BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat
harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna
menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap
landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.
Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan
saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting.
Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari
aspek etik maupun aspek hukum.

B. Rumusan masalah
Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan :
1. Apa itu dokumentasi keperawatan?
2. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi
keperawatan?
4. Mengetahui cara membuat pendokumentasian asuhan keperawatan?

C. Tujuan

1
 Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan
adalah untuk memberikan pemahaman dan pengetahuan tentang bagaimana model
dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi
keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir
profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam
proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara
teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi
kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.

D. Sistematika Penulisan
Makalah ini berisi tentang Pendekatan Model Dokumentasi, Teknik
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Metode Proses Keperawatan, Standar
Pencatatan dan Pelaporan Keperawatan.
Makalah ini memiliki sistematika penulisan yang dibagi menjadi 3 bab utama,
yakni Bab I merupakan pendahuluan yang berisi latar belakang dari Pendekatan Model
Dokumentasi, Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Metode Proses
Keperawatan, Standar Pencatatan dan Pelaporan Keperawatan, tujuan dari pembuatan
makalah ini, terdiri dari tujuan utama dan tujuan khusus serta sistematika penulisan dari
makalah ini.
Bab II merupakan tinjauan teori yang berisi beberapa pembahasan yaitu
pembahasan tentang Pendekatan Model Dokumentasi, Teknik Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Metode Proses Keperawatan, Standar Pencatatan dan
Pelaporan Keperawatan untuk menjelaskan tujuan pembuatan makalah ini. Bab III
merupakan penutup dari makalah ini yang berisi kesimpulan dari pembahasan dalam
makalah ini.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Model Dokumentasi Keperawatan
Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan
di Indonesia yaitu sebagai berikut :
1. SOR (Source – Oriented Record),
2. POR (Problem –Oriented Record),
3. Progress Notes,
4. CBE (Charting By Exception),
5. PIE (Problems Intervention & Evaluation),
6. Focus.

1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri,
dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata.
2) Lembar order dokter.
3) Riwayat medik/penyakit.
4) Catatan perawat.
5) Catatan dan laporan khusus.

b. Keuntungan :
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

3
 3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil.

c. Kerugian :
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus
mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .
7. Perkembangan klien sulit di monitor.

2. POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed
tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh
perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas
dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar
masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakan
dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain
yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
a. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
1. Data Dasar

4
 Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai
sarana mengidentifikasi masalah klien

2. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat
mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh
kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status
klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama
orang yang menemukan masalah tersebut.

3. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan.

4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap –tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat
dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
a. SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
b. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
c. PIE (Problem –Intervensi –Evaluasi)

5
 b. Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan
masalah yang spesifik
4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk
suatu perhatian
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

c. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

3. Progress Notes
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

6
 1. Pengkajian
2. Tindakan keperawatan mandiri
3. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.

b. Lembar alur ( Flowsheet )

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik
klien tentang TTV, BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
1) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
 Menguraikan tindakan keperawatan.
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

7
  Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain – lain.
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
 Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2) Informasi untuk klien hendaknya :

 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
 Menjelaskan langkah –langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan
obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan
asuhan mandiri.
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien.

4. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk
asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah
untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan,
pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih
mudah melacak respons klien dan lebih murah.

a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

1. Lembar alur (flowsheet)
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3. Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk
pencatatan dan tidak perlu memindakan data.

8
b. Keuntungan :
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

c. Kerugian
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.

d. Pedoman Penulisan CBE

1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien.

9
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
6. Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

5. Problem intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.
a. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi
tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses
keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di
kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya.

b. Karakteristik PIE
1. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
2. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan
yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
5. Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.

10
 6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda
“E” (evaluasi) dan nomor masalah.
7. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).

c. Keuntungan
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
4. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.

d. Kerugian
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan.

6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
a. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –Action –Response )
dengan
3 kolum.
- Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
- Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

11
 - Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.

b. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

c. Keuntungan
1. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
3. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan.
4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda
focus yang memudahkan informasi untuk dikenali
5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

d. Kerugian
1. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang
akan atau yang telah dilaksanakan.
2. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan

B. Discharge Planning
1. Pengertian
Discharge Planning adalahsuatu proses dimana mulainya pasien
mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan

12
 baik dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat
kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya

2. Tujuan
Adalah meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas
perawatan dan memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan. Discharge
Planning dapat mengurangi hari rawatan pasien, mencegah kekambuhan,
meningkatkan perkembangan kondisi kesehatan pasien dan menurunkan beban
perawatan pada keluarga dapat dilakukan melalui Discharge Planning

3. Keuntungan Discharge Planning

a. Bagi Pasien :
1. Dapat memenuhi kebutuhan pasien
2. Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan sebagai
bagian yang aktif dan bukan objek yang tidak berdaya
3. Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya
4. Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh support
sebelum timbulnya masalah
5. Dapat memilih prosedur perawatannya
6. Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang dapat
dihubunginya

b. Bagi Perawat :
1. Merasakan bahwa keahliannya di terima dan dapat di gunakan
2. Menerima informasi kunci setiap waktu
3. Memahami perannya dalam system
4. Dapat mengembangkan ketrampilan dalam prosedur baru
5. Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan cara
yang berbeda.

13
 6. Bekerja dalam suatu system dengan efektif.

- Tujuan dokumentasi asuhan keperawatan

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi asuhan
keperawatan keperawatan yaitu :
1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan.
2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak
lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara
hukum.
6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah,
pendidikan, dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

c. Manfaat Proses Keperawatan

Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009), Proses
keperawatan bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan, dan
masyarakat (lingkungan).

1) Manfaat bagi Klien

Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif,
dan efisien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan
kebutuhan klien melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang,
diagnosis keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuai
dengan rencana, dan penilian yang terus-menerus.

14
 2) Manfaat bagi Tenaga Keperawatan
Proses keperawatan akan meningkatkan keman dirian tenaga
keperawatan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada
profesi lain. Proses ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga
keperawatan yang berhasil dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya.

3) Manfaat bagi Institusi

Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa
puas, cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi
institusi tersebut. Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun
meningkat. Citra institusi bertambah baik di mata masyarakat.

d. Model Dokumentasi Keperawatan

Berdasarkan penjelasan Ali (2009), Dokumentasi keperawatan merupakan
dokumentasi yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi
keperawatan harus memenuhi standar yang telah ditentukan. Komisi Gabungan
Akreditasi Organisasi Pelayanan Kesehatan (JCAHO) merekomendasikan standar
dokumentasi keperawatan yang meliputi :
1) Pengkajian awal dan pengkajian ulang.
2) Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien.
3) Rencana tindakan asuhan keperawatan.
4) Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.
5) Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut asuhan
keperawatan setelah klien dipulangkan.

B. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

15
Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : teknik
naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik tersebut dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena
suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering
dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal
dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber
memberikan hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya
yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian /
kronologisnya.

 Keuntungan pendokumentasian catatan naratif :

1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari
kejadian dari asuhan / tindakan yang dilakukan.
2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya.
3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.

 Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :

1. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus – putus, tumpang
tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
2. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau
sebagian besar catatan tersebut.

16
 3. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis
pasien secara menyeluruh.
4. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap
pasien.
5. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi
yang bersangkutan mungkintidak tercatat pada tempat yang sama.
6. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

b. Flowsheet( bentuk grafik )

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital ( tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berta badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheetmerupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Flowsheetsendiri berisi hasil
observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam
pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheetdan catatan perkembangan
adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

c. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan pertimbangan-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan
perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi
item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus
mengisi angka itupun sangat ringkas pada data vital sign. Keuntungan

17
 penggunaan format dokumentasi checklist(Yulistiani, Sodikin,
Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003) :
1. Bagi Perawat
a. Waktu pengkajian efisien.
b. Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan
keperawatan sehingga perawatan yang paripurna dan komprehensif dapat
direalisasikan.
c. Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang
berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul.
d. Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara legalitas
dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan.
2. Untuk Klien dan Keluarga
a. Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan untuk
rawat inap/rawat jalan.
b. Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan
keperawatan yang diberikan selama dilakukan tindakan keperawatan.
c. Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap tindakan
keperawatan dengan proses pembelajaran selama asuhan keperawatan
diberikan.
d. Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja bila
terjadi malpraktek selama perawatan berlangsung.

C. TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

A. Pedoman Untuk Dokumentasi Kualitas

1. Dasar Faktual
Informasi tentang klien dan perawatan mereka harus berdasarkan fakta.
Catatan harus berdasarkan derkripsi, informasi objektif tentang apa yang

18
perawat lihat, dengar, rasakan, dan cium (Eggland, 1993). Suatu deskripsi
objektif adalah hasil dari pengamatan dan pengukuran langsung. Informasi
faktual tidak akan menyebabkan salah arah atau salah interperensi.
2. Kelengkapan
Informasi da dalam entri yang di catatkan atau laporan harus
lengkap, mengandung informasi singkat, lengkap tentang perawatan klien.
Data yang singkat mudah di pahami. Catatan yang panjang sulit untuk
dibaca. Catatan yang singkat atau tidak jelas atau dengan singkatan dapat
memberikan kesan bahwa asuhan keperawatan dilakukan dengan terburu-
buru atau tidak lengkap.
3. Keterkinian
Mengentri data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama
klien (JCAHO, 1995). Aktivitas atau temuan yang harus dikomunikasikan
pada waktu terjadinya mencakup yang berikut: Tanda-tanda vital, pemberian
medikasi atau pengobatan, persiapan untuk pemeriksaan diagnostik atau
pembedahan, perubahan status, penerimaan, pemindahan, pemulangan, atau
kematian klien, pengobatan untuk perubahan mendadak dalam status
kesehatan.
4. Organisasi
Perawatan menkomunikasikan informasi dalam format atau urutan
yang logis. Anggota tim perawatan kesehatan memahami informasi lebih
baik bila informasi tersebut disajikan sesuai ketika informasi tersebut terjadi.
Sebagai contoh, suatu catatan teratur menggambarkan nyeri klien,
pengkajian dan interferensi perawat, pesanan dokter dalam urutan kejadian
logis.
5. Kerahasiaan
Komunikasi yang terjaga adalah pemberitahuan yang diberikan oleh
seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi
tersebut tidak akan di bocorkan. Hukum melindungi informasi tentang klien

19
 yang dikumpulkan melalui pemeriksaan, pengamatan, percakapan, atau
pengobatan.

6. Pencatatan
Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan
manejer perawat sesuai dengan upaya mereka untuk menemukan cara untuk
membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi. Perawat yang secara
langsung terlibat dalam perawatan klien sering memiliki kesulitan dalam
mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien mereka. Masalah
ini menyebabkan lebih banayak menuliskan catatan disamping tempat tidur
klien dan penciptaan lembar alur.

B. Dokumentasi Naratif
Dokumentasi naratif adalah metode kuno untuk pencatatan asuhan
keperawatan. Metode ini hanya menggunakan format seperti cerita untuk
mendokumentasikan informasi spesifik tentang kondisi klien dan asuhan
keperawatan. Sekarang ini, pencatatan naratif jarang menjadi metode
pendokumentasian primer dan telah digantikan dengan format lain. Namun
demikian, pendokumentasian naratif dianggap sebagai bentuk pencatatan yang
kurang disenangi di sebagian besar lingkungan keperawatan.

C. CatatanDokumentasi
Dalam catatan sumber, catatan klien diatur sehingga setiap disiplin
mempunyai bagian terpisah untuk mencatat data. Tidak seperti POMR,
informasi tidak diataur berdasarkan masalh klien.

D. Pencatatan dan Pengecualian

20
 Pencatatan dengan pengecualian adalah suatu pendekatan inovatif yang
digunakan untuk meringkas dokumentasi. Pencatatan dengan pengecualian
mengurangi pengulangan dan waktu yang digunakan dalam pencatatan.

E. Catatan Fokus
Format lain untuk dokumentasi adalah pencetakan fokus. Format pencatatan
ini memungkinkan pendokumentasian segala situasi klien. Setiap entri termasuk
data, tindakan, dan respons klien.

F. Menajemen Kasus dan Jalur Kritis

Model menejemen kasus dari pemeberian perawatan memadukan
pendekatan multidisiplin ilmu untuk mendokumentasikan perawatan klien.
Rencana yang telah di standarkandi ringkas ke dalam jalur kritis, yang
merupakan rencana perawatan multidisiplin terpadu untuk masalah, interfensi
penting, hasil yang diharapakn diri klien dengan penyakit atau kondidi spesifik.

G. Kardex Keperawatan
Informasi keperawatan yang diperlukan untuk perawatan klien sehari hari
tersedia selalu dalam kardex keperawatan. Kardex adalah kartu lipat balik yang
biasanya di simpan dalam file indexs portebel atau buku catatan ruang perawat.

H. Catatan Perawatan Klien 24 Jam dan Sistem Pencatatan Kekuatan

Konsolidasi catatan keperawatan kedalam sistem yang mengakomodasi
periode 24-jam, sering digunakan. Menurut addy keller dan McElwaney (1993),
sistempemeliharaan catatan 24-jam penting dalam menghilangkan rformat
penyimpanan catatan yang tidak diperlukan.

I. Standarisasi Asuhan Keperawatan

21
 Meski setiap perawat propesional bertanggung jawab untuk menggabungka
sesuatu rencana perawatan yang bersifat individual, proses penulisan rencana
tersebut membutuhkan banyak waktu. Perawat yang merawat beberapa klien
mungkin harus menulis rencana perawatan yang ekstensif.

J. Dokumentasi Perawatan Kesehatan Jangka Panjang

Jumlah individu lansia yang terus meningkat membutuhkan perawatan
dalam fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang. Keakutan kondisi individu
terus meningkat sejalan dengan klien geriatrik mengalami lebih banyak
kesulitan karena usia mereka.

K. Dokumentasi Terkomputerisasi
Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam berbagai
cara. Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa mendatang
menjanjikan potensi yang sangat besar sekali karena dampak komputerisasi
dalam sistem pelayanan perawatan kesehatan.

L. PELAPORAN

Informasi tentang klien dipertukarkan diantara anggota keluarga perawat

mengkomunikasikanj informasi tentang klien sehingga semua anggota tim dapat
membuat keputusan terbaik tentang klien mereka.

1. Laporan Pertukaran Tugas

Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari setiap tipe
unit keperawatan di semua tipe lingkungan perawatan kesehatan. Pada
akhir giliran tugas perawat melaporkan informasi tentang klien yang
menjadi tanggung jawabnyakepada perawat yang bekerja pada giliran tugas
berikunya.
2. Laporan Telepon

22
 Anggota tim keperawatan kesehatan sering berbicara satu sama lain
menggunakan telepon. Sebagai contoh, perawat menginformasikan kepada
dokter tentang perubahan dalm kondisi klien, perawat dari satu unityang
lain mengenai pemindahan klien, perawat dari satu unit mengomunikasikan
informasikan kepada perawat diunit yang lain mengenai pemindahan klien,
atau staf laboratorium atau laporan hasil radiologi dari pemeriksaan
diagnostik.
3. Intruksi Pertelepon
Intruksi per telepon (IT) mencakup dokter yang menyatakan terapi
yang ditemukan melalui telepon kepada perawat yang bertugas.
Mengklarifikasi pesan sangat penting ketika perawat menerima pesanan
dokter melalui telepon.
4. Laporan Pemindahan Klien
Klien sering kali dipindahkan dari unit satu keunit lainnya untuk
mandapat tingkat perawatan yang berbeda. Laporan pemindahan klien
mencakup komunikasi tentang informasi mngenai klien dari perawat unit
pengirim keperawat ke unit penerima.
5. Laporan Kecelakaan
Suatu kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai
dengan aktivitas rutin unit keperawatan kesehtan dan perawat rutin dari
klien. Klien pengunjung, atau tenaga kerja dapat beresiko ketika sesuatu
yang tidak lazim terjadi dalam bidang perawatan

23
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Sebagai seorang callon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian
keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:

1. Model dokumentasi SOR (Source – Oriented Record),

2. Model dokumentasi POR (Problem –Oriented Record),
3. Model dokumentasi Progress Notes,
4. Model dokumentasi CBE (Charting By Exception),
5. Model dokumentasi PIE (Problems Intervention & Evaluation),
6. Model dokumentasi Focus.
B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model dokumentasi
keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.

24