuk: …………………….

Ruang/Kelas : ……………………. Kamar No: …………………….
Tanggal pengkajian : ……………………. Jam: ……

A. Identitas
Nama pasien : ………………………….. Nama suami : ……………...…
Umur : ………………………….. Umur : ……………...…
Suku/Bangsa : ………………………….. Suku/Bangsa : ……………...…
Agama : ………………………….. Agama : ……………...…
Pendidikan : ………………………….. Pendidikan : ……………...…
Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : ……………...…
Alamat : ………………………….. Alamat : ……………...…
Status perkawinan: ……………, Lama pernikahan: ……………...…

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : …………………………………………………………..............
2. Riwayat kesehatan lalu : ………………………………………………………….............
3. Riwayat kesehatan keluarga: ………………………………………………………….................

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

Status obstetrik : G…..P….A….H…….minggu
HPHT : …………………... HPL : …………
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak
Kunjungan ANC selama kehamilan ini: …………………………………..

Temp
No Tahun Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah kehamilan
at

D. LAPORAN PERSALINAN
1. Pemeriksaan awal
Tanggal datang : ……………………. Jam: …………
Tanda – tanda vital : TD……mmHg Nadi: ……x/menit Suhu: ….0C
RR …….x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen:
Leopod I : Kepala/Bokong/Kosong
Leopod II : Kanan: Punggung/Bagian kecil/Bokong/Kepala
Leopod III : Penurunan kepala: Sudah/Belum
Leopod IV : Kepala/Bokong/Kosong

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 Kontraksi uterus : frekuensi: ………. Kekuatan: …………. Lamanya: …….….
DJJ : frekuensi: ………………….
Status janin : Hidup/Tidak
Presentasi :.........................................................................................
Vaginal touché : …………………………………………………….........
Discharge vagina : ……………………………………………………….....
2. Kala 1
1. Mulai persalinan : Tanggal………………. Jam: …………………….
2. Keadaan psikososial : …………………………..................................
3. Keluhan : ………………………………………………………..
4. Tindakan : …………………….......................................................
5. Terapi : …………………………………………………………

Diagnosa Keperawatan

a. .........................................................................................................................
b. .........................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................

Rencana Keperawatan

Diagnosa Kep Rencana Keperawatan

NOC NIC

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Implementasi dan Evaluasi Kala 1

Observasi kemajuan kala I

Kontraksi DJJ Keterangan
Tgl/Jam KU TD N S
uterus

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

3. KALA II
1. Kala II dimulai : Tanggal………………….. Jam: ……………………
2. Tanda – tanda vital : TD……mmHg Nadi: ……x/menit Suhu:….0C
RR …….x/menit
3. Tanda-tanda Kala II
 Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi: Ya/Tidak
 Ibu merasakan adanya penningkatan tekanan pada rektum atau vagina: Ya/Tidak
 Perineum tampak menonjol: Ya/Tidak
 Vulva vagina dan sfingter ani membuka: Ya/Tidak
 Tanda kala II lainnya.................................................................................
 Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah: Ya/Tidak
 Kepala telah turun di dasar panggul: Ya/Tidak Hodge.........................
 Vagina Touche: ..................................................................................................................
4. Upaya meneran : ………………………………………………………...
5. Keadaan psikososial : ………………………………………………
6. Bayi lahir jam : ………………………………………………………..
7. Lama kala II : …………Jam
8. Jenis kelamin : Laki – laki/Perempuan BB : ……… gram PB: ……cm
9. Nilai APGAR menit I : ………………. Menit V: ………………
10. Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur
11. Rupture derajat :1/2/3/4
12. Penjahitan perineum : Ya/Tidak
13. IMD : Ya/Tidak
14. Terapi : …………………………………………………………
15. Masalah lain : ……………………………………………......

Diagnosa Keperawatan

a. .........................................................................................................................
b. .........................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................

Rencana Keperawatan

Diagnosa Kep Rencana Keperawatan

NOC NIC

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

4. KALA III
1. Tanda-tanda Kala III
 Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri: Ya/Tidak
 Tali pusat memanjang: Ya/Tidak
 Semburan darah mendadak dan singkat: Ya/Tidak
2. Cara lahir plasenta : ………………………………………………
3. Karakteristik plasenta:
Ukuran : ……………………..……………………….
Panjang tali pusat : ………………………………………………
Jumlah pembuluh darah: …………. Arteri: …………..Vena: ….....

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 Keutuhan : ………………………………………
4. Kontraksi uterus : ………………………………………………
5. Perdarahan : ………… cc
6. Plasenta lahir jam : ………………………………………………
7. Penyulit persalinan : Ya/Tidak
8. Intervensi : ……………………………………………….
9. Terapi : …………………………………………………………

Diagnosa Keperawatan

a. .........................................................................................................................
b. .........................................................................................................................
c. ........................................................................................................................

Rencana Keperawatan

Diagnosa Kep Rencana Keperawatan

NOC NIC

Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

5. KALA IV
1. Mulai jam : ………………………………………………
2. Tanda – tanda vital : TD……mmHg Nadi: ……x/menit Suhu:….0C RR
…….x/menit
3. Kontraksi uterus : ………………………………………………
4. Perdarahan : ……….ml
5. Tindakan : ………………………………………………

Diagnosa Keperawatan

a. .........................................................................................................................
b. .........................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................

Rencana Keperawatan

Diagnosa Kep Rencana Keperawatan

NOC NIC

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

F. PARTOGRAF
Lampiran

Tanggal: _______________, Jam: _____

Perawat Praktikan

( _____________________________ )
Nama dan Tanda Tangan

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA