FORMULIR PENDAFTARAN

SMP PLUS HAFADATA YUSUF

SMK HAFADATA YUSUF

PESANTREN NURUL ABROR

1. Nama Lengkap :______________________________________________

2. Tempat, Tanggal Lahir :_______________________ _______________________
3. Jenis Kelamin :_______________________ _______________________
4. Asal Sekolah :_______________________ _______________________
5. Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah :_______________________ _______________________
b. Ibu :_______________________ _______________________
6. Alamat Lengkap
a. Dusun :_______________________ _______________________
b. Rt/Rw :_______________________ _______________________
c. Desa/Kelurahan :_______________________ _______________________
d. Kecamatan :_______________________ _______________________
e. Kabupaten :_______________________ _______________________
f. Provinsi :_______________________ _______________________
7. No yang bisa dihubungi :_______________________________________________

Persyaratan :

1. Menyerahkan pas poto hitam putih dan Ukuran 2x3 (3 lembar), 3x4 (6
berwarna lembar)
2. Fotocopy STTB Yang telah dilegalisir (1 lembar)
3. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir Yang telah dilegalisir (1 lembar)
4. Fotocopy Akta Kelahiran 1 lembar
5. Melampirkan SKHUN Asli dan Fotocopy Fotocopy (2 lembar)
6. Melampirkan NISN (Nomor Induk Siswa 1 lembar
Nasional)
7. Ftocopy KTP orang tua 1 lembar
8. Fotocopy Kartu Keluarga 1 lembar

Majalengka,_______________2019

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru/Santri

( .............................................) ( ………………………………… )

*Informasi bisa menghubungi Nomor 0822-4019-7861 atau 0821-2755-1929