KASUS

Tn.G anak laki-laki usia 5 tahun mengalami jatuh saat mengendarai sepeda. Terdapat benjolan
pada dahi dan luka yang cukup lebar pada area lutut sebelah kiri.

PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 7 Januari 2020 Jam Masuk : 10.00

Tanggal Pengkajian : 7 Januari 2020 No. RM : 165xxx

Jam Pengkajian : 10.30

Diagnosa Masuk : Nyeri Akut

Hari rawat ke : 1

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Tn. G

2. Umur : 5 tahun

3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia

4. Agama : Islam

5. Pendidikan :-

6. Pekerjaan :-

7. Alamat : Jl. Mulyorejo xxxxx ,Surabaya

8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Nyeri pada daerah dahi dan lutut kiri.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan nyeri pada area dahi ketika disentuh dan pada area lutut kiri ketika
digerakan. Terdapat luka robek pada lutut sebelah kiri.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak ✓ kapan: - diagnosa : -

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak ✓ jenis: -

a. Riwayat kontrol : -

b. Riwayat penggunaan obat : -

3. Riwayat alergi:

Obat ya ✓ tidak jenis……………………

Makanan ya ✓ tidak jenis……………………

Lain-lain ya ✓ tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya ✓ tidak

Kapan :-

Jenis operasi :-

5. Lain-lain: -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya tidak ✓

Jenis :-
 Genogram: -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

S : 38,50º N : 90x/menit T :110/80 mmHg RR :20x/ menit

Kesadaran : Compos Mentis ✓ Apatis Somnolen

Sopor Koma

:-

2. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas ✓
Masalah Keperawatan :
b. Kelainan ekstremitas: ya ✓tidak
1. ( D.0077 ) Nyeri Akut
c. Kelainan tulang belakang: ya ✓ tidak
2. ( D.0054) Gangguan
Frankel: ........................................................................ Mobilitas Fisik
d. Fraktur: ya ✓ tidak
- Jenis :...................
e. Traksi: ya ✓ tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
f. Penggunaan spalk/gips: ya ✓ tidak
g. Keluhan nyeri: ✓ ya tidak
P : Cedera
Q : pasien mengeluh perih pada area lutut kiri
R : pada area dahi dan lutut kiri
S : skala 7 dari 10
T : Timbul sejak 1 hari terakhir
h. Sirkulasi perifer: -
i. Kompartemen syndrome ya ✓ tidak
j. Kulit : ikterik sianosis ✓kemerahan hiperpigmentasi
k. Turgor ✓ baik kurang jelek
l. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada ✓tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi : -
m. ROM : terbatas.
n. POD :-
o. Cardinal Sign : -
p. Lain-lain:.............................................................................................................

3. Sistem integumen
a. Warna: Kebiruan pada dahi dan kemerahan pada lutut kiri
b. Pitting edema: - grade: -
Masalah Keperawatan :
c. Ekskoriasis: ya ✓ tidak ( D.0129 )

d. Psoriasis: ya ✓ tidak Gangguan Integritas Kulit

e. Pruritus: ya ✓ tidak
f. Urtikaria: ya ✓ tidak
g. Lain-lain : Luka robek
Lokasi : Lutut kiri
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

Klien merasa tidak nyaman karena menggaggu aktivitas fisik

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang ✓ marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi: ✓ kooperatif ✓ tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri: -
...............................................................................................................................
e. Lain-lain:
...............................................................................................................................

ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah

7/01/ Data Subjektif Faktor Pencetus
2020
1. Pasien mengatakan,
nyeri pada daerah
Trauma pada
dahi dan lutut kiri
lutut kiri Nyeri Akut yang b.d
2. Q : pasien
Agen pencedera fisik
mengeluh perih pada Nyeri
(mis. trauma) d.d
area lutut kiri
mengeluh nyeri,
3. S : skala 7 dari 10
gelisah

Data Objektif

1. Pasien terlihat
meringis dan gelisah
P : Cedera
R : Dahi dan lutut
 kiri
T : Timbul sejak 1
hari terakhir
7/01/ Data Subjektif Faktor Pencetus
2020 1. Klien merasa tidak
Inflamasi pada
nyaman karena luka
area lutut kiri
terbuka disertai
kemerahan Kerusakan Gangguan Integritas
Data Objektif Integritas kulit Kulit b.d faktor
mekanis (mis.gesekan)
1. Luka robek pada
d.d kerusakan jaringan
daerah lutut kiri
atau lapisan kulit,
2. Hasil Pemeriksaan
nyeri, kemerahan.
vital sign:
TD : 110/80 mmHg
N : 90 ×/menit
S : 38,50̊
RR: 20x/m
7/01/ Data Subjektif Faktor Pencetus
2020 1. Pasien terlihat geliah
Inflamasi pada
2. Pasien terlihat lutut kiri
Gangguan Mobilitas
membatasi aktivitas
Fisik b.d Nyeri d.d
geraknya
mengeluh sulit
Nyeri
menggerakkan
ekstremitas, merasa
1. K
cemas saat bergerak
Gangguan l
mobilitas fisik i
e
n
 m
e
n
g
e
l
u
h

s
u
s
a
\

DAFTAR PRIORITAS DIANGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal : 7 Januari 2020

1. Nyeri Akut yang b.d Agen pencedera fisik (mis. trauma) d.d mengeluh nyeri, gelisah.
2. Gangguan Integritas Kulit b.d faktor mekanis (mis.gesekan) d.d kerusakan jaringan
atau lapisan kulit, nyeri, kemerahan.
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri d.d mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas,
merasa cemas saat bergerak.

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

 Hari/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Waktu Intervensi (SIKI)
Tanggal (Tujuan, kriteria Hasil ) SLKI
Kamis, Manajemen Nyeri
08.00 ( D.0077 )
7/11/2019 (I.08238)
/Shift Pagi Nyeri Akut yang b.d Agen pencedera
fisiologis (mis. inflamasi) d.d mengeluh Observasi
- Identifikasi lokasi,
nyeri, nafsu makan berubah.
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
Dalam waktu 1 × 24 jam, klien intesitas nyeri
diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri - Identifikasi skala nyeri
yang dirasakan, dengan kriteria hasil : - Identifikasi faktor yang
Tingkat Nyeri : (L.08066) memberatkan dan
meringankan nyeri
a. Keluhan nyeri menurun hingga - Identifikasi pengetahuan
skala (5) dan keyakinan tentang
b. Nafsu makan membaik (5) nyeri
Terapeutik
Kontrol Nyeri : (L.08063) - Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
a. Melaporkan nyeri terkontrol mengurangi rasa nyeri
meningkat (5) - Kontrol lingkungan yang
b. Kemampuan mengenali onset nyeri memperberat rasa nyeri
cukup meningkat (4) (mis. suhu ruangan,
c. Kemampuan mengenali penyebab pecahayaan kebisingan,
nyeri cukup meningkat (4) dll)
d. Kemampuan menggunakan teknik Edukasi
non farmakologis cukup meningkat - Jelaskan penyebab,
(4) periode, pemicu nyeri
- Jelaskan starategi
meredakan nyeri,
- Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Kamis, 11.15 ( D.0129 ) Perawatan Integritas Kulit
7/11/2019 Gangguan Integritas Kulit b.d (I.11353)
/Shift Pagi perubahan sirkulasi d.d kerusakan Observasi
jaringan atau lapisan kulit, nyeri,
- Identiikasi penyebab
kemerahan.
gangguan integritas kulit
(mis. peruahan sirkulasi ,
 Dalam 2 × 24 jam, klien diharapkan penurunan mobilitas ,
gangguan integritas kulit membaik kelembaban)
dengan ruam pada beberapa bagian Terapeutik
tubuh berkurang, dengan kriteria hasil:- Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
Integritas Kulit Dan Jaringan : - Lakukan pemijatan pada
(L.14125) area penonjlan tulang,
jika perlu
a. Kerusakan lapisan kulit cukup
- Gunakan produk
menurun (4)
berbahan ringan/alami
b. Nyeri cukup menurun (4)
dan hipoalergik pada
c. Kemerahan menurun (5)
kulit sensitif
d. Suhu kulit cukup membaik (4)
Edukasi
- Ajurkan meggunakan
pelembab
- Ajurkan minum air yang
cukup
- Ajurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Ajurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

Kamis, 12.20 ( D.0054) Dukungan Mobilisasi

7/11/2019 Gangguan Mobilitas Fisik b.d
(I.05173)
/ Shift Kekakukan sendi d.d mengeluh sulit
Pagi menggerakkan ekstremitas, sendi kaku. Observasi
- Identifikasi adanya nyeri
Dalam 2 × 24 jam, klien diharapkan
atau keluhan fisik
dapat meningkatkan mobilitas fisik,
lainnya
dengan kriteria hasil :
- Identifikasi toleransi
fisik\
Mobilitas Fisik : (L.05042)
- Monitor kondisi numum
a. Pergerakan ekstremitas cukup
selama mobilasi
meningkat (5)
Terapeutik
b. Nyeri menurun (5)
c. Kaku sendi cukup menurun (4) - Fasilitasi aktivitas
d. Gerakan terbatas cukup menurun (4) mobilisasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan
gerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
 pergerakan
-
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No. Jam Implementasi dan respon Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl/S DK setiap tindakan
hift
Kamis
,7/11/
1 08.00 - Mengindentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Abil 13.30 S : pasien
melaporkan
Abil
2019/ frekuensi, kualitas, a. Nyeri terkontrol
Shift intensitas nyeri. meningkat (5)
Pagi Respon : nyeri berkurang b. Kemampuan
dengan intensitas nyeri mengenali onset
yang tidak terlalu sering nyeri cukup
- Mengindentifikasi skala meningkat (4)
nyeri. c. Kemampuan
08.15 Respon : nyeri berkurang mengenali penyebab
dengan skala nyeri 1 Abil nyeri cukup
- Mengidentifikasi meningkat (4)
pengetahuan dan d. Kemampuan
keyakinan tentang nyeri menggunakan teknik
08.25 Respon : pasien non farmakologis
memahami edukasi dan Abil cukup meningkat (4)
cara penanggulangan e. Nafsu makan
nyeri dari perawat. meningkat serta
- Memberikan teknik mengatakan bahwa
nonfarmakologis untuk tidurnya nyenyak.
mengurangi nyeri seperti O : Suhu tubuh 36 º
mendengarkan musik C : N :90x/menit,
Respon : setelah RR 20x/menit,
08.40 mendengarkan musik TD: 120/80 mmHg
yang lembut pasien dapat
mengalihkan nyerinya Abil A : masalah teratasi
P : intervensi
dan dapat beristirahat dihentikan
dengan nyaman.
Kamis
,7/11/
2 11.15 - Mengindentifikasi
penyebab kerusakan
Abil 13.30 S : Pasien
mengatakan nyeri
Abil
2019/ jaringan kulit pada kerusakan
Shift Respon : nyeri menurun kulitnya menurun
Pagi pada jaringan kuit yang dan mengatakan
rusak bahwa kulitnya tidak
- Mengubah posisi pasien lagi terasa panas
11.30 tiap 2 jam Abil O : Tampak
Respon : pasien merasa berkurang bercak
nyaman dengan merah pada agian
perubahan posisi tersebut wajah dan leher
- Menggunakan obat kulit S: 36,50̊ cukup
berbahan alami untuk membaik (4)
11.45 kulit sensitif, seperti obat
kulit berbahan lidah
Abil Nyeri cukup
menurun (4)
buaya A : Masalah teratasi
Respon : setelah sebagian
mengoleskan obat, tidak P : intervensi
ada respon alergi dilanjutkan
- Memberi tau pasien Memonitor
untuk minum air dan kelembaban kulit,
12.00 menjaga kebutuhan Berikan NSAID dan
nutrisi Abil kotikosteroid
Respon : setelah
mengedukasi pasien,
pasien rutin untuk
menghidrasi kulitnya.
Kamis
,7/11/
3 12.20 - Mengindentifikasi
adanya nyeri atau
Abil 13.30 S : pasien
mengatakan nyeri
Abil
2019/ keluhan fisik lainnya berkurang pada
Shift Respon : nyeri berkurang sendinya namun
Pagi dari sebelumnya pasien mengatakan
- Memonitor dan masih merasa
12.30 memantau kondisi pasien sendinya sedikit
saat melakukan Abil kaku pada pagi hari
mobilisasi O:
Respon : pasien sedikit a. Pergerakan
kesusahan menggerakkan ekstremitas cukup
 sendinya meningkat (5)
- Mengajarkan pasien b. Nyeri menurun (5)
mobilisasi sederhana c. Kaku sendi cukup
12.45 Respon : pasien menurun (4)
memahami edukasi dari
perawat namun untuk
Abil d. Gerakan terbatas
cukup menurun (4)
melakukan mobilisasi A : masalah teratasi
masih kesusahan sebagian
P : melanjutkan
intervensi.
Mengajarkan dan
mengedukasi pasien
untuk tetap
melakukan
mobilisasi sederhana
serta tetap
memonitor pasien
saat melakukan
mobilisasi