FORMULIR PENDAFTARAN

C.S.C (CASH SALES COUNTER) REX

A. DATA PRIBADI PEMOHON (WAJIB DIISI OLEH PEMOHON)
Nama Lengkap :__________________________________________________________
No. KTP :__________________________________________________________
Jenis Kelamin : ___ Perempuan /___ Laki-laki
Alamat Rumah :__________________________________________________________
___________________________________________________________
Kelurahan___________________Kecamatan_______________________
Kode Pos___________________(mohon diisi dengan lengkap)
Telepon/ Fax. :___________________________________________________________
Handphone :___________________________________________________________
E-mail :___________________________________________________________

B. DATA USULAN LOKASI

Alamat :____________________________________________________________
_____________________________________________________________
RT ______ RW______ Kelurahan________________________
Kecamatan _______________ Kodya/ Kabupaten _________________
_________________________ Kode Pos ___________________________
Nomor Telepon : _____________________________
Luas : Panjang (m) _________ Lebar (m)__________ Jumlah Lantai __________
Status LOKASI : ___ Milik Sendiri ____ Milik Keluarga ____ Milik Perusahaan
___ Sewa
Bentuk Lokasi : ___ Ruko ___ Kios ___ Rumah Tinggal ___ Mal ___ Perkantoran
Denah Lokasi : ___ Ada ___ Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi tersebut diatas adalah benar dan tepat, yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama CSC yang akan saya buat dengan
PT. ROYAL EXPRESS INDONESIA.

Jakarta,…………………................

(__________________________)