Anda di halaman 1dari 1

LAWORO, 22 NOVEMBER 2019

KEPADA
YTH. BUPATI MUNA BARAT

DI-

LAWORO
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : NUR ANI
TEMPAT LAHIR(KAB/KOTA) : MUNA
TANGGAL LAHIR : 24 FEBRUARI 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
ALAMAT : KELURAHAN TIWORO, KECAMATAN TIWORO KEPULAUAN,
KABUPATEN MUNA BARAT
NOMOR TELPON/HP : 082189308590

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. MUNA BARAT TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN BIDAN TERAMPIL.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP:

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6000


2. FOTOCOPY IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN, YANG DISAHKAN/
DILEGALISIR
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN/ DILEGALISIR
4. FOTOCOPY SURAT KETERANGAN AKREDITASINPERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN ATAU LEGALISIR
5. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 x 4 SEBANYAK 4 LEMBAR DAN 4 x 6 SEBANYAK 3 LEMBAR
6. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp. 6000
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA
10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. MUNA BARAT,YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp 6000,-;
8. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU DAN DISAHKAN/
DILEGALISIR
9. LEMBAR BUKTI/ KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2019
10.
11. IKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI
KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB. MUNA BARAT TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

NUR ANI