PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1

Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai Tabuk Keramat (Kode Pos 70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

KUISIONER SURVEI MAWAS DIRI

DATA KELUARGA

1. Nama KK : …………………………………………………………………………………………..
2. Umur : …………………………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : …………………………………………………………………………………………..
5. Pendidikan : …………………………………………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..
7. Anggota Keluarga :
No Nama Status dlm Kel L/P Umur Pendidikan

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN.

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ?
a. Fasilitas Kesehatan (Puskesmas, Poskesdes, Bidan desa)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
2. Berapa jarak dari Rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas,Pustu,Poskesdes,Praktek
swasta,Klinik swasta) yang ada ?
a. Kurang dari 1 KM c. >5 KM
b. 1 – 5 KM
3. Apakah Keluarga anda adalah Peserta JKN/BPJS
a. Ya
b. Tidak
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMMUNISASI
1. Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil ?
a. Ya,
b. Tidak
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/Keluarga
 4. Apakah ada masalah selama kehamilan ?
a. Ya, sebutkan……………………………………………………………..
b. TidaK

KHUSUS pertayaan No.4-13 berlaku untuk 5 Tahun terakhir

5. Pada Kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ?
(Bagi keluarga yang mempunyai bayi)
a. Ya, alas an………………………………………………………………………………..
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
6. Di keluarga Anda, apakah ada riwayat kematian :
a.Bayi :1.Ya,penyebabnya:…………………………………………………….. 2.Tidak
b.Balita :1.Ya,penyebabnya:…………………………………………………….. 2.Tidak
c.Ibu hamil :1.Ya,penyebabnya:…………………………………………………….. 2.Tidak
d.Ibu melahirkan :1.Ya,penyebabnya:…………………………………………………….. 2.Tidak
7. Apakah anak anda berumur di bawah 5 tahun, sudahkah imunisasi lengkap sampai usia 2 tahun?
a. Ya
b. Tidak
8. Di Keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR(Berat Badan Lahir Rendah, <2.500 Gram) cukup
umur ?
a.Ya
b.Tidak
9. Apakah Balita anda selalu di timbang (minimal 8 kali per Tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai
balita).
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
10. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk /stunting?
(Lihat dalam KMS)
a.Ya, alasan …………………………………………………………….
b.Tidak, alasan ……………………………………………………….
11. Apakah bayi Anda diberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)?
Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
12. Frekuensi makan bayi / balita dalam sehari ?
a. 1x
b. 2x
c. 3x
d. Tidak teratur
13. Makanan bayi / balita sehari – hari terdiri dari :
a. Nasi & Ikan
b. Nasi, Ikan & sayur
c. Nasi, Ikan, Sayur & Buah
d. Lebih sering mengkonsumsi makanan ringan
14. Apakah anda ber-KB saat ini :
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah alat kontrasepsi yang anda gunakan pada saat ini :
a. Jangka Pendek (Pil, Suntik, Kalender)
b. Jangka Panjang (IUD, Implant, MOP, MOW)
16. Dimanakah memperoleh alat kontrasepsi ?
a. Fasilitas Kesehatan
b. Toko Obat
c. Tradisional
C. SURVEILANS
1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit demam berdarah ?
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak

2. Apakah di keluarga anda ada yang pernah pengobatan 6 bulan Tb Paru ?

a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
3. Apakah di keluarga anda ada yang menderita penyakit hipertensi (darah tinggi)?
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
4. Apakah di keluarga anda ada yang menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM)?
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
5. Apakah di keluarga anda ada yang menderita penyakit lainnya selain penyakit di atas?
a. Ya, sebutkan penderita dan penyakitnya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
6. Apakah anak anda pernah menderita sesak napas di sertai dengan panas dan batuk ?
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
7. Apakah penanganan penyakit menular cepat di tangani petugas kesehatan ?
a. Ya, jelaskan …………………………………………………………….
b. Tidak, …………………………………………………………………….
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Air yang digunakan kegiatan di rumah sehari – hari : (jawaban bisa lebih dari satu )
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
2. Pengelolaan sampah rumah tangga yg dilakukan :
a. Di buang ke TPS
b. Di bakar
c. Di buang dilingkungan sekitar rumah
d. Lainnya, sebutkan ………………………………………….
3. Jendela /ventilasi
a. Ada diseluruh jenis ruang/kamar dan cukup
b. Ada hanya pada sebagian ruang/kamar
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin, alasan…………………………………………………………
4. Apakah keluarga mempunyai Jamban (wc) sehat ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah wc yang digunakan berdinding :
a. Beton
b. Kayu/seng/triplek
6. Apakah mempunyai TOGA ( Tanaman Obat seperti : Jahe,Kunyit,Kencur,dll) atau P3K
(bethadine,remason,minyak kayu putih,obat gosok,dll)
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang 3 jenis
c. Tidak, alasan ………………………………………………………..
7. Apakah anda Minum Jamu untuk menjaga kebugaran/kesehatan tubuh sehari-hari :
a. Ya
b. Tidak
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ya b. Tidak
 2. Apakah keluarga merokok didalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan…………………………………………………..
4. Apakah Anggota Keluarga anda melakukan PSN (Pembrantasan Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu
sekali ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………….
5. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………….
17. Apakah keluarga anda terbiasa makan buah dan sayur setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
F. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah dirumah memiliki Lansia
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah terdapat Posyandu lansia di tempat anda ?
a.Ya
b. Tidak
3. Apakah Lansia memanfaatkan Posyandu Lansia ?
a.Ya
b.Tidak
4. Panyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?
a. Reumatik
b. Hipertensi (Darah Tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai Tabuk Keramat (Kode Pos 70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP

PELAYANAN UKM PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1

NAMA :

ALAMAT :

KEBUTUHAN & HARAPAN MASYARAKAT :

Pada Tanggal :

______________________________________