FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………
Ruang Praktek : ……………………………
Judul LP (Laporan Pendahuluan) : ……………………………

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 Kesiapan LP sebelum pre conference
2 Mengemukakan pendapat selama pre conference
3 Penguasaan materi
4 Kemampuan berpendapat
5 Kelengkapan laporan
6 Sistematis
7 Kehadiran

Nilai = Jumlah skor / 7

………………, ………………………
Penilai,

( …………………………… )
 FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………
Ruang Praktek : ……………………………
Judul LK (Laporan Kasus) : ……………………………

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 Kesiapan askep sebelum post conference
2 Mengemukakan pendapat selama post conference
3 Penguasaan askep
4 Kemampuan berpendapat
5 Askep sesuai dengan keadaan pasien
6 Kelengkapan laporan
7 Sistematis
8 Kehadiran

Nilai = Jumlah skor / 8

………………, ………………………
Penilai,

( …………………………… )
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………
Ruang Praktek : ……………………………
Judul LP (Laporan Pendahuluan) : ……………………………

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 Pengertian
2 Fungsi Fisiologis (anatomi fisiologi)
3 Gangguan Pemenuhan KDM
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian
6 Diagnosa Keperawatan
7 Intervensi Keperawatan
8 Evaluasi Keperawatan
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu

Nilai = Jumlah skor / 10

………………, ………………………
Penilai,

( …………………………… )
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS / ASKEP
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………
Ruang Praktek : ……………………………
Judul LK (Laporan Kasus) : ……………………………

NILAI
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BBT x
1 2 3 4 BOBOT
1 PENGKAJIAN
a. Ketepatan penggunaan alat pengkajian 5
b. Ketrampilan pengambilan data dari sumber data 5
c. Ketepatan interpretasi data 6
d. Kelengkapan data pengkajian 6

2 PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketepatan pengelompokan data 5
b. Ketepatan menganalisa data 6
c. Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan 6

3 PERENCANAAN
a. Ketepatan penyusunan prioritas masalah kep 5
b. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 5
c. Relevansi tindakan keperawatan 6

4 PELAKSANAAN
a. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 6
b. Kemampuan melaksanakan kolaborasi dgn tim
kesehatan 6
c. Kemampuan melibatkan peran serta keluarga 5
d. Mendokumentasikan dengan benar 6

5 EVALUASI
1. Kualitas Perkembangan Klien
a. Subyektif dan obyektif sesuai kriteria hasil 5
b. Ketajaman analisa evaluasi 6
c. Tindak lanjut dan modifikasi 5
2. Validitas Proses Evaluasi 6
JUMLAH TOTAL 100

Keterangan :
Nilai = Jumlah Total / 100

………………, ………………………
Penilai,

( …………………………… )
 FORMAT PENILAIAN PERFORMANCE (PENAMPILAN)

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………
Ruang Praktek : ……………………………

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktek
3 Kepedulian terhadap lingkungan
4 Kesiapan dalam memberikan bantuan pada klien (tindakan
keperawatan mandiri atau kolaboratif)
5 Pengetahuan tentang rasional tindakan yang akan dilakukan
6 Ketrampilan dalam melakukan tindakan keperawatan
7 Ketepatan dalam melakukan tindakan keperawatan
8 Kecepatan dalam melakukan tindakan keperawatan
9 Inisiatif
10 Kemampuan dalam memutuskan masalah yang dihadapi di klinik
11 Penampilan umum (kerapihan diri)

Nilai = Jumlah skor / 11

………………, ………………………
Penilai,

( …………………………… )
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR / PRESENTASI

Kelompok : ……………………………
Topik Seminar : ……………………………
Nama Mahasiswa :
1 ……………………………….. 4 ………………………………..
2 ……………………………….. 5 ………………………………..
3 ……………………………….. 6 ………………………………..

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
A Persiapan
1. Kesesuaian topik dengan keadaan klien
2. Pengaturan lingkungan presentasi
3.Topik merupakan hasil diskusi dengan pembimbing klinik dan
pembimbing akademik
B Pelaksanaan
1. Kejelasan materi yang di sampaikan
2. Ketepatan penggunaan media
3. Ketepatan pengelolaan waktu
4. Ketepatan menjawab
5. Kerjasama dalam kelompok
C Isi laporan kasus
1. Ketepatan pengkajian
2.Ketepatan menganalisa data berdasarkan Kebutuhan Dasar
Manusia (KDM)
3. Ketepatan menetapkan tujuan
4. Ketepatan rencana keperawatan
5. Ketepatan implementasi keperawatan
6. Ketepatan evaluasi keperawatan
7. Pendokumentasian sesuai kesinambungan askep

Nilai = Jumlah skor / 15

………………, ………………………
Penilai,

( …………………………… )
 FORMAT BUKU HARIAN / ADL

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………
Ruang Praktek : ……………………………

TTD
NO HARI/TGL DINAS JAM KEGIATAN
MHS

Mengetahui,
Kepala Ruang/Pembimbing/Kepala Shift
( ………………………………… )
 LEMBAR KONSULTASI LAPORAN
( LP dan LK )

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………
Ruang Praktik : ……………………………
Judul Laporan : ……………………………

HARI/ MATERI SARAN NAMA & TTD

NO
TANGGAL KONSULTASI PEMBIMBING PEMBIMBING
 HARI/ MATERI SARAN NAMA & TTD
NO
TANGGAL KONSULTASI PEMBIMBING PEMBIMBING
 KONTRAK BELAJAR
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR (PKKD)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES AN NUR PURWODADI

Nama Mahasiswa : …………………………… Ruang Praktik : ……………………………

NIM : …………………………… Waktu : ……………………………

SUMBER PENCAPAIAN
TUJUAN STRATEGI WAKTU PENCAPAIAN
PEMBELAJARAN TUJUAN
 SUMBER PENCAPAIAN
TUJUAN STRATEGI WAKTU PENCAPAIAN
PEMBELAJARAN TUJUAN
 SUMBER PENCAPAIAN
TUJUAN STRATEGI WAKTU PENCAPAIAN
PEMBELAJARAN TUJUAN

………………, ………………………
Pembimbing Akademik, Pembimbing Lahan, Mahasiswa
( ……………………………………… ) ( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )