Formulir Dies Natalis Xix
Diunggah oleh
Olya AgustinJudul Asli
Hak Cipta
Format Tersedia
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen IniHak Cipta:
Format Tersedia
Formulir Dies Natalis Xix
Diunggah oleh
Olya AgustinHak Cipta:
Format Tersedia
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA BASKET PUTRA
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Basket. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Basket.
Bandung,…………………………
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA BASKET PUTRI
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Basket. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Basket.
Bandung,………………………
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA VOLI PUTRA
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Voli. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan sanksi
oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Voli.
Bandung,……………………..
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA VOLI PUTRI
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Voli. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan sanksi
oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Voli.
Bandung,………………………
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA FUTSAL PUTRA
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Futsal. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Futsal.
Bandung,………………………...
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Identitas
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA FUTSAL PUTRI
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Futsal. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Futsal.
Bandung,………………………
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA BADMINTON GANDA PUTRA
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Badminton. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Badminton.
Bandung, ……………………….
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA BADMINTON GANDA PUTRI
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No. Nama Keterangan
1.
2.
Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Badminton. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk
diberikan sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Badminton.
Bandung, ……………………..
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TENIS MEJA GANDA PUTRA
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Tenis Meja. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Tenis Meja.
Bandung, ……………….
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TENIS MEJA GANDA PUTRI
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lamp irkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Tenis Meja. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Tenis Meja.
Bandung, …………………
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARAOKE
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
Pas Foto
(3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Musikalisasi Puisi. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk
diberikan sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Musikalisasi Puisi.
Bandung, ……………………..
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARAOKE
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
Pas Foto
(3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Karaoke. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Karaoke.
Bandung,…………………..
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KABARET SUNDA
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Kabaret Sunda. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk
diberikan sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Kabaret Sunda.
Bandung, …………………
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA BAKIAK PUTRA
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Bakiak. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Bakiak.
Bandung,…………….
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA BAKIAK PUTRI
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Bakiak. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Bakiak.
Bandung,………………..
Hormat Saya
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARIK TAMBANG PUTRA
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Adapun semua data yang kami lamp irkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Tarik Tambang. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk
diberikan sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Tarik Tambang.
Bandung,…………………
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARIK TAMBANG PUTRI
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Adapun semua data yang kami lamp irkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Tarik Tambang. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk
diberikan sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Tarik Tambang.
Bandung,
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA MASAK
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
5. Menu :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Masak. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Masak.
Bandung,…………….
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA ENGLISH DEBATE
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba English Debate. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk
diberikan sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba English Debate.
Bandung,……………..
Hormat Saya
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA SPEECH CONTEST PUTRA
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
Pas Foto
(3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Speech Contest. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk
diberikan sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Speech Contest.
Bandung,………………
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA SPEECH CONTEST PUTRI
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
Pas Foto
(3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Speech Contest. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk
diberikan sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Speech Contest.
Bandung, ……………….
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA VIDEO
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
5. Nama File :
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Video. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan sanksi
oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Video.
Bandung,
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA BAZZAR
DIES NATALIS XIX
BEM – KM POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
1. Jurusan :
2. Alamat Jurusan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. No. HP :
No Nama Keterangan
1.
2.
3.
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4)
Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan
Lomba Bazzar. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi oleh panitia berupa diskualifikasi pada perlombaan Lomba Bazzar.
Bandung,…………………….
Hormat Saya,
(…………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Lampirkan Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA - KELUARGA MAHASISWA
Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171 Telp. (022) 2032672 Fax (022) 4231640
Official Account ig/ask.fm/ twitter : bempoltekkesbdg; line : @mzv2984L
Website : http://bempoltekkesbandung.weebly.com/ Email : bemkmpolkesbdg@gmail.com
Anda mungkin juga menyukai
- SAP ROM Penkes KeluargaDokumen11 halamanSAP ROM Penkes KeluargaOlya AgustinBelum ada peringkat
- Poa Ibu NifasDokumen2 halamanPoa Ibu NifasOlya AgustinBelum ada peringkat
- Pemeriksaan Fisik Sistem Pernapasan KMBDokumen11 halamanPemeriksaan Fisik Sistem Pernapasan KMBOlya AgustinBelum ada peringkat
- Askep OsteosarcomaDokumen21 halamanAskep OsteosarcomaOlya AgustinBelum ada peringkat
