BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Torsio kista

Torsi ovarium jarang terjadi tetapi merupakan kondisi darurat pada wanita. Diagnosis dini
diperlukan untuk menjaga fungsi ovarium dan tuba serta mencegah morbiditas. Torsi ovarium
mengacu pada rotasi lengkap atau sebagian dari organ pendukung adneksa dengan iskemia. Hal
ini dapat mempengaruhi wanita dari segala usia. Torsi ovarium terjadi pada sekitar 2% -15% dari
pasien yang memiliki perawatan bedah massa adneksa. Risiko utama dalam torsi ovarium adalah
massa ovarium. Gejala torsi ovarium yang paling umum adalah timbulnya nyeri panggul akut,
diikuti mual dan muntah. Ultrasonografi panggul dapat memberikan informasi tentang kista
ovarium. Setelah diduga torsi ovarium, pembedahan atau detorsion menjadi andalan diagnosis dan
perawatan.1

2.1.1 Epidemiologi

Studi mengungkapkan bahwa torsi kista adalah kedaruratan bedah ginekologis kelima yang
paling umum, terhitung 2,7% dari kasus keluhan ginekologis akut dalam 1 seri. Torsi lebih sering
dijumpai pada wanita yang memiliki stimulasi ovarium, yang kemungkinan menyebabkan insiden
yang sedikit meningkat di negara maju.

Torsi kista hanya terjadi pada perempuan. Hal ini dapat terjadi pada segala usia, tetapi
kebanyakan kasus terjadi pada tahun-tahun reproduksi awal. Usia rata-rata yang dilaporkan oleh
ulasan besar adalah 28 tahun. Persentase pasien yang lebih muda dari 30 tahun adalah sekitar 70-
75%. Dua kelompok wanita menunjukkan kecenderungan tertentu untuk dipengaruhi oleh torsi
adneksa (torsi ovarium): (1) wanita berusia pertengahan 20-an dan (2) wanita yang mengalami
pascamenopause.

Sekitar 20% kasus torsi terjadi selama kehamilan. Wanita pascamenopause dengan massa
adneksa juga mungkin terpengaruh. Remaja juga berisiko; ini mungkin karena perubahan berat
adnexa. Sekitar 17% kasus telah ditemukan terjadi pada wanita premenarchal atau postmenopause.
Meskipun torsi ovarium pada anak-anak yang sangat muda jarang terjadi, kasus torsi kista ovarium
dilaporkan terjadi pada anak berusia 2 tahun.2
2.1.2 Patofisiologi

Torsi kista melibatkan torsi jaringan ovarium pada pedikelnya yang menyebabkan
berkurangnya aliran balik vena, edema stroma, perdarahan internal, dan infark dengan sekuele
berikutnya. Kista ovarium 3 kali lebih sering terjadi pada kohort torsi ovarium daripada populasi
umum, dan bukti menunjukkan bahwa kista ovarium sangat umum pada wanita hamil yang
asimptomatik tetapi secara spontan sembuh seiring dengan perkembangan kehamilan. Kehamilan
adalah faktor risiko untuk torsi (rasio odds: 18: 1) tetapi tetap merupakan peristiwa yang tidak
biasa (0,167%).

Torsi kista secara klasik terjadi secara unilateral di ovarium yang membesar secara
patologis. Ketidakteraturan ovarium kemungkinan menciptakan titik tumpu di sekitar saluran telur.
Proses ini dapat melibatkan ovarium saja tetapi lebih umum mempengaruhi ovarium dan saluran
telur (torsi adneksa). Sekitar 60% kasus torsi terjadi di sisi kanan.

Torsio jarang terjadi pada adneksa normal, torsi lebih sering muncul dari perubahan
anatomi. Torsi ovarium normal adalah yang paling umum di antara anak-anak muda, di mana
kelainan perkembangan (misalnya, saluran tuba yang terlalu panjang atau tidak ada mesosalpinx)
mungkin bertanggung jawab. Faktanya, kurang dari setengah kasus torsi ovarium pada pasien anak
melibatkan kista, teratoma, atau massa lainnya.

Selama awal kehamilan, adanya kista korpus luteum yang membesar cenderung
mempengaruhi ovarium menjadi torsi. Wanita yang menjalani induksi ovulasi untuk infertilitas
membawa risiko yang lebih besar, di mana banyak kista theca lutein secara signifikan memperluas
volume ovarium.3

2.1.3 Diagnosis

Torsi kista jauh lebih jarang daripada penyebab lain nyeri panggul akut seperti penyakit
radang panggul (PID), perdarahan kista ovarium dan apendisitis. Diagnosis biasanya bergantung
pada kombinasi riwayat klinis rinci dan temuan ultrasonik, dengan indeks kecurigaan tinggi untuk
torsi. Upaya telah dilakukan untuk membuat sistem penilaian untuk prediksi torsi, menggunakan
riwayat klinis dan temuan pencitraan. Sebuah sistem penilaian yang baru-baru ini diterbitkan
mengidentifikasi lima kriteria yang secara independen terkait dengan torsi adneksa (Tabel 1) dan
memungkinkan kasus ditempatkan dalam kelompok risiko rendah dan tinggi. Menariknya,
sementara kista ovarium besar (5 cm) memiliki hubungan yang kuat dengan torsi, fitur USG
lainnya tidak terlalu prediktif dan fitur skor tertinggi adalah klinis.

Tabel 1. Sistem skor untuk identifikasi wanita dengan torsio adneksa

Presentasi klinis torsi adneksa, seperti patologi lainnya, dengan onset akut nyeri panggul
tetapi bisa tidak spesifik, sering menimbulkan kesulitan diagnostik. Mual dan muntah juga
merupakan gejala yang sering muncul, terjadi pada 85% kasus torsi ovarium. Juga terdapat pyrexia
tingkat rendah dan sinus takikardia.

Hal ini adalah kunci untuk mengambil anamnesis rinci dari setiap wanita yang mengalami
nyeri panggul akut ketika torsi kista diduga. Torsi dapat muncul sebagai kondisi akut-kronis jika
ada riwayat kista ovarium, khususnya dermoid, atau sindrom ovarium polikistik (PCOS) (terkait
dengan pembesaran ovarium). Data mengenai ukuran kista dan risiko torsi bertolak belakang,
dengan beberapa menyatakan bahwa torsi mungkin lebih besar pada kista yang lebih besar (> 5
cm), dan yang lainnya menunjukkan bahwa kista berukuran lebih dari 5 cm lebih kecil
kemungkinannya mengalami torsi daripada kista dengan ukuran yang lebih kecil. Selain itu juga
disarankan bahwa keganasan dan endometrioma lebih jarang mengalami torsi karena hubungannya
dengan adhesi panggul. Pada gadis praremaja, torsi sering terjadi tanpa adanya patologi adneksal
dan data terbaru menunjukkan bahwa tingkat keganasan rendah pada 0,5– 1,8%, daripada angka
10% yang sering dikutip. Adanya nyeri panggul akut pada wanita praremaja dan pascamenopause
lebih mungkin disebabkan oleh torsi, sedangkan pada tahun-tahun reproduksi, nyeri terkait dengan
kista ovarium fungsional. jauh lebih mungkin. Gambaran klinis yang mendukung diagnosis PID
adalah nyeri non-migrasi, nyeri tekan panggul bilateral, dan tidak adanya mual atau muntah.
 Apendisitis biasanya timbul dengan nyeri perut pusat kolik yang tidak terlokalisasi dengan
baik terkait dengan anoreksia dan muntah. Ketika kondisinya memburuk, dan peritonitis
berkembang, nyeri menjadi lebih terlokalisasi pada fossa iliaka kanan, dengan penjagaan dan
kelembutan yang terlokalisasi. Riwayat nyeri tiba-tiba, menusuk, dan tajam harus meningkatkan
kecurigaan perdarahan dari kista fungsional. Kista ovarium fungsional tidak mungkin terjadi pada
wanita yang menggunakan kontrasepsi atau obat lain yang menyebabkan penekanan ovarium
(misalnya, kontrasepsi oral kombinasi, kontrasepsi reversibel jangka panjang seperti depo provera,
atau analog GnRH). Nyeri dari perdarahan menjadi kista akan sembuh dalam beberapa hari ke
depan. Wanita dengan sindrom hiperstimulasi ovarium (OHSS) biasanya akan memberikan
riwayat induksi ovulasi baru-baru ini dengan gonadotrofin atau kadang-kadang clomiphene.
Jarang, kasus akan terjadi pada kehamilan spontan. Keparahan saat presentasi bervariasi tetapi
gejalanya meliputi perut kembung, nyeri panggul dan mual dan muntah. Menentukan apakah
ovarium yang diperbesar sedang menjalani torsi dapat menjadi sangat sulit dalam keadaan ini dan
fitur USG dibahas lebih lanjut di bawah ini. Degenerasi fibroid jarang menyebabkan rasa sakit di
luar kehamilan, meskipun torsi fibroid bertangkai tidak biasa dan harus dipertimbangkan pada
wanita yang diketahui memiliki fibroid. Pecahnya pembuluh permukaan di atas fibroid juga jarang
tetapi dilaporkan menyebabkan nyeri perut akut dan perdarahan intraperitoneal. Kolik ginjal
biasanya timbul dengan onset mendadak nyeri kolik unilateral parah yang menjalar dari pinggang
ke pangkal paha, mirip dengan torsi. Sering disertai hematuria mikroskopis.4

Penampilan ultrasonografi torsi ovarium normal dapat sangat bervariasi, mewakili sifat
dinamis dari proses patofisiologis. Oleh karena itu penting untuk menyadari kemungkinan
penampilan ultrasound yang berbeda dan menggabungkannya dengan gambaran klinis untuk
membuat diagnosis cepat torsi ovarium. Hal ini sering digambarkan sebagai pembesaran ovarium
unilateral dan edema dengan folikel yang tersusun secara perifer (Gambar 1), tanda terakhir lebih
sering terjadi pada ovarium pra-pubertas. Indung telur yang terkena dapat muncul sebagai massa
padat dengan daerah hipo dan hiperechoic sesuai dengan perdarahan. dan nekrosis (Gambar 2).
Torsio dapat dilihat sebagai 'pusaran air' yang terlihat baik dalam skala abu-abu dan pada Doppler
dan telah terbukti meningkatkan sensitivitas diagnostik untuk torsi. Dari penampilan di atas,
pembesaran ovarium unilateral dan edema tampaknya menjadi Temuan paling konsisten dalam
literatur. Jika ada kista sederhana di dalam ovarium, kista cenderung menjadi pendarahan karena
ovarium mengalami kongesti vena, sehingga cairan di dalamnya menjadi lebih echogenik. Jaringan
ovarium normal yang berdekatan dengan kista juga menjadi edema dan batas ovarium kurang
terdefinisi dengan baik (Gambar 3). Tuba mungkin juga terlibat dan dapat diisi dengan cairan
hemoragik (Gambar 4).

Gambar 1. Baris atas: ovarium kiri polikistik pada wanita hamil. Baris bawah: ovarium
kontralateral pada individu yang sama

Sinyal Doppler abnormal dalam pembuluh ovarium telah diidentifikasi hingga 100% dari
kasus torsi adneksa; Namun, tidak adanya perfusi yang lengkap mungkin merupakan kejadian yang
relatif terlambat, sehingga keberadaan aliran dalam ovarium tidak mengecualikan diagnosis torsi.
Penggulungan pembuluh ovarium dapat dilihat pada kasus awal atau subakut (Gambar 5). Upaya
telah dilakukan untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan torsi, tetapi ini belum dikonfirmasi
dalam penelitian yang lebih besar. Dalam setiap kasus dugaan torsi ovarium, perbandingan dengan
ovarium kontralateral akan menunjukkan perbedaan yang berbeda dalam penampilan kedua
ovarium (Gambar 1-3). Sering ada cairan hemoragik di kantong Douglas tetapi ini tidak berubah-
ubah. Cairan anechoic dalam pelvis mungkin merupakan temuan normal, jadi tidak dapat
digunakan sebagai penanda torsi.

Gambar 2. Kiri atas: ovarium normal. Baris kanan atas dan bawah: ovarium kontralateral yang
diperbesar dan hemorrhagic

Kista ovarium (kista sederhana atau kompleks 25 mm) dapat ditemukan pada hingga 5%
kehamilan, dengan tingkat torsi 1-3%. Risiko rangsangan tampaknya menurun dengan
meningkatnya kehamilan, tidak biasa setelah 20 minggu dan menjadi lebih sulit untuk didiagnosis.
Penggunaan laparoskopi pada kehamilan telah terbukti aman pada setiap trimester, menyediakan
keahlian bedah yang tepat tersedia. Risiko morbiditas perinatal tidak lebih besar daripada bila
dibandingkan dengan bedah terbuka, meskipun umumnya tinggi di kedua karena sifat darurat dari
prosedur ini. Ooforektomi kemungkinan akan lebih sering digunakan untuk menghindari risiko
yang kecil tetapi berpotensi terjadi torsi berulang selama kehamilan. Laporan terisolasi dari
aspirasi kista untuk mencegah kekambuhan tersedia dalam literatur tetapi teknik ini membutuhkan
evaluasi lebih lanjut. OHSS hadir dengan ovarium yang membesar yang mengandung beberapa
kista luteinis atau korpora lutea yang berhubungan dengan asites. Jika torsi terjadi, area
pembengkakan, perdarahan, atau nekrosis dapat terlihat di dalam parenkim ovarium, namun, ciri
khasnya sering ditutupi oleh ovarium multikistik besar. Penggunaan teknologi reproduksi
berbantuan (ART) dikaitkan dengan peningkatan 11 kali lipat risiko torsi ovarium. Dalam sebuah
penelitian terbaru tentang torsi ovarium pada kehamilan, 48,5% kasus dikaitkan dengan induksi
ovulasi atau fertilisasi in vitro (IVF), dari 36% kasus yang memiliki ovarium multikistik; 86%
dikandung oleh ART, mengarahkan mereka untuk menyimpulkan bahwa itu adalah faktor risiko
utama untuk torsi ovarium pada kehamilan.

Gambar 3. Dua kasus torsi adneksa berhubungan dengan kista ovarium sederhana. Indung telur
kontralateral normal (kiri). Ovarium yang membesar, edema dan kurang jelas (kanan)
 Gambar 4 dan 5. Gambar 4. Saluran tuba berisi hemoragik,Gambar 5 pembuluh darah ovarium
yang melingkar dalam kasus torsi subakut

Darah secara rutin diambil dari wanita yang datang ke unit gawat darurat (ED) dengan
nyeri panggul akut, untuk mendeteksi bukti infeksi, anemia dan peradangan. Tidak ada penanda
tunggal atau gabungan yang diidentifikasi yang meningkatkan akurasi diagnostik dalam torsi kista.
Torsi menghasilkan kerusakan iskemik pada ovarium, yang intermiten atau komplit, dan penanda
iskemia atau cedera reperfusi iskemia secara teori dapat dinaikkan dalam serum wanita dengan
torsi. Penanda paling umum dan termudah untuk diperiksa adalah protein C-reaktif, protein fase
akut yang meningkat di hadapan peradangan; jumlah sel darah putih juga sering diukur dan
meningkat pada sekitar 50% wanita dengan torsi adneksa. Sayangnya, tidak satu pun dari penanda
ini yang ditemukan berguna dalam diagnosis torsi karena sensitivitas dan spesifisitasnya rendah.
Beberapa penanda proinflamasi lainnya (seperti interleukin-6 dan tumor necrosis factor-a33) telah
dinilai, tetapi sekali lagi, tidak terbukti memiliki akurasi diagnostik yang memadai untuk
digunakan secara rutin. Baru-baru ini, albumin yang dimodifikasi iskemia telah diperlihatkan pada
model hewan untuk dibesarkan dalam kasus torsi ovarium; Namun ini belum dinilai pada
manusia.4

2.1.4 Tatalaksana

Manajemen bedah torsi adneksa jelas ditentukan oleh banyak faktor selain penampilan
makroskopis dari adneksum; termasuk usia, status menopause, adanya patologi ovarium yang
sudah ada sebelumnya dan keinginan untuk mempertahankan kesuburan. Karena insiden penyakit
yang relatif rendah, penelitian yang meneliti hasil jangka panjang biasanya retrospektif dan
melibatkan sejumlah kecil. Secara tradisional, pembedahan melibatkan ooforektomi parsial atau
lengkap atau salpingo-ooforektomi. Ada bukti yang menunjukkan bahwa penampilan klinis torsio
tidak berkorelasi dengan baik dengan kemungkinan fungsi dan pemulihan ovarium residual dan
ada data hasil yang baik untuk mendukung manajemen konservatif dengan detorsion laparoskopi
pada sebagian besar kasus dengan sedikit jangka pendek atau jangka panjang terkait morbiditas,
bahkan jika ovarium tampak berwarna ungu gelap atau hitam. Selain itu, hasil dari kasus pediatrik
torsi akan mendukung pendekatan yang lebih konservatif untuk manajemen bedah dalam bentuk
de-torsi dengan atau tanpa oophoropexy. Kemungkinan mempertahankan jaringan ovarium yang
layak dengan pembedahan konservatif (detorsion) berkurang dari waktu ke waktu, dengan
beberapa bukti bahwa rasa sakit selama lebih dari 48 jam dikaitkan dengan penurunan yang
signifikan dalam hasil yang sukses. Dalam kasus-kasus di mana pemeriksaan dan USG
menunjukkan probabilitas tinggi Torsi ovarium, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin
untuk memungkinkan pemulihan segera suplai darah ovarium sebelum kerusakan signifikan
terjadi. Kasus torsi testis dikelola sebagai darurat bedah, karena torsi testis lebih dari 6 jam
dianggap tidak mungkin disertai dengan pemulihan testis. Walaupun mungkin ada sedikit tekanan
waktu dengan torsi ovarium, diagnosisnya kurang jelas dan prosesnya mungkin lebih panjang,
sehingga setelah keputusan untuk laparoskopi telah dibuat, tingkat urgensi yang sama harus
diberikan dalam torsi adneksa.

Tindak lanjut dari wanita yang telah mengalami detorsi, menunjukkan bahwa dalam
sebagian besar kasus, fungsi tampak pulih (berdasarkan adanya aktivitas folikuler pada USG
ovarium tindak lanjut, tingkat kehamilan, respons terhadap induksi ovulasi atau laparoskopi yang
terlihat kedua).. Dalam kasus di mana torsi berulang telah terjadi, ooforofeksi telah terbukti efektif
dalam mengurangi tingkat kekambuhan Dalam kasus di mana torsi telah terjadi di hadapan kista
ovarium yang benar, kistektomi pada saat detorsi sering berisiko karena sifat rapuh jaringan, tetapi
kistektomi elektif awal telah dijelaskan setelah interval 2-3 minggu untuk memberikan waktu
untuk edema. Dalam semua kasus torsi adneksa, pendekatan laparoskopi akan menjadi rute yang
disukai dalam untuk mengurangi waktu masuk, nyeri pasca operasi dan risiko jangka panjang
pembentukan adhesi. Namun, seperti biasa, rute harus ditentukan oleh keahlian klinis dari
operator, dan berdasarkan pada kesesuaian pasien untuk operasi laparoskopi.4
2.2 Mioma uteri

Leiomioma adalah tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos dan berbagai jumlah jaringan
ikat fibrosa. Leiomioma secara sinonim disebut sebagai fibromyoma, fibroid, atau mioma adalah
neoplasma uterus jinak yang biasa dijumpai pada wanita kelompok usia reproduksi terhitung 5-
20%. Interaksi kompleks hormon steroid seks dan hormon pertumbuhan lokal dengan mutasi pada
miometrium normal sedang dipertimbangkan sebagai etiologi yang memungkinkan. Leiomioma
membutuhkan lingkungan hormonal untuk pertumbuhan dan pemeliharaannya sebagaimana
dibuktikan oleh studi molekuler bahwa mereka menunjukkan lebih banyak reseptor estrogen
daripada miometrium normal. Stimulasi estrogenik yang tidak terkendali bermanifestasi sebagai
leiomioma yang mengalami perubahan sekunder dan proliferasi endometrium atau hiperplasia.
Gejala fibroid adalah pendarahan rahim abnormal, nyeri panggul, dispareunia, efek obstruktif pada
kandung kemih atau rektum, dan infertilitas. Ukuran fibroid tidak serta merta menentukan
keparahan gejala klinis. Dalam sebuah survei online besar yang dilakukan di delapan negara
dengan setidaknya 2.500 peserta di setiap negara (4000 di AS), 59,8% wanita dengan diagnosis
fibroid rahim melaporkan perdarahan vagina yang berat dan berkepanjangan yang dilaporkan
sendiri dibandingkan dengan 37,4% pada mereka yang tidak memiliki fibroid. Nyeri panggul pada
berbagai waktu dalam siklus menstruasi dan selama hubungan seksual juga meningkat secara
signifikan pada pasien fibroid. Kehilangan darah yang berlebihan dapat menyebabkan anemia
berat yang bahkan bisa mengancam jiwa, namun beberapa pasien tidak mengenali beratnya
masalah.

Fibroid rahim menempatkan beban ekonomi yang besar baik pada wanita yang menderita
mereka, dan pada sistem kesehatan dan masyarakat di mana mereka tinggal. Gejala dapat
menyebabkan hilangnya waktu kerja yang signifikan, dan dalam survei, 24% wanita menganggap
gejala sebagai faktor yang berkontribusi dalam kegagalan karier. Biaya bedah langsung sendiri
tinggi - di AS, 200.000 histerektomi dilakukan setiap tahun untuk fibroid. Biaya-biaya ini tidak
termasuk kehilangan waktu kerja, dan konsekuensi lain seperti aborsi spontan, kelahiran pra-
semester dan operasi caesar.5 6
2.2.1 Epidemiologi

Selama tahun-tahun reproduksi, risiko perkembangan mioma meningkat dengan

bertambahnya usia. Mioma tidak muncul sebelum pubertas dan frekuensinya menurun saat
menopause. Mioma didiagnosis pada 20-25% wanita usia reproduksi, dan 30-40% wanita lebih
tua dari 40 tahun. Wanita dengan usia menarche yang lebih awal memiliki risiko lebih tinggi untuk
pengembangan mioma uterus. Diharapkan bahwa menopause onset lambat meningkatkan risiko
terjadinya mioma karena paparan steroid gonad yang lebih lama. Namun, data epidemiologis
tentang ini masih kurang. Kejadian klinis dari mioma, dalam hal penyakit simptomatik yang
memerlukan perawatan, adalah yang paling sering pada perimenopause, sedangkan setelah
menopause kejadian ini menurun dengan cepat.

Mioma adalah yang paling umum pada wanita ras kulit hitam, dan paling langka pada
wanita ras Asia. Data mengenai perbedaan rasial selain pada wanita Kaukasia dan Afrika-Amerika
terbatas. Laughlin et al menentukan prevalensi berikut: 18% pada wanita kulit hitam, 8% pada
wanita kulit putih, 10% pada wanita Hispanik dan 13% pada kelompok "lain-lain", yang sebagian
besar terdiri dari wanita Asia. Wanita kulit hitam biasanya didiagnosis pada usia yang lebih muda,
dengan mioma yang sering multipel, lebih besar dan disertai dengan gejala yang lebih parah
daripada kelompok etnis lain. Dengan demikian, wanita kulit hitam menjadi sasaran histerektomi
dan miomektomi pada usia yang lebih muda daripada wanita kulit putih. Regresi mioma setelah
kehamilan lebih sering terjadi pada wanita kulit putih daripada pada wanita kulit hitam. Selain itu,
tingkat pertumbuhan mioma lebih lambat seiring bertambahnya usia pada wanita kulit putih
dibandingkan pada wanita kulit hitam.

Alasan pasti untuk variasi rasial dalam terjadinya mioma sebagian besar tidak diketahui.
Dalam literatur, sebagai penyebab yang mungkin diberikan untuk fenomena ini adalah perbedaan
ras dalam biosintesis dan / atau metabolisme estrogen. Perbedaan dalam ekspresi dan / atau fungsi
reseptor untuk hormon steroid di antara ras dapat dianggap sebagai kemungkinan penyebab lain
perbedaan etnis dalam insiden mioma. Ekspresi penyimpangan mikro-RNA adalah mekanisme
molekuler lain yang mungkin terlibat dalam pengembangan mioma. Mikro-RNA adalah kelas
RNA nonkode kecil yang penting dalam regulasi proliferasi sel, diferensiasi dan kematian, dan
ekspresinya menunjukkan perbedaan yang signifikan pada berbagai kelompok etnis. Penyebab lain
yang dianalisis dalam literatur termasuk warisan, gaya hidup, kebiasaan diet, dan stres. Namun,
faktor-faktor ini, hanya dapat menjelaskan perbedaan rasial dalam kejadian mioma dan tingkat
pertumbuhannya. Dengan memeriksa data tentang mengapa berbagai ras dan kelompok etnis
memiliki peningkatan risiko pengembangan mioma, fakta baru dapat ditemukan mengenai
etiologi, pembentukan dan mekanisme pertumbuhan mioma, yang dapat mengarah pada strategi
baru untuk penilaian dan pengobatan mereka.

Mioma hanya terjadi selama periode reproduksi, yang membuktikan ketergantungan pada
steroid ovarium. Fakta bahwa estrogen dan progesteron signifikan pada onset mioma dan
pertumbuhan terbukti dalam studi klinis dan eksperimental. Bagaimana mereka secara tepat
memengaruhi pembentukan dan pertumbuhan mioma belum sepenuhnya dipahami. Menarche dini
meningkatkan risiko mioma, karena paparan steroid ovarium yang beredar lebih lama seumur
hidup. Estrogen diyakini dapat mendorong pertumbuhan mioma. Penelitian terbaru menunjukkan
bahwa progesteron juga penting untuk pertumbuhan mioma, karena progesteron bertindak secara
sinergis dengan estrogen untuk merangsang mioma.

Hubungan antara kontrasepsi oral dan mioma telah banyak diteliti. Data epidemiologis
tentang hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dan mioma tidak konsisten. Penggunaan
kontrasepsi oral dapat meningkatkan diagnosis karena bias deteksi. Studi yang dipublikasikan
menunjukkan penurunan atau tidak adanya risiko antara penggunaan kontrasepsi oral kombinasi
dan terjadinya mioma. Dengan demikian, menurut Wise et al, tidak ada hubungan antara
penggunaan kontrasepsi oral dan risiko mioma pada wanita Amerika Afrika. Dalam penelitian ini,
risiko mioma tidak dipengaruhi oleh bahan kontrasepsi oral atau kekuatan hormonalnya, bukan
oleh durasi atau kebaruan penggunaan. Risiko yang sedikit lebih tinggi terkait dengan usia
penggunaan kontrasepsi oral pertama. Studi ini menunjukkan penurunan risiko mioma pada
pengguna suntikan yang hanya menggunakan progestin. Alasan untuk ini adalah downregulation
reseptor estrogen pada mioma yang disebabkan oleh progestin hubungan antara obesitas dan
perkembangan mioma telah terbukti tidak konsisten dalam literatur. Beberapa studi epidemiologis
telah menemukan peningkatan risiko perkembangan mioma terkait dengan obesitas dan diabetes
mellitus. Faktor umum yang berkontribusi pada hubungan ini adalah resistensi insulin, yang
diyakini bertanggung jawab atas risiko mioma yang berkembang pada wanita gemuk, bersama
dengan peningkatan kadar IGF-I dan androgen. Studi-studi yang menunjukkan hubungan antara
asap rokok dan risiko mioma secara keseluruhan tidak konsisten. Dalam studi epidemiologi
sebelumnya, perokok saat ini atau mantan memiliki 20-50% penurunan risiko mioma
dibandingkan dengan bukan perokok, yang menyarankan efek perlindungan merokok pada
pembentukan mioma. Namun, hubungan ini tidak ada dalam kasus dengan mioma submukosa atau
intramural / subserosal. Bagaimana merokok mempengaruhi pembentukan mioma tidak
sepenuhnya jelas dan penelitian lebih lanjut diperlukan

Stres juga bisa menjadi faktor risiko potensial dalam pembentukan mioma. Namun, data
tentang topik ini kurang. Stres dapat menyebabkan pembentukan mioma yang menyebabkan
peningkatan kadar estrogen dan progesteron, karena efeknya pada aktivasi poros kelenjar
hipotalamopituitary-adrenal dan pelepasan kortisol, hormon stres. Misalnya, perempuan kulit
hitam yang mengalami stres akibat diskriminasi rasial lebih cenderung mengalami mioma. Alasan
potensial untuk hubungan ini adalah konsumsi alkohol yang berat, pola makan yang buruk, dan
obesitas. 7

Riwayat keluarga fibroid juga terbukti meningkatkan risiko UF dalam studi kasus-kontrol
multisenter wanita yang dirawat di Thailand. Wanita dengan riwayat keluarga positif UF lebih dari
tiga kali lebih mungkin untuk memiliki UF daripada mereka yang tidak memiliki riwayat tersebut.8

2.2.2 Patofisiologi

a. Estrogen

Dalam studi eksperimental, estrogen ditemukan mendatangkan pertumbuhan mioma pada

marmut. Dalam beberapa pengamatan klinis, mioma tumbuh lebih besar selama kehamilan dan
regresi selama menopause menandakan peran penting estrogen dalam pertumbuhan 9

b. Progesteron (P)

Progesteron tampaknya menghambat pertumbuhan mioma pada model hewan yang

menghasilkan perubahan degeneratif yang intens. Namun, bukti baru menunjukkan bahwa
progesteron itu sendiri menghasilkan dan memainkan peran penting dalam pertumbuhan dan
perkembangan mioma (Gambar 6). Maruo et al. menunjukkan bahwa Bcl-2 (Limfoma sel Beta-2)
proto-onkogen, gen seluler unik dalam kemampuannya untuk memblokir kematian sel apotik,
adalah gen yang bertahan hidup yang meningkat pada jaringan mioma yang dikultur. Bcl-2 banyak
diekspresikan dalam mioma yang diperoleh pada fase sekresi dari siklus menstruasi dibandingkan
dengan fase proliferatif di mana kadar progesteron meningkat. Tidak ada perbedaan siklus seperti
itu yang terlihat pada sel otot polos miometrium normal. MRNA reseptor progesteron
diekspresikan secara berlebihan pada mioma uterus dibandingkan dengan miometrium normal
yang berdekatan. Semakin banyak protein Bcl-2 dalam sel leiomioma yang dikultur in-vitro
mungkin bertanggung jawab untuk pertumbuhan mioma dengan mencegah kematian sel apoptosis.
Rein et al. telah menekankan peran penting progesteron dalam patogenesis mioma dengan
memodulasi mutasi somatik miometrium normal dan interaksi dengan steroid seks dan faktor
pertumbuhan lokal, menyoroti pentingnya di antara beberapa faktor lain yang bertanggung jawab
atas mutasi ini. Stimulasi reseptor progesteron oleh estrogen, faktor pertumbuhan epider- mal dan
insulin seperti faktor pertumbuhan-1 (IGF-1) tampaknya berkontribusi pada pertumbuhan mioma,
dan peningkatan aktivitas mitosis pada fase sekretor menunjukkan bahwa pertumbuhan mioma
adalah dipengaruhi oleh progesteron. Progesteron menginduksi regulasi antigen proliferasi nuklir
sel Ki-67, yang meningkat pada jaringan mioma. Juga, ada bukti klinis dari interaksi ini, karena
pasien yang diobati dengan GnRH-analog plus progesteron tidak menunjukkan penurunan
signifikan dalam volume uterus sebagaimana dievaluasi dengan USG, dibandingkan dengan
pasien yang tidak diobati dengan progesteron.9

c. Faktor Pertumbuhan

Dari banyak faktor pertumbuhan yang berperan dalam pertumbuhan mioma melalui
tindakan sinergis dengan estrogen dan progesteron, ada tiga yang perlu disebutkan: faktor
pertumbuhan epidermal (EGF), faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEG-F) dan faktor
pertumbuhan mirip insulin (IGF I-II). Juga matriks ekstraseluler (ECM), reservoir faktor
pertumbuhan yang dapat mendorong pertumbuhan leiomioma, merupakan faktor penting untuk
dipertimbangkan. Semua bertanggung jawab dalam pertumbuhan dan perkembangan mioma. EGF
meningkatkan sintesis DNA dalam sel mioma. IGF meningkatkan proliferasi sel pada mioma
dengan aktivasi jalur MAPK (mitogen activated protein kinase) yang terlibat dalam proliferasi sel
mioma. Ini juga mengatur ekspresi proliferasi Bcl-2 dalam sel mioma. VEG-F mempromosikan
angiogenesis pada mioma. Akhirnya, ECM terdiri dari kolagen, fibronektin dan pro-teoglikan,
semua terlibat dalam remodeling dan pertumbuhan mioma. Ada komponen ECM 50% lebih
banyak di mioma daripada di miometrium host yang sesuai. Semua faktor ini memainkan peran
penting di sepanjang steroid seks dalam perkembangan mioma.9
 Gambar 6. Progesteron memainkan peran penting dalam pembentukan mioma

d. Sitokin dan kemokin

Banyak sitokin, termasuk tumor necrosis factor-𝛼, erythropoietin, interleukin- (IL-) 1, dan
IL-6, telah terlibat dalam pengembangan leiomioma uterus. Bahkan kemokin dan reseptornya
(MIP-1𝛼, MIP-1𝛽, RANTES, eotaxin, eotaxin-2, IL-8, CCR1, CCR3, CCR5, CXCR1, dan
CXCR2 mRNA) telah terbukti menjadi mediator dari proses yang disebutkan di atas. Sozen et al
menemukan bahwa kadar mRNA MCP-1 lebih tinggi pada miometrium dibandingkan dengan
leiomioma dan bahwa estrogen dan progestin menurunkan produksi protein MCP-1, menunjukkan
bahwa MCP-1 mungkin memiliki aktivitas antineoplastik di leiomioma. Reseptor IL-8 dan IL-8
tipe A telah diidentifikasi dengan ekspresi yang meningkat pada miometrium dibandingkan dengan
leiomioma. Hatthachote dan Gillespie menggambarkan bahwa chemokine ini juga meregulasi
ekspresi reseptor TGF-𝛽1 dan TGF secara in vitro dalam miometrium istilah manusia.

Dalam sistem eksperimental, peningkatan paparan karsinogen cenderung meningkatkan

jumlah tumor dan tingkat keganasannya. Paparan karsinogen yang rendah cenderung
menghasilkan neoplasma jinak, sedangkan paparan yang tinggi cenderung menghasilkan
keganasan dan jumlah tumor yang lebih tinggi.10

e. Matriks ekstraseluler

Matriks ekstraseluler yang tidak terorganisir adalah karakteristik khusus dari pertumbuhan
fibroid, terutama terdiri dari subtipe kolagen, fibronektin, dan proteoglikan. Baru-baru ini,
serangkaian subtipe kolagen, seperti COL1A1, 4A2, 6A1, 6A2, 7A1, dan 16A1, telah ditemukan
diekspresikan lebih luas pada sel leiomioma dibandingkan dengan sel miometrium. Leiomioma
dan miometrium ditandai oleh ekspresi variabel glikosaminoglikan dan bentuk ikatan proteinnya,
proteoglikan. Matriks metaloproteinase (MMPs) juga terlibat dalam remodeling leiomioma.
Bodner-Adler et al. menemukan bahwa MMP-1 lebih banyak diekspresikan dalam leiomioma,
sedangkan MMP-2 lebih sedikit diekspresikan. Atau, pekerjaan lain menemukan MMP-1, MMP-
2, MMP-3, dan MMP-9 dengan aktivitas MMP-2 yang lebih tinggi pada leiomyoma dibandingkan
dengan miometrium. Baru-baru ini, Bogusiewicz et al. mengungkapkan peningkatan aktivitas
MMP-2 pada leiomioma daripada di sekitar miometrium. 10

2.2.3 Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik meliputi riwayat menstruasi menyeluruh untuk

menentukan waktu, jumlah, dan faktor potensial yang memperburuk perdarahan abnormal. Gejala-
gejala umum yang muncul termasuk metrorrhagia, menorrhagia, atau kombinasi keduanya. Gejala
penyajian yang kurang umum termasuk dispareunia, nyeri panggul, masalah usus, gejala kemih,
atau tanda dan gejala yang berhubungan dengan anemia. Sebagian besar gejala yang kurang sering
adalah refleksi dari efek massa yang dihasilkan oleh leiomyoma pada struktur di sekitarnya. Pasien
juga mungkin benar-benar tanpa gejala dengan temuan fibroid yang tidak disengaja pada
pencitraan.

Pemeriksaan spekulum dengan pemeriksaan bimanual harus dilakukan untuk

menyingkirkan adanya patologi vagina atau serviks, serta menilai ukuran, dan bentuk organ
reproduksi wanita. Uterus besar asimetris yang dirasakan pada pemeriksaan ini mengindikasikan
fibroid. Akhirnya, pertimbangkan untuk mengevaluasi pucat konjungtiva dan patologi tiroid untuk
mengidentifikasi potensi gejala sekunder atau penyebab perdarahan abnormal.

Evaluasi awal harus mencakup uji beta-human chorionic gonadotropin untuk

mengesampingkan kehamilan, CBC, TSH, dan tingkat prolaktin untuk mengevaluasi penyebab
non-struktural dalam diferensial. Sertakan biopsi endometrium untuk wanita di atas 35 tahun.

Ultrasonografi transvaginal adalah standar emas untuk pencitraan fibroid uterus. Ia

memiliki sensitivitas sekitar 90 hingga 99% untuk mendeteksi fibroid rahim. Ultrasonografi dapat
ditingkatkan dengan menggunakan sonografi saline-infused, yang membantu meningkatkan
sensitivitas untuk mendeteksi fibroma subserosal dan intramural. Penampilan fibroid adalah
sebagai massa hypoechoic tegas, terbatas, baik. Pada USG, cenderung memiliki jumlah bayangan
yang bervariasi, dan kalsifikasi atau nekrosis dapat merusak echogenicity.

Histeroskopi adalah tempat dokter menggunakan histeroskopi untuk memvisualisasikan

bagian dalam rahim. Modalitas pencitraan ini memungkinkan untuk visualisasi yang lebih baik
dari fibroid di dalam rongga rahim. Metode ini memungkinkan pengangkatan langsung
pertumbuhan intrauterin selama prosedur.

Pencitraan Resonansi Magnetik MRI memiliki manfaat memberikan gambaran yang lebih
baik tentang jumlah, ukuran, pasokan vaskular, dan batas-batas fibroid yang berkaitan dengan
panggul. Namun demikian, tidak perlu untuk diagnosis rutin ketika dicurigai adanya fibroid.
Belum terbukti membedakan leiomyosarcoma dari leiomyoma. 11
2.2.4 Tatalaksana

Perawatan fibroid uterus harus disesuaikan dengan ukuran dan lokasi tumor; usia pasien,
gejala, keinginan untuk mempertahankan kesuburan, dan akses ke perawatan; dan pengalaman
dokter

Perawatan yang ideal memenuhi empat tujuan: menghilangkan tanda dan gejala,
mengurangi ukuran fibroid secara berkelanjutan, mempertahankan kesuburan (jika diinginkan),
dan menghindari bahaya. Gambar 7 menyajikan algoritma untuk pengelolaan fibroid uterus.

Gambar 7.

A. Terapi medis

Kontrasepsi Hormonal. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi secara

signifikan lebih sedikit melaporkan kehilangan darah menstruasi setelah 12 bulan dibandingkan
dengan plasebo. Namun, sistem intrauterin pelepasan levonorgestrel (Mirena) menghasilkan
penurunan yang signifikan lebih besar dalam kehilangan darah menstruasi pada 12 bulan vs
kontrasepsi oral (rerata reduksi = 91% vs 13% per siklus; P <.001). Dalam enam studi pengamatan
prospektif, tingkat alat kontrasepsi yang dilaporkan adalah antara nol dan 20% pada wanita dengan
fibroid uterus. Ada kurangnya bukti berkualitas tinggi mengenai progestin oral dan injeksi untuk
fibroid rahim.

Asam Traneksamat.

Asam traneksamat (Cyklokapron) adalah agen antifibrinolitik nonhormonal oral yang

secara signifikan mengurangi kehilangan darah menstruasi dibandingkan dengan plasebo
(pengurangan rata-rata = 94 mL per siklus; 95% CI, 36 hingga 151 mL). Satu penelitian kecil
melaporkan tingkat nekrosis fibroid yang lebih tinggi pada pasien yang menerima asam
traneksamat dibandingkan dengan pasien yang tidak diobati (15% vs 4,7%; OR = 3,60; 95% CI,
1,83-6,07;P = .0003). Namun, dalam tinjauan sistematis empat studi dengan 200 pasien yang
menerima asam traneksamat, tidak ada penelitian yang merinci efek buruk fibroid nekrosis atau
pembentukan trombus

Obat Antiinflamasi Nonsteroid.

Pilihan untuk pengobatan mioma uterus adalah obat antiinflamasi nonsteroid. Agen-agen
ini secara signifikan mengurangi kehilangan darah (pengurangan rata-rata = 124 mL per siklus;
95% CI, 62 hingga 186 mL) dan meningkatkan penghilang rasa sakit dibandingkan dengan
plasebo, tetapi kurang efektif dalam mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan sistem
intrauterin yang melepaskan levonorgestrel-releasing.

Terapi Hormon.

Gonadotropin releasing hormone (GnRH) dan modulator reseptor progesteron selektif

(SPRM) adalah pilihan bagi pasien yang membutuhkan pertolongan sementara dari gejala sebelum
operasi atau yang sedang mendekati menopause. Administrasi GnRH yang lalu (misalnya,
leuprolide [Lupron], goserelin [Zoladex], triptorelin [Trelstar Depot]) preoperatif meningkatkan
kadar hemoglobin sebelum operasi sebesar 1,0 g per dL (10 g per L) dan setelah operasi sebesar
0,8 g per dL (8 g per L), serta secara signifikan mengurangi skor gejala panggul. Efek buruk yang
dihasilkan dari keadaan hypoestrogenized, termasuk hot flashes (OR = 6.5), vaginitis (OR = 4.0),
berkeringat (OR = 8.3), dan perubahan dalam ukuran payudara (OR = 7,7), memengaruhi
penggunaan jangka panjang agen-agen ini.

B. Terapi pembedahan

Histerektomi

Histerektomi memberikan penyembuhan definitif untuk wanita dengan fibroid simtomatik

yang tidak ingin menjaga kesuburan, menghasilkan penyelesaian gejala yang lengkap dan
peningkatan kualitas hidup. Histerektomi dengan pendekatan yang paling tidak invasif mungkin
adalah pengobatan yang paling efektif untuk fibroid uterus simtomatik. Histerektomi vertikal
adalah teknik yang disukai karena histerektomi atau histerektomi vaginal yang dibantu laparoskopi
(masing-masing 70 menit vs 151 menit vs 130 menit), penurunan kehilangan darah (183 mL vs
204 mL vs 358 mL), rawat inap lebih pendek (51 jam vs 77 jam vs 77 jam), dan waktu ileus
paralitik lebih pendek (19 jam vs 28 jam vs 26 jam); Namun, histerektomi vagina dibatasi oleh
ukuran uterus miomatosa. Histerektomi abdominal adalah pendekatan alternatif, tetapi
keseimbangan risiko dan manfaatnya harus disesuaikan dengan masing-masing pasien.

Ekstraksi laparoskopi rahim dapat dilakukan dengan morcellation, di mana pisau berputar
memotong jaringan menjadi potongan-potongan kecil. Teknik ini telah dicermati karena
kekhawatiran tentang penyebaran iatrogenik jaringan jinak dan ganas. Badan Pengawas Obat dan
Makanan AS merekomendasikan untuk membatasi penggunaan morcellation laparoskopi untuk
wanita usia reproduksi yang bukan kandidat untuk reseksi en bloc rahim

Miomektomi.

Miomektomi histeroskopi adalah prosedur pembedahan untuk wanita dengan fibroid

submukosa yang ingin mempertahankan rahim atau kesuburan mereka. Teknik ini optimal untuk
fibroid submukosa kurang dari 3 cm ketika lebih dari 50% tumor adalah intrakavitas. Laparoskopi
dikaitkan dengan nyeri pascaoperasi kurang pada 48 jam, lebih sedikit risiko demam pasca operasi
(OR = 0,44; 95% CI, 0,26 hingga 0,77), dan rawat inap yang lebih pendek (rata-rata dari 67 jam
lebih sedikit; 95% CI, 55 hingga 79 jam) dibandingkan dengan miomektomi terbuka. Diperkirakan
15% hingga 33% fibroid berulang setelah miomektomi, dan sekitar 10% wanita yang menjalani
prosedur ini akan menjalani histerektomi dalam lima hingga 10 tahun.
2.3 Kista coklat atau endometriosis

Endometriosis adalah suatu kondisi kronis yang ditandai dengan pertumbuhan jaringan
endometrium di tempat selain rongga rahim, paling sering di rongga panggul, termasuk ovarium,
ligamen uterosakral, dan kantong Douglas. Gejala umum termasuk dismenorea, dispareunia, nyeri
panggul non-siklik, dan subfertilitas. Presentasi klinis bervariasi, dengan beberapa wanita
mengalami beberapa gejala parah dan yang lain tidak memiliki gejala sama sekali. Prevalensi pada
wanita tanpa gejala adalah 2-50%, tergantung pada kriteria diagnostik yang digunakan dan
populasi yang diteliti. Insidensi adalah 40-60% pada wanita dengan dismenorea dan 20-30% pada
wanita dengan subfertilitas. gejala dan probabilitas diagnosis meningkat dengan bertambahnya
usia. Usia diagnosis yang paling umum dilaporkan sekitar 40, meskipun angka ini berasal dari
penelitian dalam kelompok perempuan yang menghadiri klinik keluarga berencana. Gejala dan
penampilan laparoskopi tidak selalu berkorelasi. American Society for Reproductive Medicine
telah menerbitkan klasifikasi keparahan endometriosis pada laparoskopi. 13

2.3.1 Epidemiologi

Di Inggris, prevalensi endometriosis pada populasi umum diperkirakan 1,4-1,5%.Pada

populasi Jerman, tingkat prevalensi tertinggi diamati pada wanita berusia 35-44 tahun (12,8 per
1000.14

2.3.2 Patofisiologi

Jaringan endometrium ctopik paling sering terletak di bagian dependen dari panggul wanita
(mis. cul-de-sac posterior dan anterior, ligamen uterosakral, tabung, ovarium), tetapi sistem organ
apa pun berpotensi berisiko terkena. Fokus ektopik ini menanggapi fluktuasi hormon siklik dengan
cara yang hampir sama dengan endometrium intrauterin, dengan proliferasi, aktivitas sekretori,
dan peluruhan siklik dari bahan menstruasi. Produk-produk dari aktivitas metabolisme ini,
termasuk pelepasan sitokin dan prostaglandin yang terkonsentrasi dan siklik, mengarah pada
perubahan respons inflamasi yang ditandai oleh neovaskularisasi dan pembentukan fibrosis.
Beberapa peneliti telah dapat menunjukkan fungsi T-dan B-sel yang abnormal, deposisi
komplemen abnormal, dan produksi interleukin (IL) -6 yang berubah pada wanita dengan penyakit
ini. Nyeri yang terkait, pembentukan adhesi, dan distorsi anatomi bertanggung jawab atas
konsekuensi klinis penyakit ini.15
2.3.3 Diagnosis

Penegakkan diagnosis endometriosis tidak bisa dikatakan mudah, sejumlah penelitian

mendapatkan angka diagnosis endometriosis yang terlambat hingga 7–10 tahun sampai diagnosis
endometriosis berhasil ditegakkan. Penelitian lainnya melaporkan bahwa di Spanyol dan Inggris
penegakkan diagnosis dapat terlambat hingga 8 tahun, berbeda dengan di Norwegia selama 6
tahun, di Italia 7–10 tahun, dan 4–5 tahun di Irlandia dan Belgia. Sejumlah faktor menjadi
penyebab keterlambatan penegakkan diagnosis endometriosis, seperti onset awal dari gejala, nyeri
yang dianggap normal oleh dokter, dan penggunaan kontrasepsi secara intermiten sehingga terjadi
supresi hormon. Selain itu, adanya misdiagnosis di awal menjadi peran penting pada terlambat
ditegakkannya diagnosis endometriosis

Gejala tersering yang dikeluhkan oleh pasien endometriosis adalah nyeri dan/atau
infertilitas. Nyeri yang dimaksud meliputi dismenorea, dispareunia, dan diskezia. Diketahui 83%
perempuan dengan endometriosis mengeluhkan salah satu atau lebih dari gejala–gejala tersebut,
sedangkan sebanyak 29% perempuan tanpa endometriosis yang mengeluhkan gejala tersebut

Nyeri haid (dismenorea) merupakan nyeri yang paling sering dikeluhkan. Adapun nyeri
haid terkait endometriosis sering dimulai sebelum menstruasi muncul, dan terus bertahan selama
menstruasi berlangsung atau bahkan lebih lama. Keluhan nyeri tersebut berada dari dalam pelvis,
menyebar, terkadang terasa menjalar hingga ke punggung, paha, dan dapat menimbulkan gejala
lain seperti diare. Nyeri pelvis kronis adalah nyeri hebat pada area pelvis selama lebih dari 6 bulan
yang dapat berakibat pasien tidak mampu melakukan kegiatannya sehari–hari hingga memerlukan
pengobatan. Dispareunia dalam yang berkaitan dengan endometriosis umumnya terjadi sebelum
menstruasi, yang kemudian terasa semakin nyeri di awal menstruasi.

Keluhan intestinal siklik yang paling sering dilaporkan pasien seperti perut terasa kembung
(96%), diare (27%), maupun konstipasi (16%). Sedangkan infertilitas terkait endometriosis dapat
disebabkan oleh:

- gangguan pada adneksa sehingga menghalangi dan menghambat secara anatomis penangkapan
ovum saat ovulasi

- dampak terhadap perkembangan oosit

- berkurangnya reseptivitas endometrium

Gejala–gejala yang mengarahkan ke endometriosis adalah dismenorea, nyeri panggul

kronik, dispareunia dalam, keluhan intestinal siklik, serta infertilitas. Suatu studi retrospektif telah
dilakukan pada pasien endometriosis yang dibandingkan dengan kontrol dan didapat gejala–gejala
seperti infertilitas dengan odd ratio 8,2, dismenorea dengan odd ratio 8,1, serta odd ratio 6,8 untuk
keluhan dispareunia. Secara umum disimpulkan masih belum didapat bukti lengkap untuk gejala–
gejala yang mengarahkan diagnosis endometriosis, namun gejala–gejala berikut merupakan faktor
risiko terjadinya endometriosis, yaitu nyeri abdominopelvik, dismenorea, infertilitas, dispareunia,
perdarahan post–coitus, adanya riwayat kista endometriosis sebelumnya, serta penyakit inflamasi
pelvik. Semakin banyak gejala yang dikeluhkan, maka kemungkinan endometriosis pun makin
tinggi.

Standar emas untuk diagnosis konfirmasi endometriosis adalah inspeksi laparoskopi

dengan konfirmasi histologis setelah biopsi. Lesi endometriotik divisualisasikan dengan
penggunaan laparoskop; Namun, korelasi antara gejala klinis dan beban penyakit buruk.

Karena laparoskopi tidak praktis sebagai alat diagnostik lini pertama, para peneliti telah
berusaha mengidentifikasi alat non-invasif untuk diagnosis dini yang mungkin mencegah atau
menunda perkembangan endometriosis. Meskipun berbagai tes darah telah dievaluasi, tes yang
dapat diandalkan belum diidentifikasi untuk diagnosis endometriosis. Perubahan tingkat analit,
protein, microRNA, dan penanda lain yang sesuai dengan keadaan penyakit dapat menjadi dasar
untuk mengidentifikasi biomarker baru. Wanita dengan endometriosis menunjukkan perubahan
kadar CA-125, sitokin, angiogenik dan faktor pertumbuhan dibandingkan dengan wanita normal,
tetapi tidak ada penanda yang terbukti sebagai alat klinis definitif untuk diagnosis endometriosis.

Pedoman saat ini merekomendasikan bahwa pemeriksaan histologis spesimen yang

dikumpulkan dari daerah yang mencurigakan selama inspeksi visual panggul saat laparoskopi
adalah standar emas untuk diagnosis endometriosis. Namun, laparoskopi mungkin tidak sesuai
untuk semua wanita dengan riwayat dan pemeriksaan fisik yang menunjukkan endometriosis. Oleh
karena itu, perawatan telah diberikan untuk mengidentifikasi biomarker endometriosis yang
sederhana dan andal untuk diagnosis dini noninvasif atau semi invasif dari penyakit ini. Banyak
penelitian telah mengevaluasi nilai diagnostik biomarker untuk endometriosis tetapi sampai saat
ini tidak ada biomarker yang direkomendasikan dapat diandalkan dalam jaringan endometrium,
cairan menstruasi atau uterus dan penanda imunologis dalam darah atau urin untuk penggunaan
klinis sebagai tes diagnostik untuk endometriosis.

Dengan menggunakan alat diagnostik semi atau non-invasif untuk mengevaluasi

biomarker dari darah, urin, atau cairan menstruasi, prosedur bedah dapat dihindari dan wanita
dengan endometriosis, yang dapat mengambil manfaat dari operasi untuk meningkatkan kesuburan
dan mengurangi rasa sakit, dapat diidentifikasi. Selain itu, ini memberikan data awal dalam proses
penyakit yang dapat membantu dalam pengobatan atau mencegah perkembangan penyakit
khususnya untuk wanita dengan penyakit minimal-ringan. Kombinasi biomarker ini dapat
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas atas biomarker tunggal mana pun. Selain itu, studi sel
punca, proteomik, dan genomik dapat memberikan peluang lebih lanjut untuk menemukan
biomarker diagnostik baru yang berpotensi andal dengan sensitivitas tinggi untuk endometriosis.16
17

2.3.4 Tatalaksana

Berdasar prinsip umpan balik negatif, pengobatan endometriosis awalnya masih

menggunakan estrogen. Dewasa ini, estrogen tidak terlalu disukai lagi dan mulai ditinggalkan.
Efek samping yang ditimbul- kan kadang-kadang dapat berakibat lanjut kematian. Salah satu efek
samping yang sangat dikhawatirkan ialah terjadinya hiperplasia endometrium yang dapat berkem-
bang menjadi kanker endometrium.

Dari berbagai jenis hormon yang telah dipakai untuk pengobatan endometriosis dalam dua
dasawarsa terakhir ini, ternyata danazol termasuk golongan hormon sintetik pria turunan androgen
dengan substitusi gugus alkil pada atom C-17 ol. Efek anti- gonadotropin Danazol ini terjadi
dengan cara menekan FSH dan LH, sehingga teriadi penghambatan steroidogenesis ovarium.
Pemberian danazol meng- akibatkan jaringan endometriosis menjadi atrofi dan diikuti dengan
aktivasi mekanisme penyembuhan dan resorpsi penyakit.

Androgen dapat membebani fungsi hati; oleh karena itu danazol tidak dianjurkan pada
pasien endometriosis dengan penyakit hati, ginjal, dan jantung. Selain itu, hormon ini juga
termasuk hormon pria sehingga efeknya tidak terlalu nyaman bagi wanita. Danazol juga kadang-
kadang menyebabkan perdarahan bercak (spotting) yang tidak menyenangkan. Dewasa ini dipakai
preparat medroksi progesteron asetat (MPA) dan didrogesteron. Kedua senyawa ini merupakan
progesteron alamiah dengan efek samping yang tidak separah danazol. Bentuk yang tersedia
berupa paket komposit, jadi satu tablet dapat terdiri dari beberapa jenis obat.

Mengingat endometriosis dapat menyebabkan infertilitas, pengobatan endometriosis pada

pasien dengan infertilitas harus mendapatkan perhatian. Pilihan pengobatan endometriosis pada
kasus infertilitas belum seragam dan bergantung pada beberapa faktor, yaitu usia, luasnya endo-
metriosis, luas dan lokasi perlekatan pelvik, dan faktor-faktor infertilitas secara ber- samaan.
Kepastian diagnosis endometriosis harus dibuat pada saat laparoskopi atau laparotomi; oleh karena
itu rencana pengobatan juga harus dirancang dan dimulai di meja operasi. Dengan adanya
perkembangan pesat berbagai tehnik pengobatan, ter- masuk elektrokauter, laser, dan laparoskopi
operatif, maka semua susunan endometriosis yang tampak pada saat laparoskopi awal kini telah
mampu diablasi.

Pada endometriosis derajat berat dan luas, pembedahan atraumatik merupakan pilihan
utama karena sudah diketahui bahwa endometrioma yang lebih besar dari 1 cm tidak menyusut
selama pengobatan medikamentosa. Pengangkatan endometrioma saat operasi dilakukan karena
faktor- faktor mekanik antara lain perlekatan yang mengganggu mekanisme penangkapan ovum
hanya dapat ditanggulangi dengan pembedahan; oleh karena itu, sekuele endo- metriosis
merupakan indikasi primer untuk pembedahan.

Pada endometriosis derajat minimal, pengamatan dan sikap menunggu sering

menghasilkan kehamilan. Pada derajat ringan, pengobatan medikamentosa meru- pakan pilihan.
Bila endometriosis ringan terjadi bersamaan dengan faktor-faktor infertilitas lainnya, hasil yang
baik akan diperoleh dengan memperbaiki faktor- faktor infertilitas tersebut. Pada endometriosis
ringan, bila disertai anovulasi, luteinized unruptured follicle (LUF), defek fase luteal, serta
hiperprolaktinemia hendaknya hal-hal tersebut diperbaiki terlebih dahulu. Bila pendekatan
demikian tidak menghasilkan kehamilan dalam waktu dekat, maka endometriosisnya harus diobati
terlebih dahulu.

Dengan mikroskop elektron akan terlihat bahwa lesi endometriosis yang sederhana
biasanya terpencar pada permukaan peritoneum sebagai polip-polip kecil atau bongkah-bongkah
berdiameter <1 mm. Lesi endometriosis ini tidak dapat dilihat dengan mata telanjang atau dengan
laparoskopi saja. Lesi ini juga tidak dapat dirusak dengan pembedahan atau koagulasi. Meskipun
belum terlihat adanya destruksi sempurna, lesi-lesi demikian dapat menyusut selama pengobatan
medikamentosa; oleh karena itu kombinasi obat-obatan dengan pembedahan harus beriringan.
Skema pengobatan endometriosis disusun berdasarkan gejala yang paling utama dikeluhkan oleh
pasien. Nyeri dan infertilitas merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan oleh pasien
endometriosis.18