PENGKAJIAN INDIVIDU

KEPERAWATAN KESEHATAN LANSIA

Tanggal masuk :
Nama Panti : PSTW Budi Mulia 1

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Kakek N
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Status Perkawinan : duda
Agama : Islam
Suku : Sumatra
Pendidikan Terakhir : SMA
Sumber Informasi : Pasien sendiri dan medical record
Keluarga yang dapat dihubungi :-
Diagnosis medis (bila ada) : Hipertensi

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Kakek N mengatakan pusing dan terkadang merasa pegal di bagian tengkuknya, Kakek N
juga tampak kesulitan saat akan bangun dari duduk dan berjalan. Kakek N tampak tenang dan
lebih banyak berdiam diri, Kakek N berinteraksi dengan beberapa WBS yang ada. Daya ingat
Kakek N sudah berkurang karena saat ditanya oleh perawat Kakek N lebih sering menjawab
lupa.

2. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus : usia
b. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak (√ ) bertahap
c. Lamanya :-
 d. Tindakan utama mengatasi : Klien biasanya minum obat

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Kakek N memiliki riwayat hipertensi dan rutin minum obat

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Kakek N memiliki riwayat hipertensi

V. STATUS PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Keadaan umum baik dan mampu berinteraksi
1. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan Darah (TD) : 160/80mmHg
b. Nadi : 86x/m
c. RR : 20x/m
d. Suhu : 36ºC
e. Tinggi Badan : 170 cm
f. Berat Badan : 60 kg

2. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi, rambut tampak beruban lurus dan
bersih, tidak terdapat kutu dan ketombe.
Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala

3. Mata
Inspeksi: klien tidak menggunakan kacamata, mata simetris, sclera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, kornea tidak meradang, penglihatan klien mulai kabur (tidak
jelas)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat edema.

4. Hidung
Inspeksi: hidung tampak simetris, bersih,tidak ada lesi, dan tidak terdapat polip
 Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan.

5. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, telinga bersih, tidak terdapat serumen dan tidak ada lesi,
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan.

6. Mulut
Inspeksi : terdapat karies, beberapa gigi telah tanggal, klien tidak menggunakan gigi
palsu, tidak terdapat stomatitis.

7. Leher
Inspeksi : Leher simetris
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid dan tidak
nyeri tekan. Tidak teraba adanya massa pada leher.

B. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Bentuk thorax simetris, tidak tampak adanya retraksi intracostal
Auskultasi : suara nafas vesikuler.

C. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak ada pembesaran ictus cordis, tidak terdapat clubbing finger,
Palpasi : Nadi 86x/mnt
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan, irama jantung terdengar regular.

D. Sistem Pencernaan
Kakek N BAB biasanya rutin satu kali setiap hari, tidak terjadi diare.
Auskultasi : bising usus terdengar 8kali/mnt
Perkusi : terdengar tympani.
 E. Sistem Perkemihan
BAK normal, Klien tidak menggunakan diapers serta mampu kekamar mansi secara
mandiri

F. Sistem Integumen
Inspeksi : Kulit tampak keriput, warna kulit kecoklatan, terdapat sedikit lesi dibagian
tengkuk, turgor kulit kering

G. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Ekstremitas atas klien baik dan tidak ditemukan kelemahan otot.
2. Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah klien terdapat kelemahan otot

VI. PENILAIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Pola interaksi dengan lingkungan
Kakek N dapat berinteraksi dengan teman penghuni panti yang lain namun klien lebih
banyak diam dan suka melamun sendirian.

B. Bahasa
Bahasa yang dipakai oleh Kakek N adalah bahasa Indonesia, klien mampu berkomunikasi
dengan baik.

C. Perhatian dengan orang lain/lawan bicara

Pada saat wawancara dengan Kakek N terdapat kontak mata yang baik, klien menyimak
pertanyaan dengan baik serta sangat kooperatif.

D. Keadaan emosi
Keadaan emosi Kakek N stabil, klien kooperatif, klien mau diajak berkomunikasi.
terkadang Kakek N tampak sedih saat ingat tentang keluarganya dan mengatakan ingin
pulang.
 E. Persepsi klien tentang kondisinya
Kakek N mengatakan menerima kondisinya saat ini dan selalu banyak bersyukur serta
lebih banyak mendekatkan diri pada Tuhan dan beribadah.

F. Konsep diri
1. Gambaran diri
Kakek N mengatakan sering ingat dan rindu keluarganya. Kakek N mengatakan ingin
pulang dan tinggal dengan anak dan cucunya. Selama di Panti Kakek N memiliki
beberapa teman yang sering diajak berbicara selebihnya Kakek N lebih sering berdiam
diri.
2. Ideal diri
Kakek N merasa bersyukur dengan hidupnya, klien merasa saat ini yang terpenting
saat ini adalah beribadah dan mendekatkan diri dengan tuhan dan selalu berdoa agar
diberi kesehatan.
3. Harga diri
Kakek N mengatakan ingin pulang dan dapat berkumpul bersama dengan keluarganya
4. Peran diri
Kakek N mampu memenuhi kebutuhan dasar seperti mandi, makan dan beribadah
secara mandiri.
5. Identitas diri
Kakek N adalah seorang kepala rumah tangga dan suami klien sudah meninggal.
Kakek N memliki 4 orang anak namun salah satu anaknya sudah meninggal.
6. Spiritual
Kakek N seorang yang beragama Islam, Kakek N tetap menjalankan kewajibannya
sebagai seorang muslim seperti solat 5 waktu ditempat tidurnya dan berdoa.

VII. PENILAIAN KEMANDIRIAN LANSIA

A. INDEKS KATZ
1. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh, gosok gigi)
 Tanpa bantuan
 Dengan menggunakan bantuan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (misalnya:
 menggosok bagian punggung/kaki)
 Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh
2. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian dan melakukannya dengan cepat)
 Memakai pakaian komplit tanpa bantuan
 Memakai pakaian tanpa bantuan, tapi kegiatan tertentu memerlukan asisten,
seperti: memakai/mengikat tali sepatu
 Memakai pakaian komplit dengan bantuan
3. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihkan diri sendiri serta
memakai baju/celana sendiri)
 Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri dan menata baju/celana tanpa antuan
sama sekali
 Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai pakaian
setelah eliminasi
 Tidak bisa pergi ke toilet sendiri
4. Pergerakan
 Bergerak dari dan ke tempat tidur kursi tanpa bantuan/ asisten (mungkin bisa juga
dengan pegangan/ tongkat penyangga)
 Bergerak dari dan ke tempat tidur dengan tanpa bantuan
 Tidak dapat bergerak dari tempat tidur sama sekali
5. Continence
 Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri
 Kadang tidak dapat mengontrol saat BAK dan BAB sendiri
 Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB atau
dengan penggunaan kateter
6. Makan
 Makan sendiri tanpa bantuan
 Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan seperti
daging, sayur ataupun buah
Keterangan :
= mengindikasikan kemandirian
= mengindikasikan ketegantungan
Hasil Penilaian : Mandiri

KATEGORI:
A – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi keenam fungsi
B – Ketidaktergantungan dalam semua hal tetapi masih ada fungsi yang tidak bisa dilakukan
C – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu tambahan
fungsi lainnya
D – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, dan satu
tambahan fungsi lainnya
E – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet dan satu
fungsi lainnya
F - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, bergerak
dan satu fungsi lainnya
G – Tergantung dalam semua fungsi tersebut

B. BARTHEL INDEKS
No Aktivitas Dengan Bantuan Tanpa Bantuan
1 Makan (jika makan harus dipotong
terlebih dahulu berarti 5 10
memerlukan bantuan)
2 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur
dan kembali 5-10 15
(termasuk duduk tegak di tempat tidur)
3 Personal toilet (mencuci muka, menyisir
rambut, bercukur, 0 5
membersihkan gigi)
4 Duduk dan berdiri dari toilet (cara
memegang pakaian, 5 10
mengelap, menyiram WC)
 5
Mandi sendiri 0 5

6 Berjalan di permukaan yang berbeda

(jika tidak bisa berjalan 10 15
penggunaan kursi roda)
7
Naik turun tangga 5 10

8 Berpakaian (termasuk didalamnya

mengikat tali sepatu 5 10
mengencangkan dan mengendorkannya)
9
Mengontrol BAB 5 10

10
Mengontrol BAK 5 10

Jumlah 100

Hasil Penilaian :
………………………………………………………………………………………………………

Penilaian:
0-20 : ketergantungan
21-61 : ketergantungan berat/ sangat tergantung
62-90 : ketergantungan sedang
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
A. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONARE (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini (tanggal bulan, tahun)?
2 Hari apa hari ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda sekarang?
6 Tanggal, bulan dan tahun anda dilahirkan?
7 Siapa presiden kita saat ini?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Berapakah 20-3? Hasilnya dikurang 3 dan
seterusnya?
Jumlah

Hasil Penilaian :
Fungsi intelektual
………………………………………………………………………………………………………
Keterangan
Pertanyaan 1: Benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun yang tepat
Pertanyaan 2: Benar apabila dapat menyebutkan hari
Pertanyaan 3: Benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar
Pertanyaan 4: Benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar
Pertanyaan 5: Benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
Pertanyaan 6: Benar apabila menjawab tanggal, bulan dan tahun kelahiran
Pertanyaan 7: Benar apabila menyebutkan nama presiden saat ini
Pertanyaan 8: Benar apabila menyebutkan nama presiden sebelumnya
Pertanyaan 9: Benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya
Pertanyaan 10: Benar apabila dengan mengurangi dengan benar sampai akhir
Interpretasi:
Skala 0-2: Fungsi intelektual utuh
Skala 3-4: Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skala 5-7: Fungsi inteletual kerusakan sedang
Skala 8-10: Fungsi intelektual kerusakan berat

B. MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

No. ASPEK KOGNITIF NILAI KRITERIA 1
ORIENTASI

No Aspek kognitif Nilai Kriteria

1 ORIENTASI 3 Dapat menyebutkan dengan benar
(Skor maksimum: 10) hari,
tanggal, bulan, tahun sekarang, musim
apa, nama tempat, alamat rumah
(jalan,
no rumah, kota, kabupaten dan
provinsi),
nama presiden sebelumnya, nama ibu
kandung, dan hasil pengurangan
bilangan

2 REGISTRASI 3 Pewawancara menyebutkan 3 buah

(Skor maksimum: 3) benda, 1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah klien mengulang
ke
3 nama tersebut. Berikan satu angka
untuk setiap jawaban yang benar. Bila
masih salah, ulanglah menyebutkan 3
nama tersebut, sampai ia dapat dapat

3 ATENSI & KALKULASI 3 Hitunglah
(Skor maksimum: 5)
4 DAYA INGAT (RECALL) 2 Tanyakanlah kembali nama ke 3 benda
(Skor maksimum: 3)
5 BAHASA 7 a.
(Skor maksimum: 9)
mengulangnya dengan benar.
Hitunglah
jumlah percobaan dan catatlah (bola,
bendera, pohon)
berturut-turut selang 7
mulai
dari 100 kebawah 1 angka untuk tiap
jawaban yang benar. Berhenti setelah
5
hitungan (93, 86, 79, 72, 65).
Kemungkinan lain ejalah kata “dunia”
dari akhir ke awal (a-i-n-u-d).
yang telah disebutkan di atas. Berikan
1 angka untuk setiap jawaban yang
benar.
Apakah benda-benda ini
(Perlihatkan
pensil dan arloji) (2 angka)
b. Ulangi kalimat berikut, “Jika Tidak
Dan Atau Tapi.” (1 angka)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini,
“Peganglah selembar kertas dengan
tangan kananmu, lipatlah kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai.” (3 angka)
d. Bacalah dan laksanakan perintah
berikut: “Pejamkan mata anda!” (1
angka)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
 f. Tirulah gambar ini (1 angka)

TOTAL SKOR

Hasil Penilaian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Penilaian:
Nilai 24-30: Normal
Nilai 17-23: Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16: Definitif gangguan kognitif
IX. PENGKAJIAN SKALA DEPRESI
Pengkajian ini menggunakan skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage
(1983) yang instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untukmemeriksa
depresi. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1, nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi.

No Pertanyaan Ya Tidak
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang
anda rasakan dalam 1 minggu terakhir.
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Ya Tidak
saat ini
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana Ya Tidak
kegiatan minat anda
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong/ Ya Tidak
hampa
4 Apakah anda sering merasa kebosanan Ya Tidak

5 Apakah anda mempunyai suatu harapan/ masa depan Ya Tidak

yang baik setiap waktu
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan Ya Tidak
kesulitan anda tanpa jalan keluar
7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat Ya Tidak

8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal yang Ya Tidak

buruk akan menimpa anda
9 Apakah anda seringkali merasa gembira Ya Tidak
10 Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan Ya Tidak
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah Ya Tidak
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah Ya Tidak
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu hal
 yang baru
13 Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa Ya Tidak
depan anda
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat Ya Tidak
anda
15 Apakah anda berpikir/bersyukur masih hidup saat ini Ya Tidak
16 Apakah anda sering merasa kelabu dan berputus asa Ya Tidak

17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini Ya Tidak

18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda Ya Tidak

19 Apakah menurut anda hidup ini penuh tantangan Ya Tidak

yang menyenangkan
20 Apakah anda merasa kesulitan mengawali suatu Ya Tidak
kegiatan

21 Apakah anda merasakan penuh daya dan energy Ya Tidak

22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa Ya Tidak
Harapan
23 Apakah anda seringkali marah karena alasan sepele Ya Tidak
24 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik Ya Tidak
dari anda
25 Apakah anda sering lupa bagaimana menangis Ya Tidak

26 Apakah anda sulit berkonsentrasi Ya Tidak

27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan yang Ya Tidak
Menyenangkan
28 Apakah anda lebih suka menghindari Ya Tidak
acara/sosialisasi
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil Ya Tidak
 keputusan
30 Apakah anda berpikiran jernih seperti biasanya Ya Tidak
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Hasil Penilaian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Keterangan:
Pertanyaan “negatif” apabila dijawab “ya” dan pertanyaan “positif” apabila dijawab
“tidak” maka tiap jawaban yang diberi tanda (+) dihitung 1 point, jawaban kemudian
dibuat total skornya, bila:
Nilai 0-10 = tidak depresi
Nilai 11-20= depresi ringan
Nilai 21-30= depresi berat

Jakarta, Januari 2018

(Rifaldi Adetya Rumui)