BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang
dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990).
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat
harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan
segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai
bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990).
Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard
keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan
pelayanan/asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda
sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama
menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan
asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.
Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan
keperawatan terutama dalam proses dokumentasi. Ada berbagai jenis
dokumentasi keperawatan diantaranya POR (Problem Orientid Record),
SOR(Source Orientid Record), CBE (Charting by Exception),
Dokumentasi Keperawatan Fokus, POS ( Proses Orientid System), PIE
( Problem, Intervensi dan Evaluasi), dan Sistem Problem Dokumentasi
CORE. Namun pada kesempatan kali ini penulis akan menekankan
pembahasan pada jenis dokumentasi PIE (Problem, Intervensi dan
Evaluasi).
Model dokumentasi PIE (Problem, Intervention dan Evaluation)
merupakan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi
keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan
evaluasi keperawatan.

1
 2

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah yang didapatkan
yaitu :
1. Apa pengertian dari model dokumentasi keperawatan PIE
(Problem, intervensi dan evaluasi) ?
2. Bagaimana karakteristik model dokumentasi keperawatan PIE
(Problem, intervensi dan evaluasi) ?
3. Apa saja keuntungan dari model dokumentasi keperawatan PIE
(Problem, intervensi dan evaluasi) ?
4. Apa saja kerugian dari model dokumentasi keperawatan PIE
(Problem, intervensi dan evaluasi) ?
5. Bagaimana format pendokumentasian PIE (Problem, intervensi dan
evaluasi) ?

C. Tujuan
1. Mengetahui pengertian model dokumentasi keperawatan PIE
(Problem, Intervensi, dan evaluasi)
2. Mengetahui karakteristik model dokumentasi keperawatan PIE
(Problem, intervensi dan evaluasi) ?
3. Mengetahui keuntungan dari model dokumentasi keperawatan PIE
(Problem, intervensi dan evaluasi) ?
4. Mengetahui kerugian dari model dokumentasi keperawatan PIE
(Problem, intervensi dan evaluasi) ?
5. Mengetahui format pendokumentasian PIE (Problem, intervensi
dan evaluasi) ?
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
Model dokumentasi PIE (Problem, Intervention dan Evaluation)
merupakan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi
keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi
dan evaluasi keperawatan.
Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Proses
dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis. Intervensi yang
dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “Flowsheet “. Catatan
perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.

B. Karakteristik Model Dokumentasi PIE

1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke
Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh
pada setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan
dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi
dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang
spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol
“P (problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat
dengan simbol “ I(intervention)”.

3
 4

7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat

denga simbol “E(evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal
8 jam.

C. Keuntungan Model Dokumentasi PIE

1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan.
3. Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan yang
kontinue karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan
intervensi keperawatan.
4. Perkembangan klien selama dirawat dapat digambarkan.
5. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

D. Kerugian Model Dokumenatsi PIE

1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua
disiplin ilmu
2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan

E. Format Pendokumentasian PIE

Contoh format PIE

Tanggal Jam Pendokumentasian

10-10-2010 10.10 P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat
serimg jatuh selama di rumah
IP#1 sarankan klien untuk
meminta bantuan jika ingin
keluar dari ruangan
P#2 kurangnya pengetahuan
berhubungan dengan tindakan
arteriogram

MODEL DOKUMENTASI PIE

(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)

Nama/ Umur :
 5

No Reg :
Ruangan :
No. Kamar :
No Tgl/ja Problem Intervensi Evaluasi Tt
m d
P S M
1 10-10- Ketidak Tujuan: pola S S S
10/10. efektifan pola nafas efektis O O O
10 nafas b/d setelah A A A
kurangnya dilakukan P P P
pengembanga perawatan
n paru, adanya selama 24 jam
cairan dalam criteria hasil:
rongga pleura (NOC)
 Irama dan
kedalaman
pernafasan
normal
 Sesak
hilang
 Analisis
gas darah
normal
 Tidak
mengguna
kan otot
bantu
nafas
Rencana
tindakan (nic)
1. Posisi tidur
fowler atau
 6

semi
fowler
2. Oksigen
sesuai
advis
dokter
3. Kolaborasi
(kp)
 Aspiras
i pleura
 Analges
ic
4. Observasi
ttv
5. Analisa
gas darah
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang
dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu.
Ada berbagai jenis dokumentasi keperawatan diantaranya POR
(Problem Orientid Record), SOR(Source Orientid Record), CBE (Charting
by Exception), Dokumentasi Keperawatan Fokus, POS ( Proses Orientid
System), PIE ( Problem, Intervensi dan Evaluasi), dan Sistem Problem
Dokumentasi CORE. Namun pada kesempatan kali ini penulis akan
menekankan pembahasan pada jenis dokumentasi PIE (Problem,
Intervensi dan Evaluasi).
Model dokumentasi PIE (Problem, Intervention dan Evaluation)
merupakan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi
keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan
evaluasi keperawatan. Model dokumentasi jenis ini memiliki beberapa
keuntungan seperti memungkinkan penggunaan proses keperawatan,
rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan dan
sebagainya. Selain memiliki keuntungan, model jenis PIE ini juga
memiliki kerugian seperti tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan
untuk semua disiplin ilmu, pembatasan rencana tindakan yang tidak
aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan, dan sebagainya.

DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

7
PPNI. Tim Departemen Kesehatan RI. 1994. Jakarta : PPNI
http://eerwinda.blogspot.com/2012/01/pie-problem-intervensi-evaluasi.html
https://lailaprayogiblog.wordpress.com/2016/09/29/makalah-dokumentasi-
keperawatan/
https://asuhankeperawatankesehatan.blogspot.com/2012/11/dokumentasi-
keperawatan_7526.html
http://kmbpoltekkes.blogspot.com/2013/10/model-dokumentasi-keperawatan.html