PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SDN WANAMEKAR IV
KECAMATAN WANARAJA
Jln.bebedahan rt:03 rw:01 ds.wanamekar kec.wanaraja Garut Kode pos : 44183

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala sekolah dasar Negeri Wanamekar IV kecamatan Wanaraja
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat, berdasarkan surat keterangan laporan dari polsek Wanaraja
Kabupaten Garut Nomor Polisi : …………………….. dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari
pemohon , menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nama Orang tua :
Sekolah Asal :
Nomor Induk :
Adalah pemilik Ijazah no.Seri :

Surat Keterangan ini digunakan sebagai pengganti ijazah /STTB asli yang hilang
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Wanaraja , 2020
Kepala Sekolah

Tata
NIP.
Agenda Nomor : ……………………
Tanggal : …………………………

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Kab.Garut

Totong.S.Pd.,M.Si
NIP.19691205 199307 1001