BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka

panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat
harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna
menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran
yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses
profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada
awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap
landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.
Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling
terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting.
Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari
aspek etik maupun aspek hukum.

B. Rumusan masalah

Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan :

1. Apa itu dokumentasi keperawatan?
2. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?

1
 3. Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi
keperawatan?

C. Tujuan

Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan

adalah untuk memberikan sedikit pemahaman tentang bagaimana model dokumentasi
keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi keperawatan dapat
menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap
pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran,
sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik.
Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan
keperawatan dan merupakan referensi riset.

D. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini penyusun menggunakan metode:

1. Perpustakaan
2. Diskusi Kelompok
3 Literatur internet

E. Sistematika

Bab I Pendahuluan
A. LatarBelakang
B. Rumusan Masalah

2
 C. TujuanPenulisan
D. MetodePenulisan
E. Sistematika
Bab II Pembahasan
Bab III Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi

merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami
aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya
meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.

a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya
tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.

b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan
merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi
pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.

c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur
kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa
dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan
keperawatan.

4
 Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat
yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam
catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat,
bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk
apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan
cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:

a.Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b.Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c.Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d.Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e.Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
g. Sistem dokumentasi Core.

SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

1. Pengertian
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota
tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.

5
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Perawat
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing.

2. Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu

a. Lembaran penerimaan berisi biodata.

b. Lembar intruksi dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan laporan khusus.

3. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

a. Keuntungan

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

b. Kerugian

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak

berdasarkan urutan waktu.

6
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data
dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7. Perkembangan klien sulit di monitor.

7
Format Source Oriented Record

Tanggal. Waktu Sumber Catatan

perkembangan
Tgl/bln/thn. Waktu P/D/F/G Meliputi. dokumentasi SOR
intervensi 1. Pengkajian
keperawatan. Sumber.
2. Diagnosa P = perawat, D =
keperawatan. dokter, F =
3. Rencana fisioterapi, G = ahli
keperawatan. gigi.
4. Tindakan
keperawatan.
5. Evaluasi
keperawatan.

Tanda tangan.

8
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan
dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari
beberapa macam model, yaitu:
 Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
 Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
 Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
 Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
 Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
 Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
 Sistem dokumentasi Core.

B. SARAN

Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model

dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan.