Nyeri Akut Kanan Bawah Abdomen akibat Kista Ovarium

Terpuntir
Wendy Yudija Limbong Allo
102012312
Fakultas Kedokteran Ukrida
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
Pendahuluan
Ovarium mempunyai fungsi yang sangat penting pada reproduksi dan menstruasi. Gangguan
pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan
sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik,
dan kanker ovarium.1
Kista adalah pertumbuhan aberrant berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh aberrant
dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain.
Sedangkan kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang
tumbuh dalam indung telur (ovarium).1
Pada sebagian besar kanker ovarium berbentuk growth kistik (kista ovarium) dan sebagian kecil
berbentuk growth padat. Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua
kanker ginekologi. Angka kematian yang tinggi ini disebabkan karena penyakit ini awalnya
bersifat asimptomatik dan baru menimbulkan keluhan apabila sudah berada dalam stadium akhir.
Kista dermoid yang merupakan bagian dari kista ovarium 80 % didapati pada penderita yang
berusia antara 20-30 tahun 1,2
Pada wanita usia muda (biasanya kurang dari 40 tahun) resiko pertumbuhan menjadi ganas
berkurang, oleh karena itu kista dapat dikontrol dengan USG pelvic. Ada beberapa yang menjadi
ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai menopause.2
Terdapat variasi dengan luas insidensi keganasan ovarium, rata-rata tertinggi terdapat di Negara
Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi). Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua

ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991. Sebagian besar kista
adalah kista fungsional dan jinak. Di Amerika , karsinoma ovarium didiagnosa pada kira-kira
22.000 wanita, kematian sebanyak 16.000 orang.1,2
Torsi atau puntiran kista ovarium terjadi bila kista terpuntir pada tangkai vaskularnya dan
mengganggu suplai darah. Kista dan ovarium (dan sering diikuti sebagian tuba) mengalami
nekrosis. Kista ovarium terpuntir merupakan penyebab nyeri abdomen bagian bawah yang
jarang namun signifikan pada wanita. Presentasi klinisnya sering tidak spesifik dengan temuan
fisik tidak khas, biasanya menimbulkan keterlambatan diagnosis dan penanganan bedah.
Anamnesis
Pasien datang dengan onset mendadak, berat, nyeri abdomen bagian bawah unilateral yang
memburuk secara intermiten dalam beberapa jam. Hampir 25% pasien mengalami nyeri bilateral
kuadran bawah yang dideskripsikan sebagai nyeri tajam atau lebih jarang berupa kram.1
Mual muntah terjadi pada hampir 70% pasien, menyerupai nyeri yang berasal dari traktus
gastrointestinal dan menyulitkan diagnosis. 1
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya mungkin membantu sehubungan dengan adanya torsi
yang membaik secara spontan. Demam mungkin merupakan temuan akhir bila ovarium
mengalami nekrosis. Onset selama latihan fisik atau gerakan aktif lainnya umum terjadi.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik, sebagaimana anamnesis biasanya tidak spesifik dan sangat bervariasi. Massa
adnexa kenyal, unilateral, dilaporkan pada 50-90%. Bagaimanapun, tidak adanya temuan ini
tidak menyingkirkan diagnosis.3
Nyeri tekan umum ditemukan, tetapi cukup ringan pada 30% pasien. Oleh karena itu, tidak
adanya nyeri tekan tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan kista ovarium terpuntir. Nyeri
lepas dan muscle rigidity dapat ditemukan dan sering sulit dibedakan dari abses pelvis atau
apendisitis.3,4
Temuan massa ovarium mungkin mengarahkan, namun bisa menyesatkan asal sumber nyeri.
Karena massa yang terlibat biasanya non-neoplasma atau kista hemoragik, yang memang
menimbulkan nyeri pada lokasi dan dengan kualitas yang sama.4

Pemeriksaan Penunjang
USG adalah modalitas pencitraan utama untuk pasien yang dicurigai mengalami kista
ovarium terpuntir. Pembesaran ovarium sekunder terhadap kerusakan drainase vena dan
limfatik adalah temuan paling umum pada kista ovarium terpuntir.5
Kombinasi Doppler flow imaging dengan penentuan morfologik ovarium dapat
meningkatkan akurasi diagnosis; membantu memperkirakan viabilitas struktur adneksa
dengan menggambarkan aliran darah pada pedikel yang terpuntir dan adanya aliran vena
sentral.5
Computed tomography dapat menggambarkan pembesaran ovarium dan massa adneksa,
tapi tidak dapat mengevaluasi da tidaknya aliran darah ke ovarium yang terlibat. CT
dapat berguna dalam menyingkirkan penyebab lain nyeri abdomen bawah bila diagnosis
tidak dapat ditentukan. CT dapat menyingkirkan adanya massa pelvis.5
Tidak ada tes laboratorium diagnostik untuk kista ovarium. Cancer antigen 125 (CA 125)
adalah protein yang dihasilkan oleh membran sel ovarium normal dan karsinoma
ovarium. Level serum kurang dari 35 U/ml adalah kadar CA 125 ditemukan meningkat
pada 85% pasien dengan karsinoma epitel ovarium. Terkadang CA 125 ditemukan
meningkat pada kasus jinak dan pada 6% pasien sehat.3
Dengan laparoskopi (alat teropong ringan dan tipis dimasukkan melalui pembedahan
kecil di bawah pusar) dokter dapat melihat ovarium, menghisap cairan dari kista atau
mengambil bahan percontoh untuk biopsi.
Diagnosis
Diagnosis kista ovarium terpuntir dapat ditegakkan dari hasil anamnesis walaupun tidak spesifik,
pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang. Hasil yang didapatkan dari anamnesis pasien
tidak begitu spesifik untuk menegakkan diagnosis, hanya saja adanya riwayat kista pada ovarium
sebelumnya memperkuat diagnosis kista ovaium terpuntir. Untuk pemeriksaan fisik pada kasus
kista ovarium terpuntir yang didapatkan adanya masa dengan konsistensi kistik, mobile, dan
permukaan tumor umumnya rata.

Diagnosis Banding
Apendisitis Akut
Apendisitis adalah kondisi diaman infeksi terjadi di umbai cacing atau apendiks vermiformis dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Apendisitis biasanya terjadi karena
infeksi bakteri, dapat juga terjadi karena obstruksi pada lumen apendiks yang menyebabkan
timbunan tinja yang keras. Gejala awal sangat khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis
adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium sekitar umbilicus. Biasanya disertai
dengan mual muntah dan nafsu makan yang menurun. Pemeriksaan fisik yang khas menunjukan
adanya apendisitis adalah uji psoas dan obturator. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
leukositosis dominan netrofil dan CRP/tes protein reaktif seu meningkat.6
Ureterolithiasis
Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada umumnya berasal
dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih
dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan
kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di
ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter dan
hidronefrosis. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis,
abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, ataupun pielonefritis. Tidak jarang terjadi
hematuria yang didahului oleh serangan kolik.
Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi
yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut
bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Batu yang terletak
di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering
kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan
yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan
(periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis.6

Etiologi

Perubahan anatomis yang mempengaruhi berat dan ukuran ovarium dapat mengubah
posisi tuba fallopi dan menimbulkan puntiran. Kehamilan kadang-kadang menyebabkan
kista

terpuntir, sekunder terhadap pembesaran ovarium yang terjadi selama ovulasi

dengan kelemahan jaringan penyokong ovarium.

Malformasi kongenital dan pemanjangan tuba fallopi dapat ditemukan pada sebagian
pasien prepubertas muda.

Tumor ovarium menyebabkan lebih dari setengah kasus torsi adnexa. Tumor dermoid
adalah yang paling sering. Tumor ganas lebih jarang daripada tumor jinak. Hal ini
disebabkan perlekatan kanker yang memfiksir ovarium ke jaringan sekitar.

Pasien dengan riwayat pembedahan pelvis (terutama ligasi tuba) memiliki resiko lebih
tinggi terhadap kista terpuntir.1,2

Epidemiologi
Kista ovarium terpuntir dapat terjadi pada berbagai usia, namun umumnya terjadi pada awal usia
reproduksi. Hampir 17% kasus ditemukan pada wanita premenarche dan postmenopause. Usia
median adalah 28 tahun dengan persentasi pasien berusia <30 tahun mencapai 70-75%.2
Patofisiologi
Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff.
Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan
oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki
struktur 1,5 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus
luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi,
korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama
kehamilan.
Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak.
Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista
tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG.1,2

Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas
terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole
dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, hcg
menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi
ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate,
dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian
HCG.1,2
Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam
ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua
jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan
(mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan
keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat
terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ
cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari
3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan mesodermal. Endometrioma adalah
kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya
terdiri folikel-folikel dengan multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam
sonogram.1,2
Kista ovarium terpuntir secara klasik terjadi unilateral pada ovarium yang membesar patologis.
Ireguleritas ovarium menimbulkan fulcrum di sekitar tuba yang terlibat. Proses tersebut dapat
berlangsung pada ovarium saja tapi lebih sering mempengaruhi kedua ovarium dan tuba (adnexa
terpuntir). Hampir 60% torsi terjadi pada sisi kanan.
Berbagai faktor mempengaruhi perjalanan kista ovarium terpuntir. Kista ovarium terpuntir
normalnya paling sering terjadi pada usia muda, dimana abnormalitas perkembangan misalnya
tuba yang panjang atau ketiadaan mesosalfing mungkin berperan. Faktanya, kurang dari setengah
terpuntirnya ovarium pada pasien anak melibatkan kista, teratoma, atau massa lainnya. Selama
hamil muda, adanya pembesaran kista korpus luteum mungkin merupakan predisposisi
terpuntirnya kista. Wanita yang menjalani induksi ovulasi untuk infertilitas memiliki resiko lebih
besar, dimana adanya kista teka lutein memperbesar volume ovarium secara bermakna.

Tumor ovarium, jinak maupun ganas berimplikasi pada 50-60% kasus. Massa yang terlibat
hampir seluruhnya lebih besar dari 4-6 cm, walaupun jug mungkin terjadi pada massa berukuran
lebih kecil.
Gejala Klinis
Kebanyakan wanita dengan kista ovarium terpuntir tidak menimbulkan gejala dalam waktu yang
lama. Gejala umumnya sangat berfariasi dan tidak spesifik.4
Pada stadium awal gejalanya dapat berupa;
Gangguan haid
Jika sudah menekan rectum atau VU mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih.
Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri
spontan dan sakit diperut.
Nyeri saat bersenggama.
Pada stadium lanjut;
Asites
Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta organ organ di dalam rongga perut
(usus dan hati)
Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan,
Gangguan buang air besar dan kecil.
Sesak nafas akibat penumpukan cairan di rongga dada.
Penatalaksanaan
Pembedahan dilakukan untuk menghilangkan jaringan nekrotik. Jika pembedahan tidak dapat
dilakukan, bedrest, cairan intravena, dan analgesik dapat memberikan hasil yang memuaskan,
walaupun membutuhkan waktu yang lebih lama. Dapat digunakan obat-obatan untuk mengatasi
gejala yang muncul seperti penggunaan antiemetik/ sedatif.1

Komplikasi
Perdarahan ke dalam kista, biasanya terjadi sedikit-sedikit, berangsur-angsur menyebabkan

pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala klinik yang minimal. Tetapi bila dalam jumlah
banyak akan terjadi distensi cepat dan nyeri perut mendadak.
Infeksi dapat terjadi, jika dekat tumor terdapat sumber kuman patogen, seperti appendicitis,
divertikulitis, atau salpingitis akuta.1
Prognosis
Prognosis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di jaringan sisa ovarium
atau di ovarium kontralateral. Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan
dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering ditemukan
sudah dalam stadium akhir.1
Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%, bervariasi antara 86.9% dan 11.1% untuk
stadium IV. Tumor sel granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangakan karsinoma sel
skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk.1

Daftar Pustaka

1. Wiknjosastro H. Buku Ilmu Kandungan Edisi 2., editor: Saifuddin A.B,dkk. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.1999: 13-14
2. Sjamsuhidayat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, hal 1027; Jakarta, 1998
3. Mansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta: Media
Aesculapius. 2000.
4. Rustam M. Sinopsis obstetri. Jilid 1. Jakarta: EGC; 2007. h.226-235.
5. Marrinan G., Ovarian Cysts, Radiology>Obstetric/Gynecologic. [online]. 2007. [cited
2007 Des. 05] Available from: http://www.emedicine./com.
6. Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar
ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi ke-5. Jakarta : Penerbit Interna Publishing; 2009.
h.265-75