LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “R” DENGAN KEGAWATAN SISTEM

KARDIOVASKULER DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF (ACUTE
DECOMPENSATED HEART FAILURE) DIRUANG PJT RSUD KOTA MATARAM

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny R
Umur : 27 Tahun
Alamat : Kelurahan Daya Peken, Ampenan
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : Senin, 16 Februari 2020
Tgl Pengkajian : Senin, 16 Februari 2020
Penanggung Jawab : Tn.A
No. Register : 328795
Dx. Medis : ADHF profil B
B. KELUHAN UTAMA
1. Saat MRS : Sesak nafas dan lemas
2. Saat pengkajian : Klien mengatakan sesak nafas di sertai batuk berdahak di sertai bercak
darah dan nyeri dada sebelah kiri.
P: Klien mengatakan penyebab nyeri pada dada sebelah kirinya adalah karena
penyakit jantung yang di alaminya
Q: seperti tertekan benda berat
R: Nyeri berada di dada sebelah kiri
S: Skala nyeri yang dirasakan 5 (Sedang) dari rentang skala nyeri 1-10
T: tidak tentu, biasanya terjadi secara mendadak

C. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke Rumah Sakit kota mataram dikarenakan
merasakan sesak dan nyeri dadanya . karena keadaan yang semakin memburuk
sehingga klien dibawah ke IGD Rumah Sakit daerah kota mataram. Sesaknya dirasakan
satu minggu belakangan ini dan memberat pada hari senin 16 februari 2020, dan di
sertai batuk berdahak bercampur bercak darah , kaki dan perut yang membengkak sejak
 1 minggu ini dan klien memiliki riwayat jantung dan 1 bulan tidak control dan minum
obat.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya selalu dijaga kebersihanya dan
terdapat tempat pembuangan sampah yang pada umumnya dimiliki oleh semua rumah
dilingkungannya dan memiliki saluran got tapi terbuka. Memiliki ventilasi yang cukup
dirumah meskipun jarang terbuka. Memiliki pencahayaan yang memadai kamar mandi di
dalam rumah dengan satu kamar mandi untuk satu keluarga.

E. PEMERIKSAAN FISIK
 AIRWAY : Klien batuk berdahak di sertai bercak darah dan adanya
sumbatan jalan nafas / ada sputum saat batuk berwarna putih
 BREATHING : Pertama klien terpasang O2 nasal canul 4 lpm, lalu di ganti
simple mask dengan 10 lpm, dan klien merasa semakin sesak di ganti lagi dengan
menggunakan NRBM dengan 15 lpm. Dengan RR 39xmenit pernapasan cepat dan
dalam terdapat otot bantu pernapasan menggunakan intercostal dan diafragma dan
terdapat suara napas tambahan ronchi.
 CIRCULATION : Nadi 87x/menit, akral hangat, suhu 36,70C TD 108/61 mmHg
SPO2 100% warna kulit pucat CRT >2 detik.
 DISABILITY : Ekstremitas atas tidak ada keluhan dan ekstremitas bawah
bengkak, Tonus otot nilai 4.
 EXPOSURE : GCS E: 4; V: 5; M: 6
Kesadaran (Gelisah)
 FULL Vital Sign & Five Intervention
- Nadi : 87 x / menit
- TD : 108/61 mmHg
- Suhu : 36,70C
- RR : 39 x / menit
- Pulse Oximetri : 87 % (Normal 96-100%)
- Monitor Denyut Jantung :87 x/menit (Normal 60-100 x/menit)
- Indwelling Kateter : terpasang DC
 GIVE A COMFORT
Yang sehubungan dengan kenyamanan dan keamanan klien Tindakannya itu dengan
memberikan infus NS 8 tpm, pemberian oksigen dengan NRBM 15 lpm dan pemberian
posisi semi fowler untuk kenyamanan pasien.

 HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT

- History
- head To toe
 Kepala:
 Inspeksi : Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam, penyebaran
rambut merata, tidak ada lesi/luka, tampak bersih, tidak ada ketombe.
 Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada kepala.
 Leher
 Inspeksi: tidak ada lesi atau/luka pada leher.
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan.
 Dada (Thorax)
 Inspeksi: tampak simetris,terlihat menggunakan otot bantu pernafasan yaitu
intercostal dan diafragma, pergerakan dinding dada tampak simetris.
 Palpasi: taktil fremitus kiri dan kanan teraba sama
 Perkusi: paru-paru sonor, jantung pekak iktus cordi pada jantung tidak
teraba
 Auskultasi: tidak terdengar suara mengi/ wheezing, suara jantung S1 S2
reguler dan ada suara tambahan pada auskultasi jantung terdengar murmur
sistolik dan terdengar suara tambahan (Ronchi) pada pernafasan.
 Abdomen
 Infeksi: tidak ada lesi
 Palpasi : distensi perut
 Auskultasi : bising usus 8 x/menit (Normal 5 – 30 x/menit)
  Perkusi : pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran II terdengar
timpani, pada kuadran III terdengar timpani, pada kuadran IV terdengar
timpani.
 Alat kelamin
Terpasang DC
 Ekstremitas:
 atas: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal
 bawah: tidak ada lesi/ luka, adanya edema / pembengkakan

4 4

4
4 4
4 4

 INFEKSI (Back Bone)

Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis(-), skoliosis (-), deformitas (-)

F. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Keluarga klien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat penyakit jantung.

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti
yang dialaminya dan juga penyakit menular lainnya.
GENOGRAM
 Ket: : laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: tinggal serumah
: garis keturunan
: garis perkawinan
: perempuan hidup
: laki-laki hidup
: klien

Keluarga klien mengatakan dia adalah anak ke dua dari delapan bersaudara, dan
suaminya adalah anak ke pertama dari dua bersaudara, mereka memiliki dua orang
anak laki-laki, klien sekarang tinggal bersama suami dan anak-anaknya.

H. Pola Pemenuhan ADL:

 Kebutuhan Nutrisi
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan
porsi satu piring penuh dengan lauk tempe, daging, telur, sayur-sayuran dan minum
7-8 air dalam sehari
 Saat sakit : Keluarga klien mengatakan saat sakit makan 2x sehari dengan porsi
setengah porsi yang disediakan oleh keluarga, klien mengatakan saat sakit
keinginan minum berkurang dan hanya menghabiskan 5-6 gelas air dalam sehari.
 Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali dalam
sehari dan BAK 4-5 x per hari warna kekuningan dan bau khas urin.
 Saat sakit : Keluarga klien menagatakan belum BAB saat dari rumah ke rumah sakit
dan terpasang kateter dengan urine output 500 cc / 24 jam dengan warna kuning
pekat.
 Pola Istirahat tidur
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien mudah tidur, tidur
siang mulai jam 13.30 WITA – 15.00 WITA dan tidur malam jam 22.00 – 05.00
WITA, dan mengatakan saat bangun tidur merasa segar dan bertenaga lagi.
 Saat sakit : Keluarga klien mengatakan sulit memulai tidur, karena tidak nyaman
dengan sesak nafasnya dan terganggu oleh nyeri yang dirasakannya .
 Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan saat dirumah klien rutin
beraktivitas,seperti membersihkan rumah, memasak,mencuci pakaian di lakukan
secara mandiri.
 Saat sakit : Keluarga klien mengatakan jalan sebentar saja klien sudah kelelahan,
aktivitasnya terganggu akibat sesak nafasnya dan nyeri yang terasa dan saat Di
Rumah Sakit aktivitas klien terganggu selain karena sakit yang dirasakan dan juga
karna terpasang infus NS 8 tpm.

 Pola Kebersihan
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan saat di rumah klien mandi 2x/hari dan
selalu menjaga kebersihannya.
 Saat sakit : Klien mengatakan belum mandi sejak masuk Rumah sakit dan saat di
rawat di ruangan PJT klien hanya di seka pada pagi hari.
I. PEMERISAAN LABORATORIUM / RADIOLOGI
 Laboratorium tanggal 16/02/2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Haemoglobine 11.1 g/dl 12.3-15-3
Jumlah Eritrosit 3.85 10^6/ul 4.10-5.10
Hematokrit 32.0 % 35.0-47.0
Jumlah Trombosit 212 10^3/ul 150-450
MCV 83.1 fl 80.0-96.0
MCH 28.8 pg 26.0-32.0
MCHC 34.7 g/dl 32.0-36.0
RDW-CV 15.6 % 11.5-14.5
Eritrosit Berinti % 1 %
Jumlah Lekosit 10.71 10^3/ul 4.50-11.50
Basofil% 0.5 % 0.0-2.0
Eosinofil% 4.7 % 1.0-3.0
Neutrofil% 72.8 % 50.0-70.0
Limfosit% 15.7 % 18.0-42.0
Monosit% 6.3 % 2.0-11.0
Basofil% 0.05 10^3/ul 0.00-0.10
Eosinofil# 0.50 10^3/ul 0.00-0.40
Neutrofil# 7.8 10^3/ul 2.3-6.1
Limfosit# 1.68 10^3/ul 0.80-4.80
Monosit# 0.67 10^3/ul 0.45-1.30
IG% 0.5 %
SGPT 5 U/L 7-35
SGOT 11 U/L 13-35
Glukosa sewaktu 96 Mg/dl 80-120
Urea darah 82.8 Mg/dl 17.0-43.0
  Terapi Medis

Nama obat Aturan pakai Cara pemberian

Infus Nacl 8 tpm IVFD
Drip furosemide 2,5 mg/jam IVFD
Drip vaskon 0,2 mg/kg BB/menit IVFD
Drip debotamin 20 mg/kg BB/menit IVFD
spironolacton 25 mg/24 jam Oral
Simarc 1 tablet Oral
Candosarton 4 mg/24 jam Oral
furosemide 5 mg/24 jam intravena

 Terapi Oksigen
 Nasal canul 5 lpm
 Simple mask 10 lpm
 NRBM 15 lpm
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Dx
1. DS: Stenosis mitral + regurgitas Ketidakefektifan
 Klien mengatakan sesak mitral pola napas
napas
DO: Dilatasi natrium
 Pasien tampak susah bernafas
Bendungan pada atrium
 Terpasang NRBM 15 lpm
 Pernapasan cepat dan dalam
Kongestif paru
 Terdapat otot bantu
pernapasan menggunakan
Ekspansi paru menurun
interkosta dan diafragma
 Terdapat suara napas
Ketidakefektifan pola napas
tambahan rochi +/+
 GCS E: 4; V: 5; M: 6
Kesadaran (Gelisah)
 Klien tampak berbaring di
tempat tidur .
 TTV:
TD : 108/61 mmhg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,70c
RR : 39 x/menit
SPO2 : 100%
 EKG : ADHF profil B
 Ekokardiografi
 Rontgen
2. DS : klien mengatakan sesak, batuk Aterosklerosis coroner, Resiko penurunan
berdahak, mudah lelah, sering sesak penyakit otot degeneratif, curah jantung
saat beraktivitas inflamasi

DO : Kelainan otot jantung

 k/u lemah
 klien tampak sesak
 klien terlihat sesekali batuk
berdahak di sertai bercak
darah
Menurunnya kontraktilitas
Menurunnya kekuatan
kontraksi otot jantung

 Terdapat suara napas

tambahan yaitu ronchi Resiko penurunan curah

 GCS E: 4; V: 5; M: 6 jantung

Kesadaran (Gelisah)
 Akral teraba hangat
 CRT <2 detik
 suara jantung S1 S2 reguler
dan ada suara tambahan pada
auskultasi jantung terdengar
murmur sistolik
 TTV:
TD : 108/61 mmhg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,70c
RR : 39 x/menit
SPO2 : 100%
3. DS : Klien mengatakan nyeri di O2 ke otot jantung menurun Nyeri akut
bagian dadanya
P: Klien mengatakan penyebab nyeri Metabolisme anaerob
pada dada sebelah kirinya adalah
karena penyakit jantung yang di Penumpukan asam laktat
alaminya
Q: seperti tertekan benda berat Mengiritasi saraf sekitar
R: Nyeri berada di dada sebelah kiri
S: Skala nyeri yang dirasakan 5 Sensasi nyeri
(Sedang) dari rentang skala nyeri 1-
10 Nyeri akut
T: tidak tentu, biasanya terjadi secara
mendadak

DO :
 k/u sedang
 klien tampak memegang dada
saat mengatakan nyeri
 TTV:
TD : 108/61 mmhg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,70c
RR : 39 x/menit
SPO2 : 100%
4. DS : Penurunan suplay O2 Intoleransi
 pasien mengatakan merasa aktivitas
lemas
 Pasien mengatakan sesak Ketidakseimbangan suplay O2
napas dengan kebutuhan
 pasien mengatakan tidak
mampu beraktivitas secara
mandiri Mudah lelah dan letih

 pasien mengatakan setiap

aktivitasnya di bantu oleh Intoleransi aktivitas

keluarganya dan perawat

DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak sesak
 Aktivitas pasien tampak di
bantu (makan, minum dan
duduk)
 Pasien tampak hanya bisa
berbaring di tempat tidur
 TTV:
TD : 108/61 mmhg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,70c
RR : 39 x/menit
SPO2 : 100%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai

dengan sesak nafas dan RR 39x/menit
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitaas miokardial ditandai
dengan suara jantung S1 S2 reguler dan ada suara tambahan pada auskultasi jantung
terdengar murmur sistolik
3. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung di tandai dengan pasien
mengatakan nyeri dada
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan
kebutuhan oksigen di tandai dengan pasien tidak mampu menjalankan aktivitasnya,
pasien merasa lemas dan pasien hanya berbaring di tempat tidur

No.Dx Tujuan/kriteria
1. Setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam di harapkan pola
napas kembali efektif dengan kriteria
hasil :
 Pasien tidak mengeluh sesak
napas lagi
 Tidak ada otot bantu pernapasan
 TTV dalam batas normal
 Tidak ada suara napas tambahan
 SPO2 (90-100 %)
2. Setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam di harapkan tanda
vital dalam batas normal (disrituria
terkontrol atau hilang) dan bebas gejala
jantung dengan kriteria hasil :
 TTV dalam batas normal.
 TD : sistol : 110-125 mmHg
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi
1. Kaji keadaan umum pasien
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Berikan posisi semi fowler
4. Auskultasi suara napas
5. Berikan terapi O2
6. Kolaborasi pemberian obat
1. Monitor TTV pasien
2. Monitor respon pasien terhadap efek
obat pengobatan antiaritmia
3. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
takipneu dan orthopneu
4. Monitor toleransi aktivitas
5. Auskultasi suara paru
Rasional
1. Untuk mengetahui kesadaran dan
kondisi tubuh dalam kesadaran
normal atau tidak
2. Untuk menentukan tindakan
keperawatan
3. Mampu memaksimalkan ventilasi
4. Mengetahui ada/tidak adanya suara
napas tambahan
5. Memenuhi kebutuhan oksigen
pasien
6. Mengurangi sesak napas
1. Mengetahui perkembangan kondisi
pasien
2. Untuk meminimalisir komplikasi
yang terjadi
3. Mengetahui apa yang di rasakan
pasien dan segera di tangani
  Diastol : 60-80 mmHg
 Nadi : 60-100 x / menit
3. Setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam di harapkan skala
nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
 Pasien mengatakan nyeri
berkurang
 TTV dalam batas normal
4. Setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam di harapkan skala
terjadi peningkatan toleransi aktivitas
pada pasien dengan kriteria hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa di sertai peningkatan
TD, N, RR
6. Monitor suara jantung
1. Kaji tingkat intensitas nyeri
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam
4. Bantu pasien mengusap/massage
pada bagian yang nyeri
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
anti nyeri
1. Monitor TTV pasien
2. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
3. Anjurkan keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan aktivitasnya
4. Batasi aktivitas apabila ada
peningkatan RR TD N
4. Kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitasnya
5. Mengetahui ada atau tidak suara
napas tambahan
6. Mengetahui kondisi jantung
1. Untuk menentukan tindakan
keperawatan yang sesuai dengan
respon pasien terhadap nyeri
2. Untuk mengetahui keadaan umum
pasien
3. Untuk mengontrol nyeri
4. Untuk mengalihkan perhatian
pasien
5. Mampu mengurangi nyeri
1. Mengetahui tingkat perkembangan
pasien
2. Mengetahui kemampuan tingkat
aktivitas pasien
3. Agar kebutuhan aktivitas pasien
terpenuhi
 Mampu melakkan aktivitas
secara mandir
 TTV dalam batas normal
5. Batasi aktivitas apabila terdapat rasa
sesak
6. Bantu pasien mengidentifkasi
aktivitas yang dapat di lakukan
4. Mengetahui batas aktivitas yang
mampu dilakukan
5. Mencegah terjadinya komplikasi
6. Untuk mengetahui tingkat
kemampuan pasien.
 IMPLEMENTASI

No.Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf

1. 16 Februari 2020 1. Mengkaji keadaan umum pasien
Jam 12:00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Memberikan posisi semi fowler
4. Mengauskultasi suara napas
5. Memberikan terapi O2
6. Berkolaborasi dalam pemberian obat

17 Februari 2020 1. Mengkaji keadaan umum

Jam : 22:00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Mengauskultasi suara napas
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat
2. 16 Februari 2020 1. Monitor TTV pasien
Jam 12:00 2. Monitor respon pasien terhadap efek obat pengobatan antiaritmia
3. Monitor adanya dyspneu, fatigue, takipneu dan orthopneu
4.
 17 Februari 2020
Jam : 22:00
3. 16 Februari 2020 1. Mengkaji tingkat intensitas nyeri
Jam 12:00 2. Mengkaji tanda-tanda vital
3. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
4. Membantu pasien mengusap/massage pada bagian yang nyeri
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti nyeri

17 Februari 2020 1. Mengkaji tingkat intensitas nyeri

Jam : 22:00 2. Mengkaji tanda-tanda vital
3. Membantu pasien mengusap/massage pada bagian yang nyeri
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti nyeri

4. 16 Februari 2020 1. Monitoring TTV pasien

Jam 12:00 2. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
3. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan
aktivitasnya
4. Membatasi aktivitas apabila ada peningkatan RR TD N
5. Membatasi aktivitas apabila terdapat rasa sesak
6. Membantu pasien mengidentifkasi aktivitas yang dapat di lakukan
17 Februari 2020 1. Monitoring TTV pasien
Jam : 22:00 2. Membatasi aktivitas apabila ada peningkatan RR TD N
3. Membatasi aktivitas apabila terdapat rasa sesak
 EVALUASI

Tgl/jam No.Dx Evaluasi Paraf

18 Februari 1. S : Pasien mengatakan batuk berkurang, secret dapat keluar dan sesak sedikit berkurang
2020
Jam 22:00 O : Pasien masih menggunakan nasal canul dengan 5 lpm
 Pasien masih menggunakan otot bantu pernapasan
 Akral hangat
 TTV
TD : 92/60 mmHg
S : 36,5 C
RR : 24x/menit
N : 89x/menit
SPO2 : 100%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di hentikan pasien (+)
18 Februari 2. S : Pasien mengatakan batuk berkurang, secret dapat keluar dan sesak berkurang
2020
Jam 22:00 O : Pasien mampu mendemonstrasikan batuk efektif secara mandiri masih terdengar suara napas
tambahan ronchi
 TTV
TD : 92/60 mmHg
S : 36,5 C
RR : 24x/menit
N : 89x/menit
SPO2 : 100%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di hentikan pasien (+)

18 Februari 3. S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

2020
Jam 22:00 O : Pasien tampak tidak meringis lagi
 Pasien mampu mengontrol nyeri
  Skala nyeri 2 (0-10)
 TTV
TD : 92/60 mmHg
S : 36,5 C
RR : 24x/menit
N : 89x/menit
SPO2 : 100%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di hentikan pasien (+)

18 Februari 4. S : Pasien mengatakan masih lemas

2020
Jam 22:00 O : Pasien tampak beraktivitas masih di bantu oleh keluarga
 TTV
TD : 92/60 mmHg
S : 36,5 C
RR : 24x/menit
N : 89x/menit
SPO2 : 100%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di hentikan pasien (+)