BAB III

PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut awah sebelah kanan yang hilang timbul sejak
beberapa tahun SMRS. Nyeri ini memberat dan semakin hebat dalam 12 jam terakhir. Pasien juga
mengeluh merasakan nyeri panggul dan sakit pinggang disertai rasa nyeri terutama saat haid. Nyeri
haid yang dirasakan bersifat tumpul dan tidak menjalar ke pinggang maupun ke punggung. Pasien
telah di USG sebelumnya (5/9/2019) dengan hasil didapatkan masa kistik dengan kecurigaan kista
coklat pada uterus kanan ukuran 7,1 x 6,9 cm dan didapatkan mioma uteri dengan ukuran 4,35 cm.
Dari keluhan pasien, dapat dicurigai bahwa nyeri berasal dari kista coklat atau endometriosis
ataupun mioma uteri. Menurut teori epidemiologi dari endometriosis, Endometriosis terjadi pada
6-10% wanita di Amerika Serikat dalam populasi umum, dan sekitar 4 per 1000 wanita dirawat di
rumah sakit dengan kondisi ini setiap tahun. Insiden pasti pada populasi umum tidak diketahui,
karena diagnosis pasti memerlukan biopsi atau visualisasi implan endometriotik pada laparoskopi
atau laparotomi. Endometriosis adalah penyakit yang tergantung pada estrogen dan, dengan
demikian, biasanya mempengaruhi wanita usia reproduksi. Kondisi ini memiliki tingkat prevalensi
20-50% pada wanita infertil, tetapi bisa setinggi 71-87% pada wanita dengan nyeri panggul kronis.
Sedangkan menurut teori epidemiologi, leiomioma didiagnosis pada hampir 70% wanita kulit
putih dan lebih dari 80% wanita kulit hitam pada usia 50 tahun, tetapi kejadian gejala klinis pada
orang kulit hitam adalah dua kali lipat yang ditemukan pada orang kulit putih. Selain keturunan
Afrika, beberapa faktor umumnya dikaitkan dengan risiko lebih tinggi terkena fibroid: menarche
dini, penggunaan kontrasepsi oral sebelum usia 16 tahun dan peningkatan indeks massa tubuh.
Sebaliknya, penggunaan kontrasepsi progestin saja dan multiparitas mengurangi risiko ini. Pada
pasien ini tidak didapatkan adanya faktor risiko mioma uterus.

Menurut teori, penyebab pasti dan patogenesis endometriosis tidak jelas. Ada beberapa
teori yang mencoba menjelaskan penyakit ini, meskipun tidak ada yang sepenuhnya terbukti.
Teori-teori terkemuka termasuk konversi metaplastik dari epitel coelomic dan dispersi sel
endometrium hematogen atau limfatik. Kemungkinan kombinasi berbagai faktor yang
menyebabkan dan menentukan keparahan penyakit ini. Faktor risiko untuk endometriosis meliputi
riwayat keluarga endometriosis, Usia dini menarche, Siklus menstruasi pendek (<27 hari), durasi
lama dari aliran menstruasi (> 7 hari), perdarahan hebat saat menstruasi, hubungan terbalik dengan
paritas, defek di rahim atau saluran tuba, hipoksia dan defisiensi besi dapat menyebabkan onset
awal endometriosis. Pada pasien ini didapatkan 2 fakto risiko utama yaitu durasa lama dari
menstruasi dan juga tidak mempunyai anak. Bagaimana penyakit parah dapat menyebabkan
infertilitas sudah dijelaskan. Anatomi panggul menjadi terdistorsi dan fekunditas berkurang
melalui gangguan mekanis seperti adhesi panggul. Gangguan ini merusak pelepasan atau
pengambilan oosit, mengubah motilitas sperma, menyebabkan kontraksi miometrium yang tidak
teratur, dan mengganggu pemupukan dan transportasi embrio. Wanita dengan infertil lebih
cenderung memiliki stadium lanjut penyakit ini. Namun, masih ada banyak spekulasi tentang
mekanisme yang diusulkan dimana penyakit ringan mempengaruhi kesuburan. Sitokin inflamasi,
pertumbuhan dan faktor angiogenik, dan gen yang diekspresikan secara tidak jelas semuanya
sedang dieksplorasi sebagai faktor etiologi potensial dari infertilitas terkait endometriosis.
Perubahan ovulasi dan produksi oosit terlihat pada endometriosis dan berhubungan dengan
peningkatan sel-sel inflamasi dalam cairan peritoneum dan endometrioma. Efek inflamasi yang
dihasilkan dari adanya endometrioma telah terbukti mempengaruhi produksi oosit dan ovulasi
pada ovarium yang terkena. Selain efek inflamasi endometriosis yang disebutkan, ada banyak
bukti yang mendukung bahwa endometriosis mempengaruhi endometrium eutopik dan
menyebabkan kegagalan implantasi; Namun, mekanisme sinyal seluler atau molekuler dari lesi ke
rahim tidak diketahui. Seperti dijelaskan, banyak gen yang diekspresikan secara menyimpang
dalam endometrium wanita dengan endometriosis, banyak yang diketahui diperlukan untuk
penerimaan endometrium. Pasien selama ini mengeluhkan dismenorhea. Menurut teori, meskipun
sejumlah besar wanita dengan endometriosis tetap asimptomatik (sekitar sepertiga), poin paling
penting untuk diingat adalah bahwa derajat endometriosis yang terlihat tidak memiliki korelasi
dengan tingkat nyeri atau gangguan simptomatik lainnya, karena lokasi dan kedalaman implan
endometrium mempengaruhi simptomatologi. Namun, rasa sakit tidak berkorelasi dengan
kedalaman infiltrasi jaringan, karena rasa sakit dianggap terkait dengan tingkat peradangan
peritoneum daripada volume implan. Adhesi intrapelvic / intraabdominal yang terkait juga
merupakan faktor penentu penting dari tingkat nyeri yang dialami. Penyakit midline umumnya
diyakini lebih menyakitkan daripada penyakit lateral. Selain rasa sakit, pasien datang dengan
gejala kelelahan nonspesifik, malaise umum, dan gangguan tidur. Gejala endometriosis dapat
bervariasi tetapi biasanya mencerminkan area keterlibatan. Gejala-gejala tersebut mungkin
termasuk perdarahan, siklus menstruasi yang memanjang, nyeri saat menstruasi, dan lainnya.
Karena sebagian besar implan endometriotik ditemukan pada uterus, ovarium, dan peritoneum
posterior, pasien biasanya mengalami riwayat nyeri panggul yang semakin meningkat dan / atau
dismenorea sekunder.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan
ginekologis, saat dilakukan pemeriksaan VT didapatkan adanya massa kistik, permukaan
berbenjol – benjol, disertai nyeri pada adneksa dekstra. Menurut teori, Pasien dengan
endometriosis tidak sering memiliki temuan fisik selain nyeri terkait dengan lokasi endometriosis.
Temuan paling umum adalah nyeri tekan panggul yang tidak spesifik. Pada evaluasi panggul, nyeri
tekan pada pemeriksaan paling baik terdeteksi pada saat menstruasi. Temuan utama pada
pemeriksaan adalah adanya massa nodular lunak di sepanjang ligamen uterosakral yang menebal,
uterus posterior, atau cul-de-sac posterior. Kadang-kadang, nodul kebiruan dapat terlihat di vagina
karena infiltrasi dari dinding vagina posterior. Sedangkan menurut teori pemeriksaan fisik dari
mioma uteri pemeriksaan fisik biasanya mengkonfirmasi rahim yang membesar dan bentuknya
tidak beraturan. Pada pemeriksaan fisik tidak dapat membedakan mioma uteri, adenomiosis,
ataupun endometriosis secara akurat.

Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah rutin beserta tumor marker dan juga USG
abdomen. Pada pemerksaan tumor marker dilakukan pemeriksaan Ca 125 dan didapatkan sedikit
meningkat yaitu 43. Menurut teori, baik mioma uteri ataupun endometriosis tidak dapat diperiksa
dengan tumor marker. Pemeriksaan tumor marker Ca 125 paling spesifik untuk mendeteksi adanya
kanker ovarium. Namun menurut penelitian, terdapat hubungan berbanding lurus antara ukuran
mioma uteri dengan peningkatan tumor marker namun hal ini masih perlu diselidiki lebih lanjut.
Jumlah sel darah lengkap (CBC) dengan diferensial dapat membantu membedakan infeksi panggul
dari endometriosis serta menilai tingkat kehilangan darah. Urinalisis dan kultur urin harus
dilakukan jika infeksi saluran kemih (ISK) dalam diagnosis banding. Selain itu, pewarnaan Gram
dan kultur serviks harus dipertimbangkan, karena penyakit menular seksual (PMS) juga dapat
menyebabkan nyeri panggul dan infertilitas. Menurut teori Fitur ultrasonografi endometriosis
bervariasi dari kista sederhana hingga kista kompleks dengan echo internal hingga massa padat,
biasanya tanpa vaskularisasi. Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang berguna untuk
mengidentifikasi kista coklat ovarium. Penampilan khas adalah bahwa dari kista yang
mengandung echo internal homogen tingkat rendah konsisten dengan sel darah yang sudah tua.
Sama halnya dengan mioma uteri. Konfirmasi diagnosis klinis paling mudah dilakukan dengan
ultrasonografi. Sonogram pelvis adalah metode hemat biaya yang memungkinkan diagnosis
cepat.Pencitraan lebih lanjut, seperti pencitraan resonansi magnetik (MRI), dapat berguna untuk
menentukan sejauh mana vaskularisasi atau degenerasi leiomioma. MRI juga dapat lebih baik
menentukan hubungan leiomyoma dengan permukaan serosal dan mukosa. Pada pasien ini
dilakukan pemeriksaan USG abdomen dan didapatkan massa kistik adneksa kanan multilokuler
dengan ukuran 12.4 x 9.17 cm.

Pasien direncanakan untuk dilakukan salphingo-oophorectomy dextra + myomectomy.

Indikasi untuk operasi ini yaitu wanita yang terlalu muda untuk menjalani menopause.
Endometriosis ovarium dapat diangkat melalui pembedahan, karena sepersepuluh jaringan
ovarium yang berfungsi adalah semua yang diperlukan untuk produksi hormon. Pasien yang
menjalani histerektomi dengan konservasi ovarium memiliki tingkat kekambuhan 6 kali lipat lebih
tinggi dibandingkan dengan wanita yang menjalani ooforektomi. Sehingga lebih baik dilakukan
oophorectomy. Sedangkan menurut teori, myomectomy dipilih karena merupakan pengobatan
yang paling berhasil untuk leiomioma. Miomektomi yang berhasil (operasi pengangkatan fibroid
saja) memungkinkan kesuburan di masa depan sambil mengurangi ukuran dan gejala dari fibroid;
Namun, banyak wanita akan memerlukan prosedur tambahan selanjutnya untuk fibroid simtomatik
berulang. Histerektomi adalah satu-satunya pengobatan yang menyediakan terapi definitif. Ada
berbagai metode melakukan histerektomi, pilihannya sangat tergantung pada riwayat pasien,
temuan fisik dan pelatihan dan pengalaman masing-masing ahli bedah. Pada saat pembedahan,
ditemukan adanya torsio kista. Torsi ovarium mengacu pada rotasi lengkap atau sebagian dari
organ pendukung adneksa dengan iskemia. Hal ini dapat mempengaruhi wanita dari segala usia.
Torsi ovarium terjadi pada sekitar 2% -15% dari pasien yang memiliki perawatan bedah massa
adneksa. Gejala torsi ovarium yang paling umum adalah timbulnya nyeri panggul akut, diikuti
mual dan muntah. Ultrasonografi panggul dapat memberikan informasi tentang kista ovarium.
Setelah diduga torsi ovarium, pembedahan atau detorsion menjadi andalan diagnosis dan
perawatan. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun penunjang torsio kista memang terkadang
sulit untuk terdeteksi. Menurut teori, Presentasi klinis torsi adneksa, seperti patologi lainnya,
dengan onset akut nyeri panggul tetapi bisa tidak spesifik, sering menimbulkan kesulitan
diagnostik. Mual dan muntah juga merupakan gejala yang sering muncul, terjadi pada 85% kasus
torsi ovarium. Selain itu juga terdapat pyrexia tingkat rendah dan sinus takikardia. Torsio kista
muncul apabila terdapat riwayat adanya kista ovarium. Hal ini sesuai dengan apa yang dialami
pasien dimana terdapat kista ovarium sehingga merupakan faktor risiko. Penampilan
ultrasonografi torsi ovarium normal dapat sangat bervariasi, mewakili sifat dinamis dari proses
patofisiologis. Oleh karena itu penting untuk menyadari kemungkinan penampilan ultrasound
yang berbeda dan menggabungkannya dengan gambaran klinis untuk membuat diagnosis cepat
torsi ovarium. Pada pasien sudah dilakukan tatalaksana sesuai teori yaitu pembedahan yang
melibatkan oophorectomy maupun salphingooophorectomy. Prosedur ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya torsio berulang dimana hal ini sangat mungkin terjadi.