Lampiran 1.

DAFTAR CALON PESERTA TRY OUT UJI KOMPETENSI

Nama Perguruan Tinggi/Institusi : Politeknik Kesehatan Makassar
Nama Program Studi : DIV Keperawatan
Kode Perguruan Tinggi : ..........................................
Kode Program Studi : ..........................................
Nomor Izin Pendirian/Perpanjangan : .......................................... Masa Berlaku :.......................
Nomor dan Strata Akreditasi : .......................................... Masa Berlaku :.......................
Alamat Institusi Pendidikan :………………………………………………………….
Contact Person
Nama : Nama :
No.Telp Kantor / Hp: No.Telp Kantor / Hp:
Fax: email: Fax: email:
NO Urut NIM NAMA PESERTA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR THN MASUK TO UK KE BERAPA Nilai IPK(smtr I s.d V)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 PO 714201161001 A. AMALIA WULANDARI Perempuan Pangkajene 12/06/1998 2016 1 3.68
2 PO 714201161003 ADRYAN Laki laki KALTIM 11/06/1997 2016 1 3.75
3 PO 714201161004 AINUN MUTMAINAH Perempuan Rato 8/21/1998 2016 1 3.91
4 PO 714201161005 AKHRIYANTI Perempuan Ujung Pandang 10/20/1997 2016 1 3.86
5 PO 714201161006 AMALIA RIFDA ANWAR Perempuan Makassar 6/28/1998 2016 1 3.75
6 PO 714201161007 ANDI ASLIA ANDI NUR ALAM Perempuan Malaysia 6/1/1998 2016 1 3.79
7 PO 714201161008 ANDI ASTRID ALFIANI Perempuan Bonto-bonto 4/30/1998 2016 1 3.88
8 PO 714201161009 ANDI NURFADHILAH PATTA Perempuan Takalar 10/10/1997 2016 1 3.77
9 PO 714201161010 ANDRI ASTUTI Perempuan Selayar 7/18/1997 2016 1 3.69
10 PO 714201161012 ANGGHY AULINA FEBIYANTI
11 PO 714201161013 AN’NISA MANDAYANTI Perempuan Bontang 4/13/1998 2016 1 3.83
12 PO 714201161014 BS. NURUL RAHMADHANI Perempuan Siwa 1/26/1998 2016 1 3.77
13 PO 714201161015 DANNY RIVALDIANSYAH MAPPA Laki laki Kalumbatan 11/16/1998 2016 1 3.74
14 PO 714201161016 DARMA Perempuan Kaluppang 8/16/1997 2016 1 3.79
15 PO 714201161017 DIAH AYU SEPTIANI Perempuan Tadewa 9/5/1998 2016 1 3.78
16 PO 714201161018 DICKY SAHBAN Laki laki Buntu Lamba 12/29/1997 2016 1 3.85
17 PO 714201161019 DITA NAFIRA HIDAYAT Perempuan Bau-bau 11/2/1997 2016 1 3.81
18 PO 714201161020 ELISABET ELCHIAFINA DUA NURAK Perempuan Makassar 1/29/1999 2016 1 3.89
19 PO 714201161021 ERA YUSTIN PRATIWI Perempuan Mehalaan 6/9/1998 2016 1 3.66
20 PO 714201161022 EVA WAHYUNI HADI SUNARTO Perempuan Ujung Pandang 6/27/1998 2016 1 3.83
21 PO 714201161023 EVI FRANSISKA Perempuan Bantaeng 12/4/1997 2016 1 3.63
 22 PO 714201161024 FARDIANTO Laki laki Jeneponto 4/3/1997 2016 1 3.88
23 PO 714201161026 FAUSIAH Y Perempuan Bontolangkasa G 6/3/1998 2016 1 3.83
24 PO 714201161027 FITRIA HAMKA Perempuan Ujung Pandang 1/6/1999 2016 1 3.84
25 PO 714201161028 FITRIANINGSIH Perempuan Sakuru 6/26/1998 2016 1 3.73
26 PO 714201161029 HARDIANTI Perempuan Makassar 7/22/1997 2016 1 3.71
27 PO 714201161030 HIJRATUL IKSAN Laki laki Karumbu 4/19/1997 2016 1 3.62
28 PO 714201161032 IRMA DAMA YANTI Perempuan Ujung Pandang 8/3/1998 2016 1 3,90.
29 PO 714201161033 ISRA KASMITA Perempuan Bantaeng 4/22/1999 2016 1 3,80.
30 PO 714201161034 JHEAN HELEN PONGSAPAN Perempuan Palopo 1/15/1999 2016 1 3,80.
31 PO 714201161035 LALU AHMAD ANSORI MASHURI Laki laki Praya 8/20/1997 2016 1 3.77
32 PO 714201161036 LAODE ARDIANSYAH A. Laki laki Pulau Sapuka 3/18/1999 2016 1 3.65
33 PO 714201161037 LUSIANA Perempuan Salassa 9/5/1999 2016 1 3.68
34 PO 714201161038 LYEKE ROSWITA Perempuan Mehalaan 8/14/1997 2016 1 3.85
35 PO 714201161039 MAUDY OCTHALIA Perempuan Palu 10/27/1998 2016 1 3.87
36 PO 714201161040 MUH. ANDRE DECAPRIO Laki laki Pangkep 6/11/1998 2016 1 3.71
37 PO 714201161041 MUH. FAZLIE Laki laki Bulukumba 12/12/1998 2016 1 3.78
38 PO 714201161042 NILAM SARI BAHARU Perempuan Pare-pare 11/7/1998 2016 1 3.87
39 PO 714201161043 NUR AZIZAH ZULHIJJAH Perempuan Kupang 4/3/1998 2016 1 3.73
40 PO 714201161044 NUR ISMI Perempuan Pangkajene 12/4/1996 2016 1 3.81
41 PO 714201161046 SITTI NUR AFIYAH HASANUDDIN Perempuan Ujung Pandang 11/7/1997 2016 1 3.76
42 PO 714201161047 SRI ANTIKA PUTRI Perempuan Ujung Pandang 6/16/1997 2016 1 3.77
43 PO 714201161049 YUSRIL IHSYA MAHENDRA Laki laki Kalu-Kalukuang 2/28/1999 2016 1 3.78
44 PO 714201151028 NI'MA Perempuan Sidrap 10/2/1995 2015 1 3.51

KeterangaKeterangan :
1. Kolom 2 : diisi nama peserta sesuai tertera dalam ijazah
2. Kolom 2: diisi Nomor Induk Mahasiswa
3. Kolom 3 : diisi nama peserta
4. Kolom 4 : diisi laki-laki/perempuan …………………………. , …………………………..
5. Kolom 5 : diisi nama kota/kecamatan/desa tempat lahir, sesuai ijazah. Dekan/ Ketua/ Direktur/Kajur/ Kaprodi : …………….,
6. Kolom 6 : diisi tanggal lahir, dalam format date, sesuai ijazah.
7. Kolom 7 : diisi tahun masuk institusi pendidikan tinggi bidang kesehatan. (…………………………………………………...).
8. Kolom 8 : diisi ujian ke berapa, 1/2/3/dst.
9. Kolom 9 : diisi sesuai nilai IPK mahasiswa (IPK semester I s.d V)
10. Penandatangan data : Fakultas : Dekan
STIKes : Ketua
Poltekkes : Kajur / Kaprodi
Akademi : Direktur
Lampiran 2.
REKAPITULASI CALON PESERTA TO UK
REGIONAL ........................................

NO. INSTITUSI PENDIDIKAN JUMLAH PESERTA

1 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR A. AMALIA WULANDARI

2 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR ADRYAN
3 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR AINUN MUTMAINAH
4 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR AKHRIYANTI
5 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR AMALIA RIFDA ANWAR
6 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR ANDI ASLI ANDI NUR ALAM
7 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR ANDI ASTRID ALFIANI
8 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR ANDI NURFADILLAH PATTA
9 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR ANDRI ASTUTI
10 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR ANGGHY AULINA FEBIYANTI
11 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR AN’NISA MANDAYANTI
12 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR BS. NURUL RAHMADHANI
13 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR DANNY RIVALDIANSYAH MAPPA
14 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR DARMA
15 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR DIAH AYU SEPTIANI
16 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR DICKY SAHBAN
17 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR DITA NAFIRA HIDAYAT
18 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR ELISABET ELCHIAFINA DUA NURAK
19 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR ERA YUSTIN PRATIWI
20 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR EVA WAHYUNI HADI SUNARTO
21 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR EVI FRANSISKA
22 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR FARDIANTO
23 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR FAUSIAH Y
24 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR FITRI HAMKA
25 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR FITRIANINGSIH
26 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR HARDIANTI
27 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR HIJRATUL IKSAN
28 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR IRMA DAMA YANTI
29 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR ISRA KASMITA
30 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR JHEAN HELEN PONGSAPAN
31 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR LALU AHMAD ANSORI MASHURI
32 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR LAODE ARDIANSYAH. A
33 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR LUSIANA
34 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR LYEKE ROSWITA
35 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR MAUDY OCTHALIA
36 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR MUH. ANDRE DECAPRIO
37 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR MUH. FAZLIE
38 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR NILAM SARI BAHARU
39 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR NUR AZIZAH ZULHIJJAH
40 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR NUR ISMI
41 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR SITTI NUR AFIYAH HASANUDDIN
42 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR SRI ANTIKA PUTRI
43 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR YUSRIL IHSYA MAHENDRA
44 POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR NI'MA
JUMLAH : 44 Orang
Lampiran 3
DAFTAR LOKASI TUK
REGIONAL .....................................

Tempat Uji Kompetensi (TUK) : ………………….. Pengawas

NO. NAMA TUK
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R 10 PL PP
1 Akper A 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 20 3

Ketangan :
TUK : Tempat Uji Kompetensi ......................, .......................................
R : Ruang Ujian (boleh Aula) Ketua Regional
PL : dihitung dengan rasio PL:peserta= 1:25
PP : dihitung dengan rasio PP:peserta= 1:150 (................................).