Asuhan Keperawatan Ali Amran

telusuri

OCT

25

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MILLITUS

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gangguan sistem endokrin merupakan suatu gangguan sistem tubuh yang melibatkan banyak aspek. Hal
ini disebabkan sistem endokrin dipertimbangkan sebagai salah satu sistem tubuh yang kompleks.
Diabetes Melitus sebagai salah satu gangguan sistem endokrin disebabkan oleh adanya
ketidakseimbangan antara persediaan dan kebutuhan insulin. Ada beberapa jenis DM, tetapi umumnya
hanya dua kategori yang dikenal yaitu Insulin Dependen Diabetes Melitus (IDDM, Tipe I) dan Non Insulin
Independent Diabetes Melitus) (NIDDM, Tipe II). Kemajuan ilmu dan teknologi telah memberikan
dampak positif dan negatif dalam kehidupan manusia. Salah satu dampak negatif tersebut adalah
meningkatnya jumlah klien dengan DM akibat perubahan pola hidup. Di USA, jumlah klien DM telah
meningkat tajam dimana terdapat 8 juta orang mengalami NIDDM, dan 1 juta orang mengalami IDDM
serta kemungkinan lebih dari 4 juta orang yang belum terdiagnosa (Golemon dan Gurin 1993). Menurut
Black dan Matassarin Jacob (1997) jumlah keseluruhan klien dengan DM adalah 114 juta, tetapi separuh
dari jumlah itu belum terdiagnosa. Peningkatan ini juga diyakini telah terjadi di Indonesia.

Perawat berada pada posisi tepat untuk terlibat dalam berbagai aspek pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada klien DM. Perawat perlu berpartisipasi secara aktif dari sejak pengkajian sampai
dengan evaluasi tindakan. Oleh karena itu, peran tenaga keperawatan dalam memberikan keperawatan
pada klien ini menjadi sangat penting terutama setelah diagnosis ditegakkan agar komplikasi yang serius
tidak terjadi, seperti salah satu contoh gangguan saraf tepi dengan gejala berupa kesemutan, terutama
pada kaki di waktu malam sehingga mengganggu tidur, selain itu juga disertai gangguan penglihatan dan
kelainan kulit berupa gatal/bisul.
B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah:

1. Untuk memperdalam pengertian dan pengetahuan tentang proses keperawatan pada pasien
dengan DM.

2. Mengamati secara adekuat dan memberikan asuhan keperawatan secara holistik pada pasien
dengan DM.

3. Meningkatkan kemampuan perawat dalam menciptakan hubungan yang terapeutik dengan pasien
dan keluarga.

C. Metode Penulisan

Metode penulisan kasus ini, penulis melakukan pengamatan secara langsung terhadap pasien yang
meliputi: wawancara, observasi maupun catatan yang dilengkapi dengan studi kepustakaan yang ada
hubungannya dengan penyakit DM.

D. Sistematika Penulisan

Penulisan makalah ini diawali dengan kata pengantar dan daftar isi, kemudian dilanjutkan dengan Bab I
Pendahuluan yang berisikan latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, sistematika penulisan.
Bab III Tinjauan teoritis yang terdiri dari konsep medik, yang terdiri dari definisi, klasifikasi, anatomi
fisiologi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan diagnostik, komplikasi dan
penatalaksanaan medik, konsep asuhan keperawatan terdiri atas: pengkajian, diagnosa, perencanaan,
discharge planning, patoflowdiagram. Bab III memuat pengamatan kasus, yang berisikan pengkajian,
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab IV Pembahasan kasus, Bab V Kesimpulan dan
diakhiri dengan daftar pustaka.
BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP MEDIK

1. Definisi

Diabetes Melitus adalah merupakan penyakit metabolik kronik yang terjadi akibat kurangnya produksi
insulin dengan adanya kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. (Medical Surgical Nursing,
Brunner and Suddarth, 1998).

Diabetes Melitus adalah sekumpulan penyakit genetik dan gangguan heterogen yang secara klinis
ditandai dengan ketidaknormalan dalam keseimbangan kadar glukosa yaitu hiperglikemia (Lewis, 2000,
hal. 1367).

2. Klasifikasi

Berdasarkan tipe, Diabetes Melitus terbagi atas :

a. DM Tipe I : Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)

- Disebut juga Juvenile Diabetes, berkembang pada masa kanak-kanak dan sebelum usia 30 tahun.

- Memerlukan therapi insulin karena pankreas tidak dapat memproduksi insulin atau produksinya
sangat sedikit.

b. DM Tipe II : Non Insulin Independent Diabetes Melitus (NIDDM)

- Biasanya terjadi di atas usia 35 tahun ke atas.

- Terjadi resistensi terhadap kerja insulin normal karena interaksi insulin dengan reseptor. Insulin
pada sel kurang efektif sehingga glukosa tidak dapat masuk sel dan berkurangnya produksi insulin relatif.
4. Etiologi

DM Tipe I :

a. Faktor genetik

Terjadi pada individu yang memiliki HLA (Human Leukosit Antigen) yang merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas transplantasi dan proses imun.

b. Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta. (Masih
dalam proses penelitian).

c. Faktor imunologi

Terdapat respon autoimun yang merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan yang dianggap seolah-olah sebagai jaringan asing.

DM Tipe II :

a. Faktor genetik: memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

b. Faktor usia: resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun.

c. Obesitas: berkaitan dengan resistensi insulin, maka kemungkinan besar terjadi gangguan toleransi
glukosa.

5. Patofisiologi

Insulin merupakan hormon yang diproduksi oleh sel beta di pulau langerhans. Insulin diproduksi terus
menerus sesuai tingkat kadar glukosa dalam darah. Pada penderita DM produksi insulin terganggu atau
tidak diproduksi. Defisiensi insulin mengakibatkan glukosa tidak dapat masuk sel melalui siklus krebs dan
akan mengakibatkan sel mengakomodasi protein dan lemak dari jaringan adipose untuk dipakai sebagai
sumber energi. Pemecahan ini akan menghasilkan zat sisa berupa urea dan keton sehingga menimbulkan
ketoasidosis.

Pada DM Tipe I (IDDM) adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik dan gejala yang pada
akhirnya menuju pada proses tahap kerusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin, yaitu
kerusakan pada sel langerhans sehingga terjadi penurunan sekresi atau defisiensi insulin sehingga
metabolisme insulin menjadi terganggu. Bila sekresi insulin berkurang atau tidak ada, maka konsentrasi
glukosa dalam darah akan meningkat (hiperglikemia), keadaan hiperglikemia menyebabkan tekanan
extra sel meningkat, karena peningkatan tekanan ini sehingga cairan dari ekstrasel ditarik ke dalam darah
sehingga terjadi gangguan reabsorbsi pada ginjal sehingga kemampuan reabsorbsi melebihi batas
ambang ginjal dan akan tampak glukosuria akibat dari ginjal tidak dapat menyaring semua glukosa yang
keluar, ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urin. Ekskresi ini akan disertai dengan
pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan (diuresis osmotik) sebagai akibat dari kehilangan
cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus
(polidipsia). Pasien mengalami penurunan berat badan akibat defisiensi insulin menyebabkan gangguan
metabolisme protein dan lemak. Oleh karena menurunnya simpanan kalori pasien mengalami banyak
makan (polifagia). Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glukogenolisis (pemecahan glukosa
yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru) yang dapat menyebabkan
hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang akan mengakibatkan peningkatan
produksi keton dengan tanda dan gejala : nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas bau
aseton, bila tidak ditangani dapat mengakibatkan penurunan kesadaran bahkan kematian. Pemecahan
lemak yang tidak sempurna akan menyebabkan peningkatan asam lemak bebas dan menimbulkan
aterosklerosis yang memvasokonstriksi pembuluh darah yang membuat tahanan perifer meningkat
akhirnya terjadi peningkatan tekanan darah. Aterosklerosis menyebabkan aliran darah ke seluruh tubuh
terganggu, pada organ ginjal akan terlihat adanya proteinuria, hipertensi mencetuskan hilangnya fungsi
ginjal dan terjadi insufisiensi ginjal. Pada organ mata terjadi pandangan kabur. Sirkulasi ekstremitas
bawah yang buruk mengakibatkan neuropati perifer dengan gejala antara lain : kesemutan, parastesia,
baal, penurunan sensitivitas terhadap panas dan dingin. Akibat lain dari gangguan sirkulasi ekstremitas
bawah yaitu lamanya penyembuhan luka karena kurangnya O2 dan ketidakmampuan fagositosis dari
leukosit yang mengakibatkan gangren. DM Tipe II (NIDDM) terjadi resistensi insulin dan gangguan
sirkulasi insulin yang secara normal akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu reaksi dalam metabolisme glukosa
dalam sel. Resistensi insulin pada tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian
insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

6. Tanda dan Gejala

DM Tipe I :

a. Poliuria, polidipsia terjadi akibat konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin,
ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan yang disebut diuresis
osmotik.
b. Polifagia : akibat menurunnya simpanan kalori dan defisiensi insulin mengganggu metabolisme
protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan.

c. Kelelahan dan kelemahan.

d. Nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton, perubahan kesadaran, koma
bahkan kematian yaitu akibat dari ketoasidosis, yang merupakan asam yang mengganggu keseimbangan
asam basa tubuh bila jumlahnya berlebihan.

DM Tipe II :

Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lama dan progresif maka DM Tipe II dapat berjalan tanpa
terdeteksi dengan gejala ringan seperti :

a. Kelelahan

b. Iritabilitas

c. Poliuria

d. Polidipsia

e. Luka pada kulit yang lama sembuh

f. Luka pada kulit yang lama sembuh

g. Infeksi vagina

h. Pandangan kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi sekali).

7. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan kadar gula darah :

- Gula darah puasa di atas 140 mg/dl.

- Gula darah sewaktu di atas 200 mg/dl

- Gula darah 2 jam PP lebih dari 200 mg/dl

- Tes toleransi glukosa lebih dari 200 mg/dl

- HBAIC (Glucosated Haemoglobin AIC) meningkat yaitu terikatnya glukosa dengan Hb. (Normal :
3,8-8,4 mg/dl).
- Urinalisa : glukosuria dan keton uria.

8. Komplikasi

DM Tipe I

- DKA (Diabetik Ketoasidosis) : gangguan metabolik yang berat, ditandai dengan adanya
hiperglikemia, hiperosmolaritas dan asidosis metabolik terjadi akibat lipolisis yang hasil metabolisme
akhirnya adalah badan keton.

DM Tipe II :

- HHNK (Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketotik)

Terjadi jika asupan cairan kurang dan dehidrasi, memungkinkan resiko terjadinya koma. Dehidrasi terjadi
akibat hiperglikemia, sehingga cairan intrasel berpindah dan ke ekstrasel. Juga karena diuresis osmotik
(konsentrasi glukosa darah melebihi ambang ginjal) dapat terjadi kehilangan cairan dan elektrolit dalam
jumlah yang besar.

a. Perubahan makrovaskuler

Penderita diabetes dapat mengakibatkan perubahan aterosklerosis pada arteri-arteri besar. Penderita
NIDDM mengalami perubahan makrovaskuler lebih sering daripada penderita IDDM. Insulin memainkan
peranan utama dalam metabolisme lemak dan lipid. Selain itu, diabetes dianggap memberikan peranan
sebagai faktor dalam timbulnya hipertensi yang dapat mempercepat aterosklerosis. Pengecilan lumen
pembuluh darah besar membahayakan pengiriman oksigen ke jaringan-jaringan dan dapat menyebabkan
ischemia jaringan, dengan akibatnya timbul berupa penyakit cerebro vascular, penyakit arteri koroner,
stenosis arteri renalis dan penyakit-penyakit vascular perifer.

b. Perubahan mikrovaskuler

Ditandai dengan penebalan dan kerusakan membran basal pembuluh kapiler, sering terjadi pada
penderita IDDM dan bertanggung jawab dalam terjadinya neuropati, retinopati diabetik.

1) Nefropati

Salah satu akibat dari perubahan mikrovaskuler adalah perubahan struktur dan fungsi ginjal. Empat jenis
lesi yang sering timbul adalah pyelonefritis, lesi-lesi glomerulus, arterisclerosis, lesi-lesi tubular yang
ditandai dengan adanya proteinuria yang meningkat secara bertahap sesuai dengan beratnya penyakit.

2) Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf-saraf perifer, sistem syaraf otonom, medula spinalis atau sistim
saraf pusat.

Neuropati sensorik/neuropati perifer.

Lebih sering mengenai ekstremitas bawah dengan gejala parastesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan atau
baal) dan rasa terbakar terutama pada malam hari, penurunan fungsi proprioseptif (kesadaran terhadap
postur serta gerakan tubuh dan terhadap posisi serta berat benda yang berhubungan dengan tubuh) dan
penurunan sensibilitas terhadap sentuhan ringan dapat menimbulkan gaya berjalan yang terhuyung-
huyung, penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita neuropati beresiko untuk mengalami
cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui.

3) Retinopati diabetik

Disebabkan karena perubahan dalam pembuluh darah kecil pada retina selain retinopati, penderita
diabetes juga dapat mengalami pembentukan katarak yang diakibatkan hiperglikemi yang
berkepanjangan sehingga menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa.

9. Therapi dan Penatalaksanaan Medis

a. Diet

Ditujukan pada pengaturan jumlah kalori dan KH yang dimakan setiap hari. Jumlah kalori yang dianjurkan
tergantung pada kebutuhan untuk mempertahankan mengurangi atau mencegah obesitas.

b. Latihan, berfungsi :

1) Menurunkan kadar gula dalam darah dengan meningkatkan metabolisme.

2) Mempermudah transportasi glukosa untuk masuk ke dalam sel.

Yang perlu diperhatikan pada terapi aktifitas :

· Jangan mulai olahraga jika kadar gula darah rendah.

· Jangan menggunakan sepatu yang sempit, karena luka sekecil apapun menimbulkan komplikasi
yang parah.

c. Obat

1) Obat hipoglikemia oral.

Bekerja dengan menstimulasi sel beta pankreas untuk melepaskan yang tersimpan.

2) Insulin
Reseptor insulin mempunyai 2 fungsi utama :

· Membedakan bahan lain dengan insulin kemudian mengikatnya dengan cepat.

· Pembentukan kompleks reseptor insulin akan merangsang rangkaian kejadian intraseluler yang
kemudian mengarah terjadinya efek insulin yang karakteristik.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Post Operasi

a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

- Riwayat keluarga penderita DM.

- BB turun pada DM Tipe I.

- Obesitas pada DM Tipe II.

- Biasa terjadi pada usia di bawah 30 tahun pada DM Tipe I.

- Terjadi di atas usia 35 tahun pada DM Tipe II.

b. Pola nutrisi metabolik

- Polifagia

- Polidipsi

- Mual, muntah

- Berat badan turun atau obesitas.

c. Pola eliminasi

- Poliuria

- Berkemih pada malam hari.

d. Pola aktivitas - latihan

- Keluhan tiba-tiba lemas, cepat lelah.

- Kurang olahraga

- Kram otot.

e. Pola tidur dan istirahat

- Gangguan pola tidur karena nokturia.

f. Pola persepsi kognitif

- Pusing/hipotensi.

- Nyeri daerah luka operasi/gangguan post amputasi.

- Baal, kesemutan pada ekstremitas bawah, keluhan gatal.

- Nyeri abdomen.

- Pandangan kabur.

g. Pola persepsi diri - konsep diri

- Cemas akan luka yang lama sembuh.

- Mekanisme koping yang tidak efektif : cemas tentang penyakitnya.

h. Pola peran dan hubungan sesama

- Hubungan dengan keluarga

- Hubungan dengan suami istri.

i. Pola reproduksi - seksual

- Impotensi pada pria

- Riwayat libido menurun.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Hipoglikemi dan hiperglikemi berhubungan dengan tidak adekuatnya faktor insulin dan insulin yang
resisten.

b. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran daerah arterial.

c. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik tentang proses penyakit, pencegahan, pengobatan

berhubungan dengan kurang informasi.

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan vaskularisasi/gangguan sirkulasi.

e. Nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi post amputasi.

f. Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan osmotik diuresis.

g. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula dalam darah dan adanya luka
post operasi.

h. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah
serebral yang disebabkan adanya aterosklerosis.

i. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan sistemik berhubungan dengan peningkatan tahanan perifer,
aterosklerosis.

3. Perencanaan Keperawatan

a. Hipoglikemi dan hiperglikemi berhubungan dengan tidak adekuatnya faktor insulin dan insulin yang
resisten.

Hasil Yang Diharapkan :

- Tidak terjadi hipo/hiperglikemi.

- Kadar gula darah dalam batas normal : GDS < 140 mg/dl, Gula darah 2 jam PP < 200 mg/dl.

Intervensi :

1. Kaji intake makanan pasien.

Rasional : Untuk melihat atau indikasi terjadinya hipoglikemi bila makanan yang dihidangkan tidak
habis.

2. Beri makan sesuai diet.

Rasional : Mencegah terjadinya hipoglikemi/hiperglikemi.

3. Amati dan kaji tanda dan gejala hipo/hiperglikemi : pucat, keringat dingin, sakit kepala, gemetaran,
cenderung tidur,

Rasional : Reaksi insulin dapat terjadi secara tiba-tiba yaitu hipo/ hiperglikemi yang dapat berakibat
fatal.

4. Monitor dan catat kadar gula darah perifer, glukosuria.

Rasional : Menentukan diagnosa dan perencanaan keperawatan selanjutnya.

5. Beri dan pertahankan pemberian cairan melalui IV (NaCl 0,9%).

Rasional : Hiperglikemi menyebabkan dehidrasi yang berhubungan dengan efek hiperosmolar.

6. Beri insulin atau therapi peroral.

Rasional : Insulin meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam sel dan menurunkan glukoneogenesis.

b. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah arterial.

Hasil Yang Diharapkan :

Klien menunjukkan kesadaran tentang faktor-faktor keamanan/perawatan kaki yang tepat, permukaan
kulit utuh.

Intervensi :

1. Tinggikan kaki saat duduk di kursi, hindari periode penekanan yang lama pada kaki yang cedera.

Rasional : Meminimalkan gangguan aliran darah.

2. Anjurkan pasien untuk menghindari baju atau kaos kaki yang ketat dan sepatu yang sempit.

Rasional : Gangguan sirkulasi dan penurunan sensasi nyeri dapat menyebabkan kerusakan jaringan.

3. Kaji tanda dehidrasi, pantau intake dan output cairan, anjurkan cairan peroral.

Rasional : Glukosuria dapat mengakibatkan dehidrasi yang menurunkan volume sirkulasi dan
selanjutnya mengakibatkan perubahan perfusi perifer.

4. Jaga luka jahitan tetap bersih dan kering.

Rasional : Daerah insisi yang bersih dan kering mengurangi resiko infeksi sehingga mempercepat proses
penyembuhan luka.

c. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik tentang proses penyakit, pencegahan, pengobatan

berhubungan dengan kurang informasi.

Hasil Yang Diharapkan :

Pengetahuan klien meningkat dalam waktu 1 hari dengan kriteria klien dapat menjelaskan kembali
tentang perawatan luka operasi, dan pencegahan-pencegahan yang harus dilakukan.

Intervensi :

1. Beri penjelasan dengan bahasa yang mudah dimengerti sesuai latar belakang pendidikan klien.

Rasional : Bahasa yang mudah dimengerti membantu dalam pemahaman klien.

2. Jelaskan pada klien tentang perawatan luka operasi.

Rasional : Meningkatkan pengetahuan/pemahaman klien tentang perawatan luka operasi.

3. Jelaskan pada pasien pentingnya pengobatan yang teratur.

Rasional : Mencegah terjadinya hipo/hiperglikemi.

4. Tekankan pentingnya aktifitas dan latihan.

Rasional : Latihan menstimulasi metabolisme karbohidrat, menstabilkan berat badan.

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan vaskularisasi/gangguan sirkulasi.

Hasil Yang Diharapkan :

Tidak ada kemerahan di sekitar kulit, luka jahitan bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi.

Intervensi :

1. Kaji daerah sekitar kulit.

Rasional : Pengkajian terus menerus secara berkesinambungan memudahkan deteksi awal jika terjadi
gangguan dalam proses penyembuhan luka.

2. Jaga luka jahitan tetap bersih dan kering.

Rasional : Daerah operasi yang bersih dan kering mengurangi resiko infeksi sehingga mempercepat
proses penyembuhan luka.

3. Gunakan tehnik aseptik dalam merawat luka.

Rasional : Mencegah infeksi silang dan mencegah transmisi infeksi bakterial pada luka operasi.

4. Beri terapi antibiotik sesuai program medik.

Rasional : Menurunkan jumlah organisme.

e. Nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi post amputasi.

Hasil Yang Diharapkan :

Nyeri berkurang dalam waktu 3 hari dengan kriteria ekspresi wajah tampak rileks, tidak kesakitan, klien
dapat beristirahat.

Intervensi :

1. Kaji keluhan dan karakteristik nyeri (intensitas dan lokasi) dan skala 0-10.

Rasional : Untuk menentukan intervensi selanjutnya.

2. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam.

Rasional : Perubahan TTV menunjukkan intensitas nyeri yang tinggi.

3. Anjurkan dan ajarkan tehnik relaksasi.

Rasional : Mengurangi rasa nyeri.

4. Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional : Lingkungan yang tenang membantu mengurangi stress akibat nyeri.

5. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian analgetik.

Rasional : Analgetik membantu mengurangi nyeri.

f. Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan osmotik diuresis.

Hasil Yang Diharapkan :

Klien tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi ditandai dengan : mukosa lembab, TTV dalam batas
normal. TD. 120/80 mmHg, Sh. 36-37 oC.

Intervensi :

1. Observasi TTV tiap 4 jam.

Rasional : Hipovolemik mengakibatkan hipoksia dan takikardia.

2. Kaji membran kulit/membran mukosa dan pengisian kapiler.

Rasional : Mengetahui hidrasi sirkulasi tubuh yang adekuat.

3. Kaji tanda-tanda hipovolemik glukosa darah kurang atau sama dengan 60 mg/dl.

Rasional : mendeteksi tanda hipoglikemia : pucat, takikardia, lapar, palpitasi, lemah, gemetar,
pandangan kabur.

4. Pertahankan pemasukan cairan : 2,5-3 liter/hari.

Rasional : memenuhi status cairan dalam tubuh.

5. Kolaborasi tim medik untuk pemeriksaan SE.

Rasional : penurunan SE mengindikasikan adanya kekurangan elektrolit.

g. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah dengan adanya luka post
operasi.

Hasil Yang Diharapkan :

Mencegah atau mengurangi infeksi.

Intervensi :

1. Observasi tanda-tanda infeksi seperti : demam, nyeri, merah.

Rasional : Infeksi akan memperlambat proses penyembuhan.

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.

Rasional : untuk mencegah resiko kontaminasi silang.

3. Berikan perawatan kulit dan teratur, jaga kulit tetap kering.

Rasional : sirkulasi perifer bisa terjadi yang menempatkan klien pada resiko terjadinya kerusakan pada
kulit dan infeksi.

4. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian antibiotik.

Rasional : mencegah infeksi lebih lanjut.

4. Discharge Planning

a. Memotivasi pasien untuk mematuhi diet yang sudah ditetapkan yakni rendah lemak, rendah glukosa,
tinggi serat sebagai cara efektif untuk mengendalikan lemak darah, gula darah dan kolesterol.

b. Menjelaskan tanda-tanda hipoglikemia (kadar gula darah turun) seperti mengantuk, bingung, lemas,
keringat dingin, mual, muntah.

c. Menjelaskan pentingnya merawat kaki dan mencegah luka seperti tidak memakai sepatu yang
sempit, harus memakai alas kaki, hindari kulit yang lembab.

d. Jaga luka tetap bersih dan kering.

e. Hindari penekanan yang lama pada kaki yang luka.

f. Menganjurkan untuk tetap kontrol gula darah secara rutin.

g. Menganjurkan untuk tetap kontrol gula darah secara rutin.

h. Menjelaskan jangan menghentikan terapi obat tanpa konsultasi dengan dokter.

i. Minum obat secara teratur.

j. Informasikan kepada klien tentang perawatan kaki :

- Anjurkan/jelaskan pada k lien dan keluarga untuk membersihkan kaki dengan sabun terutama di
sela-sela setiap jari.

- Potong kuku jari kaki mengikuti lekungan jari kaki, jangan memotong kuku berbentuk lurus pada
tepinya karena dapat menyebabkan tekanan pada jari-jari yang berdekatan.

- Hati-hati saat mengikir tepi kuku yang kasar untuk mencegah kerusakan kuku.

- Hindari merendam kaki berlama-lama, hindari merendam dengan air panas.

- Gunakan pelembab untuk kulit yang kering.

- Pakai kaos kaki yang terawat dari bahan yang berkualitas baik.

- Hindari menyilangkan kaki saat duduk.

- Anjurkan klien untuk melakukan latihan kaki untuk mempertahankan sirkulasi.

l. Informasikan kepada klien mengenai alas kaki.

- Hindari berjalan tanpa alas kaki.

- Anjurkan klien untuk memakai sepatu yang pas, tidak sempit.

- Periksa sepatu setiap hari dari benda asing, bagian yang kasar.

- Hindari memakai kaos kaki yang sempit.

- Ganti sepatu bila sudah rusak.

- Gunakan sepatu yang terbuat dari bahan yang menyerap.

BAB III

PENGAMATAN KASUS

Pengkajian Keperawatan

1. Identitas klien

Klien bernama Ny. L umur 57 tahun. Sudah menikah, beragama islam, suku bangsa betawi. Pendidikan
terakhir SLTP, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa indonesia, pekerjaan ibu di rumah
tangga, Alamat CBA Rt 03/Rw 03 No.126, sumber biaya dirumah sakit adalah ASKES.

2. Resume

Klien tiba di ruang SYIFA kamar 5 dari Intalasi Gawat Darurat pada tanggal 14 februari 2012 pukul 13
WIB dengan diagnosa Diabetes Militus. Keadaan umum lemah kesadaran compos mentis, klien
mengeluh lemas, mual,dan muntah serta ada luka di kaki sebelah kanan. Dilakukan pemeriksasan tanda
– tanda vital, hasil TD 150/60 mmhg, ND 100x/ menit. Rr: 20 x/ menit, S 39 C, pemeriksaan labolatorium

Hb :6,8 Gr/ dl (12-14 gr/dl), laekusit 18.600/ul (5000- 10 000./ ul), hematokrit : 21 % (37-43 %),
Trombosit : 397.000 (150.000- 450.000/ul), ureum : 66 mg/dl (10-50 mg/dl ), creatinin : 1,5 mg/dl
( 0,5- 1,5 mg/dl ), GDS : 524 mg/dl (<200 mg/dl) terapi yang di berikan adalah IV asering 16 tetes/ menis
sesuai intruksi dari dokter . inj Ceftriakson 2x1 gr. PCT 3x500 mg, inj rantin 2x1 amp, antasid sirup 3x1 ,
cek GDS, diet DM :1700 kal. Masalah keperawatan yang timbul adalah gangguan keseimbangan cairan
dan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Tindakan keperawatan yang
yang telah di lakukan adalah Obs. Tanda- tanda vital, mengkaji intake dan Output, kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat dan pemberian cairan pariental. Evaluasi keperawatan, tujuan belum
tercapai, tindakan keperawatan di lanjutkan.

3. Riwayat keoerawatan :

1. Riwayak kesehatan sekarang

Klien di rawat dengan keluhan lemas, dan ada luka pada kaki sebalah kanan, faktor pencetusnya
peningkatan glukosa dalam darah. timbulnya keluhan bertahap kurang lebih selama 5 tahun (DM) .
Upaya mangatasi adalah dengan pergi kerumah sakit.

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu.

Klien tidak memiliki masalah alergi. Pernah dirawat di rumah sakit sebelum ini. Klien mempunyai riwayat
penyakit diabetes sejak 5 tahun yang lalu.

3. Riwayak kesehatan keluarga genogram.

4. Riwayat fisikososial dan spiritual.

Orang yang terdekat dengan klien adalah anak-anak klien dan suami klien. Interaksi dalam keluarga baik,
klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan, jika klien mempuyai maslah, hal yang dilakukan klien adalah
mencoba untuk menyelesaikannya dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah keluarga menjadi
cemas. Dan klien ingin cepat sembuh.

5. Persepsi klien terhadap penyakitnya.

Klien mengerti dengan panyakit yang di derita. Hal dirasakan saat ini klien merasa lemas. Makaanisme
kopping terhadap stres dengan cara memecahkan maslah. Dan klien optimis ingin cepet pulang.
6. Sistem nilai kepercayaan.

Tidak ada nilai- nilai yang berkesehatan pada klien aktivitas agama yang di lakukan klien, klien banyak-
banyak berdoa.

7. Kondisi rumah klien.

Klien saat ini tenggal di lingkungan yang baik dan bersih.

8. Pola kebiasaan sehari-hari sebalum sakit.

a. Nutrisi.

Pola nutrisi baik makan 3x sehari, nafsu makan baik, tidak ada alergi terhadap makanan atau pantangan.
Dan tidak ada makann yang tidak di sukai.

b. Pola eleminasi.

Pola buang air kecil 7x/ hari, berwarna kuning jernih. Todak ada keluhan menggunakan dan tidak
menggunakan alat bantu.

c. Pola personal hygiene.

Mandi frekwensi 2x sehari dan menggunakan sabun. Oral hygiene frekwensi 2x sehari. Waktunya pagi
sore. Cuci rambut 3x seminggu manggunakan shampoo.

d. Pola istirahat tidur.

Sebelum saklin klien biasa tidur siang 1 jam/ hari. Tidur malam kurang lebih 8 jam/ hari

e. Pola aktivitas

Klien adalah ibu rumah tangga, klien tidak pernah barolahraga. Dan kegiatan waktu luang klien adalah
beristirahat.

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien tidak pernah merokok dan minum-minuman keras.serta tidak tergantung obat.

9. Pola kabiasaan di rumah sakit.

a. Pola nutrisi

Pola nurtrisi tidak baik. Makan 3x sehari nafsu makan tidak baik makan habis 1/2 posri, tidak ada makan
yang tidak di sukai, tidak ada alergi terhadap makanan atau pantangan.diet DM makan biasa 1700 kalori.

b. Pola personal hygiene

Klien mandi 1 kali seharidi pagi hari oral hygiene 1x/ hari dibantu oleh anak-anaknya.

c. Pola istirahat dan tidur.

Lama tidur kurang lebih 8 jam klien melakukan tidur siang kurang lebih 1 jam.

d. Pola aktifitas.

Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti buang air kecilklien dibantu oleh anaknya.

4. Pengkajian fisik

a. Pemerikasan fisik umum.

Pola pemeriksaan fisik umum tidak di temukan kelainan. Berat badan klien 59 kg. Tinggi badan klien 155
cm. Keadaan umum sakit sedang dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

b. Sistem penglihatan

Posisi mata simetris. Kelopakmata normal, pergerakan mata normal konjungtiva ananemis. Skela mata
anikterik. Pupil isokor. Otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan kurang baik, klien tidak
manggunakan kaca mata.

c. Sistem pendengaran

Daun telinga normal tidak sakit, cairan dalam telinga tidak ada darah, perasaan penuh dalam telinga
tidak ada tinitus tidak ada pendengaran normal. Tidak menggunakan alat bantu dengar.

d. Sistem pernapasan

Tidak ada kelainan dalam pola napas. Frekwensi napas 20 x/ menit. Irama teratur,kadalaman dalam,
suara napas vesikuler. Keadaan dada simetris.

e. Sistem kadiovaskular.

Tekanan darah : 180/110 mmhg, iram Teratur, nadi : 88 x/ menit. Tempratur kulit hangat, pengisian
kapiler 3 detik. Klien mengalami edema di area wajah. Tangan dan kaki tidak ada kelainan. pada sirkulasi
jantung. Kecepatan denyut apikal 80 x / menit.irama teratur. Tidak ada kelainan bunyi jantung, klien
tidak mengeluh sakit pada dada.

f. Sistem hematologi.
Klien tidak pucat dan tidak mengalami perdarahan. Hasil labolatorium : Hb 11,0 g/dl. Leukosit 11.500 /ul
(5000- 10000/ul) hematokrit 35 % (37 -43%) trombosit 370.000 (150.000- 450.000 /ul).

g. Sistem syaraf pusat

Kesadaran klien kompos mentis ( GCS =15) E : 4. M : 6 V: 5

Reflek fisiologis tidak normal. Kaki klien sering merasa kesemutan.

h. Sistem pencernaan

Pada sistem pencernaan klien di dapat bahwa gigi klien tampak bersih, tidak ada karies gigi. Tida
manggunakan gigi palsu.saliva normal. Klien tidak mengalami muntah dan tidak nyeri pada daerah
perut.bising usus 12 x/ menit.tidak mengalami diare, warna feses kuning konsistensi lembek.hepar tidak
teraba.

i. Sisitem endokrin.

Napas tidak berbau keton tidak terjadi poliuri, polidipsi dan poliphagi, terdapat luka ulkus di kaki
kanan.warna kulit sekitar luka terlihat kehitaman.

j. Sistem Urogenital.

BAK berwarna kuning jernih. Balance cairan intake 2855 ml output 2495 ml. Terjadi perubahan pola
berkemih.klien sedang buang air kecil. Tidak ada keluhan sakit pinggang.

k. Sisitem integument

Sistem integument, turgor kulit buruk, temperature hangat, warna kulit kehitaman, keadaan adanya
ulkus di kaki sebelah kanan kondisi cukup baik, kondisi kulit di daerah pemasangan infuse baik dan tidak
ada tanda – tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa), infuse dipasang datangan sebelah
kanan RL 20 tetes/menit sejak dua hari yang lalu, tekstur rambut baik, kebersihan rambut kurang.

l. Sistem musculoskeletal

Tidak ada kelainan pergerakkan, tidak ada fraktur, keadadan tonus otot normal, kekuatan otot

5. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium darah, Hb : 11,0 g/dl (N 12 – 14 g/dl), leukosit : 11.500 / µl ( N 5000 –
1000 /µl ), Hematokrit : 35 % ( 37 – 43 % ) Trombosit : 370.000
( 150.000 -450.000). dalakukan pemeriksaan GDS hasilnya GDS : 289 (<200mg/dl)

6. Penatalaksanaan

Terapi yang didapatkan IV RL 20 tetes/menit dilengan sebelah kanan, Paracetamol 3x500 mg, Antacid
syrup 3x1, Captropil 3x12,5 mg, OMZ 2x1Capsul, Clindamycin 2x300 mg, diit DM makan biasa 1700 kalori

7. Data fokus

Data subyektif

Data Obyektif

- klien mengatakan bengkak pada wajah serta kedua tangan dan kaki

- klien mengatakan mual

- kesadaran composmetis

- observasi TTV : TD : 180/110 mmHg, ND : 88X/menit, SH : 37,5◦C, Rr : 20x/menit

- tampak mukosa bibir kering

- tampak ada luka dikaki sebelah kanan

- kondisi luka basa

- luka terdapat pus

- warna merah dan putih pada jaringan

- diameter luka 3 cm

- kedalaman luka 1 cm

- terdapat oedema pada wajah

- tangan dan kaki

- waenakulit sekitar luka kehitaman

- temperature kulit hangat

- suara nafas vesikuler

- diet DM makan biasa 1700 kalori

- makan habis ⅟₂ porsi

- berat badan sebelum sakit 53 kg

- lingkar perut 114 cm

- therapy yang diberikan IVFD RL 16 tets/menit

- paracetamol 3x500 mg

- Antacid syrup 3x1

- Captropil 3x12,5 mg

- OMZ 2X1 Caps

- Clindamycin 2x300 mg

- Hasil pemeriksaan laboratorium darah : Hb 11.0 g/dl,(N 12-14 g/dl),

- Leukosit : 11.50 /µl ( N 5000-10000/µl),

- Hematokrit : 35% (37-43 %),

- Trombosit : 370.000 (150.000-450.000).

- dilakukan pemeriksaan GSD hasilnya GSD : 289 (<200 mg/dl).

Analisa Data

No.

Data

Masalah

Etiologi

DS.:

DO : - Terdapat oedem
- Intake : 2855 ml

- Output 2495 ml

- Balance : 360 ml

- Lingkar perut : 114 cm

- Hasil lab:

- 289 mg/ dl (<200 mg/dl)

- Hasil Lab Albumin : 2,5 (3,5 -5,2 g/dl)

- Hasil Lab 03 Juni 2010 Haemoglobin : 11,0 g/dl(N 12-14 ) Leukosit : 11.500 /µl (N
5000 – 10000 /µl ), Hematokrit : 35% (37 -43 % ) Trombosit : 370.000
(150.000 – 450.000) Obs. TTV TD : 180/110 mmHg
ND : 88X/menit SH : 37,5◦C RR : 20 x/menit

Kelebihan

volume cairan

Penurunan plasma protein

DS :

DO : - Obs.TTV

-TD : 180/110 mmHg

-ND : 88 x/menit

-SH : 37,5◦C

- RR : 20 x/menit

Penurunan Curah Jantung

Kontraktilitas Tekanan darah Meningkat

DS : Klien mengeluh mual

DO : - Tampak makan habis ⅟₂ porsi

-BB sebelum sakit : 59 kg

-BB ideal : 49,5 kg

- Tinggi badan : 155 cm

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Penurunan masukan oral, ketidak cukupan insulin atau status hipermetabolik

DS : Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan yang belum sembuh

DO : - Tampak Ulkus pada kaki sebelah kanan

- Diameter luka : 3 cm

- Kedalaman luka : 1 cm

- Keadadn luka basah terdapat pus

- Warna merah dan putih pada jaringan

- Hasil pemeriksaan laboratorium darah

- Hb : 11.0 g/dl Leukosit : 11.500 /µl Hematokrit : 35%

Trombosit : 370.000

- dilakukanpemeriksaan GDS Hasilnya GDS : 289 (<200 mg/dl )

Resiko tinggi perluasan Luka Infeksi

Peningkatan kadar Glukosa

B. Diagnosa Keperawatan ( sesuai prioritas )

Bardasarkan data di atas maka dapat di rumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1. Kelebihan volume cairan barhubungan dengan penurunan plasma protein

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah meningkat

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral.
Kecukupan insulin atau status hipermetabolik

4. Resiko tinngi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa

C. Perencanaan, Pelaksanaan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan plasma protein

Data subyektif : -

Data obyektif : terdapat oedem, intake 2885 ml, output 2495ml, balance 360 ml, lingkar perut
114 cm . hasil lab gds 289 mg/dl (<200 mg/dl),hasil lab albumin 2,5 g/dl (3,5- 5,2 g/dl) hasil lab Hb 11,0
g/dl (N 12- 14 g/dl ) leukosit 11.500/ul (N 5000-10.000/ul ) Ht 35 % (37-43 %) Tr 370.000 (150.000-
450.000)

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x 24jam di harapkan volume cairan

seimbang.

Kreteria hasil : intak output seimbang,Gds normal tidak ada oedem lingkar perut normal,
albumin dalam batas normal.

Intervensi :

a. Observasi tanda-tanda vital

b. Monitor intake output

c. Kaji turgor kulit

d. Ukur lingkar perut setiap hari

e. Monitor hasil labolatorium.

f. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena.

Pelaksanaan Keperawatan

Tanggal 15 Februari 2012

Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital.

Hasil : TD : 180/110 mmhg , Nadi : 88x/menit , Suhu : 37,5◦C , Rr : 24x/menit.

Pukul 10.30 Mengkaji intake dan output.

Hasil : Intake 2855 ml , output 2495 ml, balance 360 ml.

Pukul 11.00 Mengukur lingkar perut.

Hasil : 114 cm.

Pukul 11.40 Mengkaji turgor kulit.

Hasil : turgor kulit buruk

Tanggal 16 Februari 2012

Pukul 07.40 Melakukan observasi tanda – tanda vital .

Hasil : TD : 150/180 mmhg , Nadi : 80x/menit , Suhu : 38◦C, Rr : 22x/ Menit .

Pukul 08.20 Memonitor hasil Lab.

Hasil : GDS : 197 mg/dl

Pukul 09.00 Mengkaji intake dan output.

Hasil : Intake : 2855 , Output : 2295, balance 560ml.

Pukul 10.00 Mengambil darah vena sebanyak 5 cc untuk pemeriksaan protein, globulin, albumin.

Hasil : Darah terambil sebanyak 5 cc.

Tanggal 17 Februari 2012

Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda – tanda vital .

Hasil : TD : 130/80 mmhg , Nadi : 80x/ menit, Suhu : 37◦C , Rr : 20x/ menit.

Pukul 10.00 Memonitor hasil Lab.

Hasil : Protein 5,7 (6,0-8,7 g/dl), Albumin 2,5 (3,5-5,2 g/dl), Globulin 3,2 (2,5-3,1 mg/dl), GDS : 197 (<200
mg/dl).

Pukul 11.00 Mengukur Lingkar perut .

Hasil : Lingkar perut 103 cm.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah meningkat

Data Subyektif :

Data Obyektif : Obs. TTV TD 180/110 mmhg, Nadi 88x/menit, Suhu 37,5◦C, Rr 20x/menit

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Penurunan
curah jantung tidak terjadi.

Kriteria Hasil : TTV Normal

Intervensi : a. Observasi TTV

b. Ciptakan lingkungan nyaman

c. Motivasi dan dukung klien untuk menghilangkan stress

d.Berikan captopryl 3x12,5 mg

Pelaksanaan Keperawatan

Tanggal 15 Februari 2012

Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital

Hasil : TD 180/110 mmhg, Suhu 37,5◦C, Rr 24x/menit

Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat

Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat

Pukul 12.10 Memberikan obat Catopril 12,5 mg

Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan

Tanggal 16 Februari 2012

Pukul 07.40 Melakukan observasi tanda-tanda vital

Hasil : TD 150/180 mmhg , Nadi 80x/menit, Suhu 38◦C ,Rr 22x/menit

Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat

Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat

Pukul 12.20 Memberikan obat Catopril 12,5 mg

Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan

Tanggal 17 Februari 2012

Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital

Hasil : TD 130/80mmhg, Nadi 80x/menit, Suhu 37◦C, Rr 20x/menit

Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat

Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat

Pukul 12.10 Memberikan obat Catopril 12,5 mg

Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan

3. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukkan
oral,ketidakcukupan insulin atau status hipermetabolik

Data Subyektif : Klien mengeluh mual

Data Obyektif : Tampak makan habis ½ porsi, BB sebelum sakit 59 kg, setelah sakit menjadi 53 kg, BB
ideal 49,5 kg

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan
nutrisi teratasi.

Kriteria Hasil : Mual hilang , BB normal, Makan habis 1 porsi

Intervensi :

- Sajikan makanan dalam keadaan hangat

- Beri makan porsi kecil tetapi sering

- Sajikan makanan dalam bentuk bervariasi sesuai dietnya

- Motivasi klien untuk menghabiskan makanannya

- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet DM (MB 1700 kalori)

Pelaksanaan Keperawatan

Tanggal 15 februari 2012

Pukul 12.00 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat.

Hasil : klien habis makan ½ porsi

Pukul 12.05 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya

Hasil : klien makan ½ porsi

Tanggal 16 Februari 2012

Pukul 11.50 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat

Hasil : klien makan habis ¼ porsi

Pukul 11.55 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya

Hasil : klien makan ¼ porsi

Tanggal 17 Februari 2012

Pukul 12.10 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat

Hasil : klien makan ½ porsi

Pukul 12.15 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya

Hasil : klien makanan setengah porsi

4. Resiko tinggi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa

Data Subyektif : Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan yang belum sembuh

Data Obyektif : Ada Ulkus pada kaki kanan, Diameter luka : 3 cm, Kedalaman luka : 1
cm,Keadaan luka : basah,Terdapat pus,Warna merah dan putih pada jaringan, Hasil pemeriksaan
laboratorium darah pada tanggal 3 februari 2012 , Hb : 11,0 g/dl, leukosit : 11.500/ul, Hematokrit : 35%,
Trombosit : 370.000. Pada tanggal 15 februari 2012 dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu,
hasilnya : GDS : 289(<200 mg/dl).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil : Infeksi tidak terjadi, luka sembuh .

Intervensi :

a. Observasi tanda-tanda vital

b. Kaji tanda perluasan infeksi

c. Lakukan perawatan luka 2x/hari

d. Pertahankan tehnik Aseptic dan antiseptic pada perawatan luka

e. Berikan terapi sesuai program Clindamycin 2x300mg

Pelaksanaan Keperawatan

Tanggal 15 Februari 2012

Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital.

Hasil : TD : 180/110 mmhg , Nadi: 88x/menit, Suhu : 37,5◦C, Rr : 20x/menit

Pukul 10.00 Melakukan perawatan luka.

Hasil : Luka bersih tertutup perban.

Pukul 12.10 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.

Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan

Tanggal 16 Februari 2012

Pukul 07.40 Melakukan observasii tanda-tanda vital

Hasil : TD :150/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 38◦C, Rr : 20x/menit

Pukul 10.30 Melakukan perawatan luka

Hasil : Luka bersih tertutup perban.

Pukul 12.20 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.

Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan

Tanggal 17 Februari 2012

Pukul 09.00 Melakukan observasii tanda-tanda vital

Hasil : TD :130/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 37◦C, Rr : 20x/menit

Pukul 10.30 Melakukan perawatan luka

Hasil : Luka bersih tertutup perban.

Pukul 12.20 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.

Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan

D. EVALUASI ( Catatn Perkembangan )

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan plasma protein

Tanggal 18 Februari 2012 Pukul 14.00 WIB

Subyektif :

Obyektif : Observasi TTV TD 130/80 mmhg, Nadi 80x/ menit , Rr 20x/ menit, Suhu 37◦C, hasil Lab
Protein 5,7(6,0-8,7g/dl), Albumin 2,5(3,5-5,2 g/dl), Globulin 3,2(2,5-3,1 mg/dl). GDS 197(<200 mg/dl),
lingkar perut 103 cm.

Analisa : Tujuan Keperawatan tercapai sebagian

Perencanaan : Tindakan Keperawatan dilanjutkan

- Observasi Tanda-tanda vital

- Monitor Intake dan Output

- Kaji turgor kulit

- Ukur lingkar perut setiap hari

- Monitor hasil lab

- Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah meningkat

Tanggal 18 Februari 2012 14.00 WIB

Subyektif :

Obyektif : obs. TTV TD:130/80 mmhg , Nadi 80x/menit , Suhu 37◦C, Rr 20x/menit

Analisa : Tujuan Keperawatan tercapai sebagian

Perencanaan : Tindakan Keperawatan dilanjutkan

- Observasi tanda-tanda vital

- Anjurkan klien untuk banyak istirahat

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Motivasi dan dukung klien untuk menghilangkan stress

- Berikan catopril 3x12,5 mg

3. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukkan
oral,ketidakcukupan insulin atau status hipermetabolik

Tanggal 18 Februari 2012 Pukul 14.00 WIB

Subyektif : Klien mengatakan tidak nafsu makan

Obyektif : Tampak makan habis ½ porsi

Analisa : Tujuan Keperawatan belum tercapai

Perencanaan : Tindakan keperawatan dilanjutkan

- Sajikan makanan dalam keadaan hangat

- Beri makan dalam porsi kecil tetapi sering

- Sajikan makanan dalam bentuk bervariasi sesuai dietnya

- Motivasi klien untuk menghabiskan makanannya

- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet DM (MB: 1700 Kal)

4. Resiko tinggi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa

Tanggal 18 Februari 2012 Pukul 14.00 WIB

Subyektif : Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan yang belum sembuh

Data Obyektif : Ada Ulkus pada kaki kanan, Diameter luka : 3 cm, Kedalaman luka : 1 cm,Keadaan
luka : basah,Terdapat pus,Warna merah dan putih pada jaringan.

Analisa : Tujuan keperawatan belum tercapai

Perencanaan : Tindakan keperawatan dilanjutkan

- Observasi tanda-tanda vital

- Kaji tanda perluasan infeksi

- Lakukan perawatan luka 2x/hari

- Pertahankan tehnik Aseptic dan antiseptic pada perawatan luka

- Berikan terapi sesuai program

( Clindamycin 2x300 mg )
BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Kesimpulan yang di dapat di peroleh dari asuhan keperawatan pada Ny. L dengan diabetes militus
adalah.

1. Pengkajian keperawatan

Dalam tahap pengkajian klien dengan diabetes militus tipe Iipada manisfestasi klinis di dapat poli uria,
poliphagia, polidisi, penurunan berat badan, kesemutan sedangkan pada kasus hal ini tidak terjadi, klien
tidak memperlihat kan danya polidipsi karena pada saat pengkajian klien hanya minum 800 cc, klien juga
tidak memperlihatkan adanya poliphagiakarena pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan mual,
makan klien hanya habis ½ porsi

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ada pada kasusu sesuai teori diagnosa yaitu, perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masa oral, ketidak adekuatan insulin atau setatus
hipermetabolik,resiko tinggi perluasan luka infeksi barhubungan dengan kadar glukosa tinggi. Sedangkan
ada diagnosa yang ada pada kasus tapi tidak terdapat pada teori.kelebihan volume cairan berhubungan
dengan penurunan protein plasma. Penurunan curah jantung berhubungan kontraktilitas tekanan darah
tinggi.

3. Perencanaan Keperawatan
Prioritas masalah keperawatan pada kasus Ny. L. Sesuai dengan prioritas pada masalah yang ada pada
teori dan sesuai dengan kondisi klien saat dilakukan pengkajian.

4. Pelaksanaan Peperawatan

Tidakan keperawatan dilakukan berdasrkan rencana tindakan yang telah dibuat antara lain mengobsevasi
tanda- tanda vital. Menciptakan lingkungan yang nyaman.melakukan perawatan luka,menghidangkan
makanan dalam keadaan yang hangat. Karena tebatas oleh waktu.dalam melakukan asuhan
keperawatan yang belum terlaksanan maka penulis mempalidasi dengan senior ruangan

5. Evaluasi

kami memuliskan hasil evaluasi dalam asuhan ini didasarkan oleh waktu selama 3 hari dan di
mengevaluasi pada hari ke 4. Berdasarkan hasil dari intervensi yang telah di laksanakan .

B. Saran

1. Untuk Perawat

Saran yang perlu di sampaikan kepada perawat, yaitu harus mendokumentasikan setiap tindakan yang
telah di lakukan. Serta menambah ilmu pengetahuan.tentang berbagai macam penyakit, dalam khusus
nya Diabetes militus agar perawat dapat melakukan implementasi sesuai dengankebutuhan klien

2. Untuk Penulis

Kami memahami segala kekurangan yang ada pada karya tulis kami sehingga kami sangat meng
harapkan kritik dan masukan yang memebangun guna dalam penulisan karya tulis selanjutnya kami
dapat membuat kaya tulis dengan lebih baik lagi.
DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M. M.S.N (1997). Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care,
(Fifth Edition). Philadelphia : W.B. Saunders Company.

Brunner & Suddarth (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (Edisi kedelapan). Jakarta : EGC.

Carpenito, Lynda Juall (2000). Diagnosa Keperawatan, (Edisi keenam). Jakarta : Penerbit EGC.

Ignatavicius, Donna D. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach W.B Saunders
Company.

Luckman and Sorensens (1997). Medical Surgical Nursing, A Psychophysiology Approach. Fourth Edition.
W.B. Saunders.

Lewis, Sharon Mantik, R.N. FAAN (2000). Medical Surgical Nursing, (Fifth Edition), St. Louis, Missouri :
Mosby Inc.

Price, Sylvia Anderson, Ph.D, R.N (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, (Edisi
keempat), Jakarta : EGC.

R. Syamsuhidayat, Wim de Jong (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah.

Diposting 25th October 2012 oleh Anonymous

1 Lihat komentar

Unknown15 Oktober 2019 02.56

Good

Balas

Memuat