ASUHAN KEPERAWATAN (STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Danau Panggang
No. Medical Record : 17.46.xx
Tanggal Masuk : 30 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 6 Pebruari 2020
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Madrasah Aliyah
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Danau Panggang

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Klien dibawa ke Rumah Sakit Pambalah Batung Amuntai pada tanggal 30
Januari 2020 jam 05.00 WITA karena mendadak mengalami muntah dan
penurunan kesadaran. Pada saat pengkajian tanggal 6 Pebruari 2020 jam
09.00 WITA, klien masih mengalami penurunan kesadaran (somnolent),
kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan / penurunan
kekuatan tonus otot dengan skala 3 ( pergerakan melawan gravitasi namun
tidak dapat melawan tahanan ), bicara tidak jelas. Pada tangan kanan klien
 saat ini terpasang infus NaCl 0,9% , selang NGT untuk nutrisi dan selang
kateter (DC) untuk eliminasi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit
seperti yang diderita klien saat ini. Klien memiliki riwayat Penyakit
Hipertensi. Klien tidak pernah menderita penyakit Diabetes Melitus (DM)
atau Jantung. Klien sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang dialami klien saat ini. Keluarga mengatakan tidak ada
yang menderita penyakit Diabetes Melitus (DM) atau Jantung, namun anak
pertamanya klien memiliki penyakit Hipertensi.
5. Genogram

KETERANGAN :

Perempuan
Laki-laki
Serumah
Klien
Garis perkawinan
Garis keturunan
Meninggal
 D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Nutrisi
a. BB dan TB BB:48 kg / TB:145 cm BB:48 kg / TB:145 cm
b. Diet Nasi Biasa Susu cair
c. Kemampuan
- mengunyah Tak ada gg mengunyah Terganggu
- menelan Tak ada gg. Menelan Terganggu
- bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan total
d. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
e. Porsi makan 1 porsi 250 cc/kali
f. Makanan yang menimbulkan alergi Udang -
g. Makanan yang disuka Buah dan sayur -
2 Cairan
a. Intake
- oral
 Jenis Air putih Air putih / susu
 Jumlah....cc/hari 1500 cc/hari ±1500 cc/hari
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan total
- intravena
 Jenis - Inf. NaCl 0,9%
 Jumlah....cc/hari - ±1500 cc/hari
b. Output
 Jenis Keringat, kencing Keringat, kencing
 Jumlah....cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x/hari
 Konsistensi Lembek berbentuk Lembek berbentuk
 Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
 Keluhan Tak ada keluhan Tak ada keluhan
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan total
b. BAK
 Frekuensi 5-6 x/hari Terpasang DC
Jernih / kuning Jernih / kuning
 Warna
±1500 cc/hari ±2500 cc/hari
 Jumlah (dalam cc)
Tak ada keluhan Terpasang DC
 Keluhan Mandiri Bantuan total
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur Jam 09.00 WITA Klien tampak tidur
b. Lama tidur ± 8 jam/hari seharian
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan 2x/hari 2x/hari
total/sebagian) Mandiri Bantuan total
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
b. Gosok gigi (Frekuensi) 2x/hari Tidak pernah
c. Cuci rambut 2x/minggu Tidak pernah
d. Gunting kuku 1x/minggu Tidak pernah
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2x/hari 2x/hari
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Tidak ada gangguan ADL dibantu keluarga
b. Olahraga
c. Rekreasi

E. Data Psikologis
Pada saat pengkajian, klien tampak lemah di tempat tidur. Sesekali klien
membuka matanya dan memegang kepalanya. Koping klien terhadap penyakitnya
tampak menerima, keluarga klien menganggap penyakit ini sebagai ujian dari
Allah SWT.
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya (anak, menantu, cucu) tampak baik. Saat
sakit klien dijaga oleh anak dan menantunya. Selain itu, tetangga klien juga
bergiliran menengok klien dan klien tidak merasa terisolasi dalam kehidupan
bertetangga. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan (dokter, perawat, gizi, dll)
baik.
G. Data Spiritual
Klien beragama Islam. Klien tidak dapat melaksanakan ibadah sholat karena
terbatas dengan keadaan anggota geraknya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien : Klien tampak lemah
2. Tanda vital klien
a. Temperature : 37,2 0C
b. Pulse : 95 x/menit
c. Respiratory : 25 x/menit
d. Tekanan darah : 160/100 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Somnolent
b. Kuantitatif : GCS 10 . E3V1M6
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : Kedua lubang hidung tampak simetris, terpasang selang
NGT pada lubang hidung kiri. Tidak ada nafas cuping
hidung. Terpasang nasal kanul O2 3 lpm, Respirasi 25
x/menit
b. Palpasi : Pergerakan dada sebelah kanan dan kiri simetris, tidak ada
nyeri tekan dan krepitasi
c. Perkusi : Suara sonor pada kedua paru
d. Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, irama nafas teratur, tidak ada ronchi
dan tidak ada wheezing

5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : Klien tak tampak pucat, tidak ada sianosis. Sp O2 = 96%
b. Palpasi : Tidak teraba distensi vena jugularis. Tidak ada oedema.
Tidak ada asites. Nadi teraba 95 x/menit
c. Perkusi : Batas jantung normal, kesan tidak melebar
d. Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal regular. Tidak ada suara
tambahan (murmur). Tekanan Darah 160/100 mmHg

6. Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran somnolent. Klien mengangguk ketika ditanya apakah
merasa nyeri kepala. Klien mengalami gangguan pada Nervus Vagus (N.10)
/gangguan menelan spontan dan pada Nervus Hypoglossal (N.XII) / tidak
dapat menggerakkan lidah ke segala arah.
Skala Siriraj: Kesadaran = 1 x 2,5
Nyeri kepala =1x2
Muntah =1x2
Ateroma = 0 x -3
Diastole = 100 x 0,1
Jumlah Skala Siriraj = 2,5 + 2 + 2 + 0 + 10 - 12
= 4,5 (Stroke Hemoragik)
 7. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi : Bentuk abdomen simetris / datar. Tidak tampak lesi/luka
pada abdomen
b. Palpasi : Tidak terdapat asites. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
c. Perkusi : Tidak terdapat distensi pada abdomen. Bunyi timfani.
d. Auskultasi : Bunyi peristaltic usus 8 x/menit

8. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada nyeri sendi. Tidak ada fraktur pada ekstrimitas. Tidak ada kelainan
bentuk tulang sendi. Terdapat kelemahan pada ekstrimitas atas dan bawah
sebelah kanan. Terjadi penurunan kekuatan tonus otot pada tangan kanan
skala 3 dan kaki kanan skala 3.

9. Sistem Integumen
Integritas kulit normal, turgor kulit baik, capillary refill < 2 detik. Tidak ada
lesi. Akral teraba hangat.
.
10. Sistem Endokrin
Klien berkeringat, warna rambut putih (beruban). Penyebaran rambut merata
di seluruh permukaan kulit.
.
11. Sistem Genitourinaria
Terpasang selang kateter (DC).

I. Data Penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Kamis, 30 Januari 2020
Hematologi
 Hb 10,9 12,30 – 15,30
 Leukosit 9.860 4.400 – 11.300
 Eritrosit 3,60 4,10 – 5,10
 Trombosit 239.000 142.000 – 424.000
 Hematokrit 30,70 35 – 47
 MCV 85,40 80 – 96
 MCH 30,30 28 - 33

Kimia Darah
 Gula Darah Sewaktu
121 70 - 200
  SGOT 16 0 – 40
 SGPT 10 0 – 41
 Ureum 40,50 15 – 39
 BUN 18,90 7 – 18
 Creatinin 0,73 < 0,90

Kimia Klinik Rutin

 Cholesterol total
150 < 200
 Trigliserida
161 < 150
 HDL-Cholesterol
32 >55
 LDL-Cholesterol
86 < 100
 Asam Urat
5,56 2,60 – 6,00
 Albumin
2,90 3,50 – 5,50

2. Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)

-

3. Pemeriksaan EKG
-

4. Therapy
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Inj. Piracetam 1 gr / 8 jam
 Inj. Citicolin 1 gr / 12 jam
 Inj. Omeprazol 40 mg / 12 jam
 Inj. Asam Traneksamat 1 gr / 8 jam
 Manitol / 6 jam
 Amlodipin 5 mg / 24 jam 0-0-1
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Aliran darah ke otak Gangguan perfusi
 Keluarga klien mengatakan terhambat jaringan cerebral
sebelumnya klien tidak sadar
 Keluarga klien mengatakan
tangan dan kaki klien saat ini
mengalami kelemahan
DO:
 Kesadaran klien somnolent
 Nilai GCS 10 (E3V1M6)
 Tanda vital klien
1) TD = 160/100 mmHg
2) Nadi = 95 x/menit
3) Respirasi = 25 x/menit
4) Suhu = 37,2 0C
 Siriraj Score = 4,5

2 DS: Adanya Kelemahan Gangguan mobilitas

fisik
 Keluarga klien mengatakan
tangan dan kaki klien saat ini
mengalami kelemahan
DO:
 Kekuatan tonus otot pada
ekstrimitas kanan = 3 5
3 5
Ket:
3 = Dapat melawan gravitasi,
namun tidak dapat
menahan tahanan
5 = Kekuatan normal
  Klien tampak lemah
 ADL klien dibantu keluarga
 Skala aktivitas 2 (memerlukan
bantuan orang lain) dari
rentang skala 0-4

3 DS: Penurunan kesadaran Risiko aspirasi

Keluarga klien mengatakan
klien hanya tidur seharian
DO:
 Kesadaran klien somnolent
 Klien tidak dapat menelan
makanan
 Terpasang NGT pada lubang
hidung kiri
 Terpasang nasal kanul O2 3
lpm

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan adanya kelemahan
3. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
IV. Intervensi Keperawatan
NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji tanda-tanda vital
perfusi keperawatan selama 3 x 24 klien
jaringan jam diharapkan perfusi 2) Pantau status neurologis
serebral jaringan serebral membaik sesering mungkin dan
berhubungan dengan kriteria: bandingkan dengan
dengan aliran Indikator IR ER keadaan normal
darah ke otak Kesadaran 3 5 3) Monitor respon terhadap
terhambat Tekanan darah 3 5 stimuli: verbal, taktil,
Frekuensi nadi 3 5 dan respon bahaya
Tidak ada 4) Letakkan kepala pada
kelemahan 4 5 posisi agak ditinggikan
ekstrim dan dalam posisi
Keterangan: anatomis (netral)
1. Sangat terganggu 5) Berikan obat sesuai
2. Banyak terganggu medikasi
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji kemampuan klien

mobilisasi keperawatan selama 3 x 24 dalam mobilisasi
fisik jam diharapkan mobilisasi 2) Kaji kekuatan otot /
berhubungan fisik dalam rentang normal tonus otot klien
dengan adanya dengan kriteria: 3) Latih klien dalam
kelemahan Indikator IR ER pemenuhan kebutuhan

Kekuatan otot 3 5 ADL secara mandiri

Kemampuan 4) Jika memungkinkan

1 4 tingkatkan aktivitas
berpindah
secara bertahap
 Ambulasi: 5) Ajarkan klien dan
1 4
berjalan keluarga tentang latihan
Laporan ADL 3 4 rentang gerak aktif dan
Keterangan: pasif (ROM) pada
1. Tidak mandiri semua ekstrimitas /
2. Dibantu orang dan alat sendi
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh

Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji frekuensi nafas

3 Risiko aspirasi keperawatan selama 3 jam 2) Monitor tingkat
berhubungan diharapkan aspirasi tidak kesadaran, reflex batuk
dengan terjadi dengan kriteria hasil: dan kemampuan
penurunan Indikator IR ER menelan klien
kesadaran Bernafas dengan 3) Pelihara jalan nafas
3 5
mudah 4) Cek selang NGT
Mampu menelan 1 5 sebelum memberi

Frekuensi nafas 3 5 makan

0
Keterangan: 5) Naikkan kepala 30–45

1. Sangat terganggu setelah makan

2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Kamis/ Gangguan 1) Mengkaji tanda-
6-2-
perfusi jaringan tanda vital klien: S: Keluarga klien
2020
Jam serebral TD= 150/100 mmHg mengatakan klien
12.00
berhubungan N = 90 x/menit sering tidur dan
WITA
dengan aliran R = 24 x/menit kaki/tangan kanan
darah ke otak T= 37 0C masih lemah
terhambat 2) Memantau status O:
kesadaran klien:  Kesadaran
Somnolent somnolent
3) Memonitor respon  GCS 10
stimuli : GCS 10 .  TD = 150/100
E3V1M6 mmHg
4) Mengatur kepala  N = 90 x/menit
pada posisi agak  R = 24 x/menit
ditinggikan dan  T = 37 0C
dalam posisi A: Gangguan perfusi
anatomis (netral) jaringan serebral
5) Memberikan obat belum teratasi
Inj. Citicolin, Inj. Indikator IR ER
Piracetam , Inj Asam Kesadaran 3 5
Traneksamat, Tekanan
3 5
Manitol. darah
Frekuensi
3 5
nadi
Tidak ada
kelemahan 4 5
ekstrim
P: Lanjutkan intervensi
 V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2 Kamis/ Gangguan 1) Mengkaji
6-2-
mobilisasi fisik kemampuan klien S: Keluarga klien
2020
Jam berhubungan dalam mobilisasi mengatakan
12.10
dengan adanya fisik kaki/tangan kanan
WITA
kelemahan 2) Mengkaji kekuatan klien masih lemah
otot / tonus otot dan dalam
klien pada tangan beraktivitas selalu
kanan skala 3 dan dibantu keluarga
kaki kanan skala 3 O:
3) Mengkaji klien  Tonus otot =
dalam pemenuhan 3 5
kebutuhan ADL/ 3 5
skala aktivitas 2 (  Skala aktivitas =
memerlukan bantuan 2 ( memerlukan
orang lain ) bantuan orang
4) Memotivasi klien lain)
untuk meningkatkan  Klien tampak
aktivitas secara lemah
bertahap A: Gangguan mobilisasi
5) Mengajarkan klien fisik belum teratasi
dan keluarga tentang Indikator IR ER
latihan rentang gerak Kekuatan
3 5
aktif dan pasif otot
(ROM) pada semua Kemampua
1 4
ekstrimitas / sendi n berpindah
Ambulasi:
1 4
berjalan
Laporan
3 4
ADL
P: Lanjutkan intervensi
 V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
3 Kamis/ Risiko aspirasi 1) Mengkaji frekuensi
6-2-
berhubungan nafas 24 x/menit S: Keluarga klien
2020
Jam dengan 2) Memonitor tingkat mengatakan klien
12.20
penurunan kesadaran, reflex Masih belum bisa
WITA
kesadaran batuk dan menelan makanan
kemampuan menelan O:
klien  Kesadaran klien
3) Memelihara jalan somnolent
nafas  Klien masih
4) Memeriksa selang belum bisa
NGT sebelum menelan makanan
memberikan  Terpasang NGT
makanan pada lubang
5) Mengatur posisi semi hidung sebelah
fowler setelah makan kiri
 Respirasi = 24
x/menit
A: Risiko aspirasi belum
teratasi
Indikator IR ER
Bernafas
dengan 3 5
mudah
Mampu
1 5
menelan
Frekuensi
3 5
nafas
P: Lanjutkan intervensi
VI. Catatan Perkembangan
Diagnosa
No Waktu Catatan Perlembangan Paraf
Keperawatan
1 Gangguan perfusi Jumat/ S: Keluarga klien mengatakan tangan
jaringan serebral 7-2-2020 dan kaki kanan klien masih lemah
berhubungan Jam 09.00 O:
dengan aliran WITA  Kesadaran somnolent
darah ke otak  GCS 10
terhambat  TD = 140/90 mmHg
 N = 86 x/menit
 R = 24 x/menit
 T = 37 0C
A: Gangguan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
Indikator IR ER
Kesadaran 3 5
Tekanan darah 4 5
Frekuensi nadi 4 5
Tidak ada
4 5
kelemahan ekstrim
P: Lanjutkan intervensi

2 Gangguan Jumat/ S: Keluarga klien mengatakan

mobilisasi fisik 7-2-2020 kaki/tangan kanan klien masih
berhubungan Jam 09.10 lemah dan dalam beraktivitas
dengan adanya WITA masih dibantu keluarga
kelemahan O:
 Tonus otot =
3 5
3 5
 Skala aktivitas = 2 (
memerlukan bantuan orang
 lain)
 Klien masih tampak lemah
A: Gangguan mobilisasi fisik belum
teratasi
Indikator IR ER
Kekuatan otot 3 5
Kemampuan
1 4
berpindah
Ambulasi: berjalan 1 4
Laporan ADL 3 4
P: Lanjutkan intervensi

3 Risiko aspirasi Jumat/ S: Keluarga klien mengatakan klien

berhubungan 7-2-2020 Masih belum bisa menelan
dengan penurunan Jam 09.15 makanan
kesadaran WITA O:
 Kesadaran klien somnolent
 Klien masih belum bisa
menelan makanan
 Terpasang NGT pada lubang
hidung sebelah kiri
 Respirasi = 24 x/menit
A: Risiko aspirasi belum teratasi
Indikator IR ER
Bernafas
dengan 3 5
mudah
Mampu
1 5
menelan
Frekuensi
3 5
nafas
P: Lanjutkan intervensi
VI. Catatan Perkembangan
Diagnosa
No Waktu Catatan Perlembangan Paraf
Keperawatan
4 Gangguan perfusi Sabtu/ S: Keluarga klien mengatakan tangan
jaringan serebral 8-2-2020 dan kaki kanan klien masih lemah
berhubungan Jam 09.00 O:
dengan aliran WITA  Kesadaran somnolent
darah ke otak  GCS 11
terhambat  TD = 130/90 mmHg
 N = 84 x/menit
 R = 22 x/menit
 T = 37 0C
A: Gangguan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
Indikator IR ER
Kesadaran 4 5
Tekanan darah 4 5
Frekuensi nadi 4 5
Tidak ada
4 5
kelemahan ekstrim
P: Lanjutkan intervensi

5 Gangguan Sabtu/ S: Keluarga klien mengatakan

mobilisasi fisik 8-2-2020 kaki/tangan kanan klien masih
berhubungan Jam 09.10 lemah dan dalam beraktivitas
dengan adanya WITA masih dibantu keluarga
kelemahan O:
 Tonus otot =
3 5
3 5
 Skala aktivitas = 2 (
memerlukan bantuan orang
 lain)
 Klien masih tampak lemah
A: Gangguan mobilisasi fisik belum
teratasi
Indikator IR ER
Kekuatan otot 3 5
Kemampuan
2 4
berpindah
Ambulasi: berjalan 1 4
Laporan ADL 3 4
P: Lanjutkan intervensi

6 Risiko aspirasi Sabtu/ S: Keluarga klien mengatakan klien

berhubungan 8-2-2020 Masih belum bisa menelan
dengan penurunan Jam 09.15 makanan
kesadaran WITA O:
 Kesadaran klien somnolent
 Klien masih belum bisa
menelan makanan
 Terpasang NGT pada lubang
hidung sebelah kiri
 Respirasi = 22 x/menit
A: Risiko aspirasi belum teratasi
Indikator IR ER
Bernafas dengan
3 5
mudah
Mampu menelan 1 5
Frekuensi nafas 3 5
P: Lanjutkan intervensi