TTD KETUA RT / DUSUN DAN

STEMPEL :

ANGKET PENGKAJIAN MASYARAKAT

Petunjuk pengisian :
1. Lingkarilah jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan
kondisi keluarga dan anak
Contoh : (1) (3)
(2) (4)
2. Bila ada tanda titik-titik jawablah pertanyan sesuai dengan keadaan
keluarga dan anak
Nama : ....................................................
Alamat : ....................................................RT.........RW II
Jenis
N Hub dgn Umu Pendidi
Nama Status kelami Agama Pekerjaan
o KK r kan
n (L/P)
1
2
3
4
5

I. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( 1 ) kurang dari Rp. 500.000
( 2 ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
( 3 ) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
( 4 ) lebih dari Rp. 1.500.000
2. Berapakah pengeluaran keluarga tiap bulan ?
( 1 ) kurang dari Rp. 500.000
( 2 ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
( 3 ) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
( 4 ) lebih dari Rp. 1.500.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
(1) Ya (2) Tidak
Jika Ya, dimana/dalam bentuk apa ? :
(1) Tabungan di Bank (3) Perhiasan
(2) Tanah (4) Lain-lain, sebutkan....................

1
II. FAKTOR LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
( 1 ) Petak
( 2 ) Tersendiri
( 3 ) Lain - lain : ...................................
2. Status rumah
( 1 ) Sewa bulanan ( 3 ) Milik sendiri
( 2 ) Kontrakan (4 ) Lain - lain : .............
3. Atap rumah:
( 1 ) Sirap ( 3 ) Genteng
( 2 ) Seng (4 ) Lain - lain : .............
4. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
5. Apakah jendela di buka setiap hari?
( 1 ) ya
( 2 ) kadang-kadang
( 3 ) Tidak
6. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
( 1 ) < 20 % luas lantai
( 2 ) ≥ 20 % luas lantai
7. Cahaya:
(1 ) Kurang, > 25 cm dari jarak baca
( 2 ) Baik, < 25 cm dari jarak baca
8. Penerangan :
( 1 ) Lampu tempel
( 2 ) Petromaks
( 3 ) Listrik
9. Binatang yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( 1 ) Lalat ( 3 ) Kecoa (5) Burung (7) Tikus
(2 ) Nyamuk ( 4 ) Anjing (6) Kucing
10. Kebersihan didalam rumah :
( 1 ) Bersih ( 2 ) Cukup bersih ( 3 ) Tidak bersih
11. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( 1 ) Banyak sisa makanan
( 2 ) Debu
( 3 ) Sampah
12. Kebersihan halaman :
( 1 ) Bersih
( 2 ) Tidak bersih

B. PERAWATAN DIRI
1. Berapa kali anak mandi dalam sehari ?
( 1 ) Satu kali
( 2 ) Dua kali
( 3 ) Lebih dari dua kali
2. Apakah anak mandi dengan sabun ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

2
3. Apakah anak mempunyai handuk yang berbeda untuk mandi ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
4. Bagaimana anak menyimpan pakaian yang habis digunakan ?
( 1 ) Dilipat ( 3 ) Ditaruh ditempat cucian
( 2 ) Digantung ( 4 ) Lain- lain, sebutkan.............................
5. Berapa kali anak menggosok gigi dalam sehari
(1) 1 x sehari (3) 3 x sehari
(2) 2 x sehari (4) 4 x sehari
6. Kapan saja waktu menggosok gigi ?
(1) Setelah sarapan dan sebelum tidur (3) Pagi, Siang, dan Malam
(2) Sebelum Makan (4) Pagi, Siang, Sore dan Malam
7. Apakah anak tahu cara menggosok gigi yang benar ?
(1) Ya (2) Tidak

C. SUMBER AIR
1. Apakah sumber air yang digunakan keluarga?
( 1 ) Sumur gali ( 3 ) Sumur Pompa
( 2 ) Ledeng ( 4 ) Sumur Bor
( 5 ) Lain - lain, sebutkan : ....................................
2. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
3. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ?
4. Tempat penyimpanan air ?
( 1 ) Tertutup
( 2 ) Terbuka
5. Pengurasan tempat penampungan air :
( 1 ) Tidak pernah dilakukan ( 3 ) > 3 hari
( 2 ) < 3 hari
6. Penggunaan air minum :
( 1 ) Dimasak ( 2 ) Tidak dimasak
7. Jarak sumber air dengan tempat pembuangan limbah rumah tangga :
( 1 ) < 10 m ( 2 ) > 10 m

D. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
Jika Ya, jenisnya :
( 1 ) Got/ Selokan ( 4 ) Dibuang sembarangan
( 2 ) Laut ( 5 ) Bak penampungan
Jika Tidak, mengapa ?
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
( 1 ) Tertutup lancar ( 3 ) Terbuka lancar
( 2 ) Tertutup tergenang ( 4 ) Terbuka lancar

E. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
( 1 ) Dibakar ( 3 ) Di laut/daerah pantai
( 2 ) Ditimbun ( 4 ) Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
( 1 ) Terpelihara ( 2 ) Tidak terpelihara

3
F. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak :
( 1 ) Ada ( 2 ) Tidak
2. Bila ada, berapa jarak kandang dengan rumah induk ?
( 1 ) Diluar rumah ( 3 ) Di dalam rumah
( 2 ) Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana
cara pemanfaatan kotoran ternak ?
( 1 ) Ditampung ( 3 ) Dibuang sembarang tempat
( 2 ) Ditimbun ( 4 ) Lain - lain, sebutkan : ..........................................

III. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
( 1 ) TV ( 4 ) Radio
( 2 ) Koran/majalah ( 5 ) Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
( 3 ) Edaran dari Desa ( 6 ) Papan pengumuman RW./Desa
( 7 ) Lain – lain, sebutkan, .....................
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
( 1 ) Bus ( 4 ) Andong
( 2 ) Angkutan umum ( 5 ) Kendaraan sendiri
( 3 ) Becak ( 6 ) Lain – lain, sebutkan, .....................
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
( 1 ) Jalan kaki (5) Naik andong
( 2 ) Naik sepeda (6) Angkutan umum
( 3 ) Naik sepeda motor (7) Lain-lain, sebutkan....................
( 4 ) Naik mobil

IV. USIA SEKOLAH

1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa………………Umur………………
3. Apakah anak pernah mengukur tinggi badan dan berat badan ?
4. Jika ya, berapa……...cm dan …………kg
5. Apakah anak sering mencuci tangan ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anak tahu kapan harus mencuci tangan ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anak mencuci tangan dengan sabun ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anak mencuci tangan dengan air mengalir ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anak tahu cara mencuci tangan yang benar ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain-lain, sebutkan
c. Morbili