FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
:
Pendidikan Terakhir
Jurusan/Program :
Tahun Lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian Proses
 RCC  Sertifikasi  Lainnya: ……………………
pembelajaran
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP*:
TUK :
*) Coret yang tidak sesuai

______________________ , __________________________________ 201...

(nama jelas)

ॲ 2014 FORM APL-01

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda dalam rangka asesmen kompetensi sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Skema Sertifikasi : FILING

Nomor :

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/S
KKNI)

1. ADM.PK01.006.01 Menggunakan Peralatan Kantor

2. ADM.PK02.008.01 Menangani Penerimaan Surat/Dokumen
3. ADM.PK02.009.01 Menangani pemgiriman Surat/Dukumen
4 ADM. PK02.011.01 Mengatur Penggandaan dan Pengumpulan
Dokumen
5. ADM.PK02.013.01 Mengelola dan Menjaga Sistem Kearsipan
6. ADM.PK02.014.01 Memelihara Data di Komputer
7. ADM.PK02.019.01 Berkomonikasi Lisan dalam Bahasa Inggris
pada Tingkat Operasional Dasar

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini
serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang
relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Bukti (paling relevan) :

RincianPendi- Kesesuaian Asesmen
dikan/Pelatihan, bukti **) Lanjut ***)
NO Unit Kompetensi
Pengalaman Kerja, (diisi oleh (diisi oleh
Pengalaman Hidup dan kode asesor) asesor)
bukti *)

1. Menggunakan Peralatan Kantor

ॲ 2014 FORM APL-01

2
2. Menangani Penerimaan
Surat/Dokumen

3. Menangani pemgiriman
Surat/Dukumen

4. Mengatur Penggandaan dan

Pengumpulan Dokumen

Mengelola dan Menjaga Sistem

5.
Kearsipan

6. Memelihara Data di Komputer

Berkomonikasi Lisan dalam

7.
Bahasa Inggris pada Tingkat
Operasinal Dasar

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

ॲ 2014 FORM APL-01

3