FORMULIR BIODATA PESERTA

Nama Kegiatan : Bimbingan Teknis Supervisi Satuan Pendidikan Angkatan

2 Provinsi Jawa Timur Tahun 2019
Tempat : LPMP Jawa Timur, Jl Ketintang Wiyata No 15 Surabaya

Tanggal : 08 - 10 Juli 2019

1. Nama Lengkap & Gelar : Sugiarti, S.Pd

2. Tempat, tanggal Lahir : Kab. Gresik, 09 Maret 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NIP : 196803091990012001
5. NUPTK : 8641746647300012
6. Pangkat, Golongan : Pembina Tingkat I, IV/b
7. Jabatan : Wakil Kepala Sekolah
8. Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Gresik
9. Alamat Unit Kerja : Jl. Arif Rahman Hakim No. 02
Kel / Ds. Sidokumpul - Kec. Gresik - Kab. Gresik
• Kode Pos : 61111 , Tlpn. 0313981315
• E-mail : dispendik@gresikkab.go.id
10. Kab./Kota *) : Kab. Gresik
11. Alamat rumah : Jl. Sidomulyo RT. 04 RW. 02
Kel / Ds. Sidomulyo - Kec. Sidayu -Kab. Gresik
• Kode Pos : 61153 , Hp. 082143071144
• E-mail : sugiartiagis@gmail.com
• Kab. /Kota *) : Kab. Gresik

Tanda tangan,

( Sugiarti, S.Pd )
NIP. 196803091990012001

815D202946D60A78
 FORMULIR TAMBAHAN

NPSN : 20500497
Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 BUNGAH