BAB 32

KELAHIRAN BARU
American Academy of Pediatrics dan Amerika College of Obstetricians and
Gynecologists (2012) merekomendasikan kehadiran saat pengiriman setidaknya
satu orang yang utama tanggung jawab adalah neonatus dan siapa yang mampu
memulai resusitasi yang mencakup intubasi, akses vaskular, dan administrasi obat-
obatan. Ini biasanya seorang dokter anak, perawat praktisi, ahli anestesi, perawat
ahli anestesi, atau khusus perawat terlatih. Namun, dalam ketidakhadiran mereka,
tanggung jawab untuk resusitasi neonatal jatuh ke petugas kebidanan.

INISIASI PERNAPASAN UDARA

Bayi baru lahir mulai bernafas dan menangis segera setelah lahir, yang
menunjukkan pembentukan respirasi aktif. Beberapa faktor yang nampak pengaruh
nafas pertama meliputi:

1. Stimulasi fisik.
2. Kurangnya oksigen dan akumulasi karbon dioksida.
3. Kompresi toraks
4. Aerasi paru-paru.

PEDULI DI RUANG PENGIRIMAN

Personel yang ditunjuk untuk dukungan bayi bertanggung jawab untuk perawatan
segera dan untuk inisiasi resusitasi akut jika dibutuhkan.

Perawatan Segera

Sebelum dan selama persalinan, harus dipertimbangkan dengan seksama diberikan

kepada beberapa faktor penentu kesejahteraan neonatal termasuk: (1) status
kesehatan ibu; (2) komplikasi prenatal, termasuk segala kecurigaan malformasi
janin; (3) kehamilan usia; (4) komplikasi persalinan; (5) durasi persalinan dan
ruptur membran tured; (6) jenis dan durasi anestesi; (7) berbeda kesulitan dengan
pengiriman; dan (8) obat-obatan yang diberikan selama persalinan dan dosisnya,
rute pemberian, dan waktu relatif untuk pengiriman.
Resusitasi Bayi Baru Lahir

Sekitar 10 persen bayi baru lahir membutuhkan tingkat tertentu resusitasi

aktif untuk merangsang pernapasan, dan 1 persen membutuhkan resusitasi yang
luas. Saat kekurangan oksigen, baik sebelum atau sesudah kelahiran, neonatus
menunjukkan urutan kejadian yang terdefinisi dengan baik yang mengarah ke
apnea.

Protokol Resusitasi

Algoritma yang diperbarui untuk rekomendasi resusitasi bayi baru lahir diperbaiki
oleh ILCOR dan Konsensus Internasional tentang Resusitasi Kardiopulmoner.

Langkah-Langkah Dasar

Tindakan dasar Bayi baru lahir :

1. Ditempatkan di lingkungan yang hangat meminimalkan kehilangan panas

2. Jalan napas dibersihkan dan bayi mengering.

Penilaian Pada 30 Detik Kehidupan.

Apnea, pernapasan terengah-engah atau detak jantung <100 bpm setelah 30 detik
setelah melahirkan harus meminta pemberian ventilasi tekanan positif dengan udara
ruangan.

Penilaian pada 60 Detik Kehidupan.

Jika detak jantung tetap <100 bpm, maka ventilasi tidak memadai. Posisi kepala
harus diperiksa, sekresi dibersihkan, dan jika perlu, tekanan inflasi meningkat. Jika
detak jantung bertahan di bawah 100 bpm lebih dari 60 detik, trakea intraceal
dipertimbangkan. Sejumlah kondisi mungkin menjadi penyebab tanggapan yang
tidak memadai, termasuk yang berikut:

a. Hipoksemia atau asidosis dari penyebab apa pun

b. Obat yang diberikan kepada ibu sebelum melahirkan
c. Ketidaksempurnaan
d. Obstruksi jalan napas atas
e. Pneumotoraks
f. Kelainan paru-paru
g. Aspirasi mekonium
h. Kelainan perkembangan sistem saraf pusat
i. Sindrom sepsis.

Intubasi Trakea

Laringoskop dengan garis lurus pisau diperkenalkan di sisi mulut dan kemudian
diarahkan ke arah posterior oro-faring. Laringoskop selanjutnya dipindahkan
dengan lembut ke vallecula. Kemudian dimasukkan diredam melalui pita suara
Beberapa langkah diambil untuk memastikan hal itu tabung diposisikan di trakea
dan bukan kerongkongan. Untuk detak jantung dan level Spo2 dalam rentang yang
dapat diterima mencerminkan respons positif.

Kompresi Dada

Meskipun denyut jantung tetap <60 bpm ventilasi yang memadai selama 30 detik,
kompresi dada dimulai. Ini dikirimkan pada sepertiga bagian bawah sternum pada
kedalaman yang cukup untuk menghasilkan pulsa teraba. A 3: 1 kompresi- untuk
rasio ventilasi direkomendasikan, dengan 90 kompresi dan 30 napas untuk
mencapai sekitar 120 acara masing-masing menit. Denyut jantung dinilai kembali
setiap 30 detik, dan kompresi dada terus sampai jantung spontan rate setidaknya 60
bpm.

Epinefrin dan Ekspansi Volume

Epinefrin yang diberikan secara intravena diindikasikan saat denyut jantung tetap
<60 bpm setelah cukup ventilasi dan dada kompresi dengan dosis 0,01 hingga 0,03
mg / kg. Epinefrin dapat diberikan melalui endotrakeal. Jika diberikan melalui
tabung trakea, dosis 0,05 hingga 0,1 mg / kg.
Penghentian Resusitasi

Komite Konsensus Internasional menyimpulkan bahwa upaya resusitasi mungkin

tepat pada neonatus tanpa detak jantung selama 10 menit terus menerus dan adekuat
upaya resusitasi (Perlman, 2010).

EVALUASI KONDISI NEWBORN

Skor Apgar

Sistem penilaian dijelaskan pada tahun 1953 oleh Dr. Virginia Apgar tetap menjadi
alat klinis yang berguna untuk mengidentifikasi neonatus yang memerlukan
resusitasi dan menilai keefektifan apa saja langkah-langkah resusitasi. Masing-
masing lima karakteristik yang mudah diidentifikasi — detak jantung, pernapasan
usaha, tonus otot, iritabilitas refleks, dan warna.

Unsur-unsur tertentu skor Apgar sebagian tergantung pada fisiologi- Kematangan

bayi baru lahir, mungkin bayi prematur yang sehat menerima skor rendah hanya
karena ketidakdewasaan (Catlin, 1986). Skor apgar dapat dipengaruhi oleh berbagai
faktor termasuk, tetapi tidak terbatas pada, malformasi janin, ibu obat-obatan, dan
infeksi. Yang penting, skor Apgar sendiri tidak dapat ditentukan hipoksia sebagai
penyebab cerebral palsy.

Penelitian Asam Basa Darah Tali Pusat

Darah yang diambil dari pembuluh darah pusar dapat digunakan untuk asam studi
dasar untuk menilai status metabolisme neonatus. Pengambilan darah dilakukan
dengan memisahkan segmen kabel 10-20 cm dengan dua klem ditempatkan di dekat
neonatus dan dua klem lainnya lebih dekat plasenta. Tali kemudian dipotong antara
dua klem proksimal dan kemudian dua klem distal. Darah arteri diambil dari
segmen tali pusat yang terisolasi ke dalam 1 - 2 mL jarum suntik. Sekali
pengambilan sampel selesai, jarum ditutup dan jarum suntik diangkut, di atas es, ke
laboratorium. Meski upaya harus dibuat untuk transportasi yang cepat, baik pH
maupun nilai Pco2 Ada perubahan signifikan dalam darah yang disimpan pada suhu
kamar hingga 60 menit (Duerbeck, 1992).
Fisiologi Asam Basa Janin

Pada janin, plasenta berfungsi sebagai paru-paru dan pada tingkat tertentu, ginjal.
Satu Penyebab utama asidemia janin adalah penurunan uteroplasenta perfusi. Ini
menghasilkan retensi CO2, yaitu respirasi. asidemia, dan jika berlarut - larut dan
cukup parah, campuran atau,asidemia metabolik.

Dengan asumsi bahwa pH dan gas darah ibu adalah normal, pH darah janin yang
sebenarnya tergantung pada proporsi asam karbonat dan organik dan jumlah
bikarbonat, yang merupakan penyangga utama dalam darah. Ini bisa digambarkan
dengan baik oleh persamaan Henderson-Hasselbalch:

pH = pK + log [basis]/[asam] atau, pH = pK + logHCO3-/H2CO3

Asidemia Pernafasan

Gangguan akut dalam gas plasenta pertukaran disertai dengan retensi CO2 dan
pernapasan berikutnya asidemia. Faktor anteseden yang paling umum adalah
umbilical sementara kompresi kabel. Umumnya, asidemia pernapasan tidak
berbahaya bagi fetus (Low, 1994).

Asidemia Metabolik

Janin mulai mengembangkan asidemia metabolik ketika kekurangan oksigen cukup

lama dan besarnya membutuhkan metabolisme anaerob untuk kebutuhan energi
seluler.

Rekomendasi untuk Gas Darah Tali Pusat Tekad Analisis

American College of Obstetriciansm and Gynecologists (2012) merekomendasikan

gas darah tali pusat dan pH analisis diperoleh dalam keadaan berikut:

1. Persalinan sesar untuk kompromi janin

2. Skor Apgar 5 menit renda
3. Pembatasan pertumbuhan janin yang parah
4. Penelusuran detak jantung janin yang tidak normal
5. Penyakit tiroid ibu
6. Demam intrapartum
7. Kehamilan multifetal.

PERAWATAN PENCEGAHAN
Profilaksis Infeksi Mata
Infeksi Gonococcal
Ophthalmia neonatorum adalah konjungtivitis mukopurulen bayi baru lahir.
Rekomendasi untuk profilaksis mata gonokokal termasuk satu aplikasi baik 1-
persen perak nitrat larutan atau erythromycin 0,5 persen atau salep mata ophthalmic
1-persen segera setelah melahirkan. Pengobatan ophthalmia gonokokal dugaan,
yaitu, konjungtivitis pada neonatus yang lahir dari ibu dengan gonore yang tidak
diobati, diberikan dengan ceftriaxone dosis tunggal, 100 mg / kg, baik secara
intramuskuler atau intravena. Pengujian untuk gonococcus dan klamidia harus
diperoleh sebelum pengobatan.
Infeksi klamidia

Dari neonatus yang dilahirkan melalui vagina ibu dengan infeksi klamidia aktif,
dari 12 hingga 25 persen akan mengalami konjungtivitis hingga 20 minggu (Teoh,
2003). Perawatan mata topikal profilaksis tidak andal mengurangi kejadian
konjungtivitis klamidia. Pengobatan untuk infeksi klamidia adalah dengan
azitromisin oral selama 5 hari atau eritromisin selama 14 hari.

Imunisasi Hepatitis B

Imunisasi rutin semua bayi baru lahir dengan bebas thimerosal Vaksin terhadap
hepatitis B sebelum dikeluarkan dari rumah sakit adalah praktik standar. Beberapa
menganjurkan pengobatan berisiko tinggi atau bahkan semua wanita seropositif
dengan nukleosida atau nukleotida antivirus analog selama kehamilan untuk
meminimalkan penularan ke janin (Dusheiko, 2012; Tran, 2012).

Vitamin K

Suntikan ini disediakan untuk mencegah ketergantungan vitamin K penyakit

hemoragik pada bayi baru lahir. Dosis tunggal 0,5 K - 1 mg intramuskuler vitamin
K diberikan dalam 1 jam setelah kelahiran.
Pemutaran Bayi Baru Lahir

Program skrining bayi baru lahir kesehatan masyarakat berbasis negara dipadatkan
ketika, dalam menanggapi panggilan untuk warga negara yang seragam kebijakan.
Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (2012b), program telah
berhasil dan hemat biaya. Misalnya, skrining neonatal untuk gangguan pendengaran
ditunjukkan pada sebuah studi Belanda untuk mendiagnosis masalah rata-rata 6
bulan sebelumnya dan meningkatkan hasil jangka panjang (Durieux-Smith, 2008).

PERAWATAN ROUTINE NEWBORN

Estimasi Usia Kehamilan

Usia kehamilan bayi baru lahir dapat diperkirakan segera setelah itu pengiriman.
Hubungan antara usia kehamilan dan berat lahir harus digunakan untuk
mengidentifikasi neonatus yang berisiko komplikasi (McIntire, 1999).

Perawatan Kulit dan Tali Pusat

Semua vernix, darah, dan meconium yang berlebih harus diseka dengan lembut
pada saat pengiriman sambil menjaga bayi tetap hangat. Apa saja vernix yang
tersisa mudah diserap dan menghilang dalam 24 jam. Mandi pertama harus ditunda

Memberi Makan dan Menurunkan Berat

Badan Menurut American College of Obstetricians dan Ginekolog (2013a),

menyusui eksklusif lebih disukai sampai 6 bulan. Di banyak rumah sakit, bayi mulai
menyusui di ruang bersalin. Kebanyakan bayi baru lahir cukup berhasil bila fed 8
hingga 12 kali sehari selama sekitar 15 menit per episode. Dengan nutrisi yang
tepat, berat lahir bayi cukup bulan biasanya kembali pada akhir hari ke 10.

Kotoran dan Urine

Selama 2 atau 3 hari pertama setelah lahir, usus besar mengandung lunak,
meconium hijau kecoklatan. Ini terdiri dari sel-sel epitel deskuamasi dari saluran
usus, lendir, sel-sel epidermis, dan lanugo (rambut janin) yang telah ditelan bersama
cairan amnion. Mekonium dan saluran urine menunjukkan masing-masing dari
saluran pencernaan dan saluran kemih. Kegagalan bayi baru lahir untuk buang air
besar atau buang air kecil setelah masa ini menunjukkan adanya cacat bawaan,
seperti anus imperforata atau katup uretra. Setelah hari ketiga atau keempat, akibat
susu Jika tertelan, meconium digantikan oleh homogen berwarna kuning muda
kotoran dengan konsistensi yang mirip dengan selai kacang.

Icterus Neonatorum

Antara hari kedua dan kelima hidup sekitar satu sepertiga dari semua neonatus
mengalami ikterus fisiologis bayi yang baru lahir. Ini memiliki arti khusus
mengingat sebagian besar rumah sakit memiliki kebijakan untuk pemulangan dini.

Sunat Laki-Laki Yang Baru Lahir

Bukti ilmiah mendukung beberapa manfaat medis yang mencakup pencegahan

phimosis, paraphimosis, dan balanoposthitis. Sunat juga mengurangi insiden
kanker penis dan kanker serviks di antara pasangan seksual mereka.

Anestesi untuk Sunat

American Academy of Pediatrics Task Force (2012) merekomendasikan bahwa jika

sunat dilakukan, analgesia prosedural harus disediakan. Berbagai teknik penghilang
rasa sakit ada telah dijelaskan, termasuk krim topikal lidocaine-prilocaine, infiltrasi
analgesia lokal, blok saraf penis dorsal, atau cincin blok. Dosis maksimum dari
lidokain adalah 1,0 mL. Tidak boleh ada senyawa vasoaktif seperti epinefrin yang
ditambahkan ke agen analgesik lokal.

Teknik Bedah

Sunat pada bayi baru lahir harus dilakukan hanya pada neonatus yang sehat.
Kontraindikasi lain termasuk kelainan genital seperti hipospadia dan riwayat
keluarga gangguan pendarahan kecuali dikecualikan pada bayi. Terlepas dari
metode yang digunakan, tujuannya adalah untuk menghapus kulit poros yang cukup
dan preputial bagian dalam epitel sehingga kelenjar terbuka cukup untuk mencegah
phimosis.
Komplikasi Sunat

Seperti halnya prosedur bedah lainnya, ada risiko perdarahan, infeksi, dan
pembentukan hematoma. Namun risiko ini rendah (Christakis, 2000). Komplikasi
yang tidak biasa dilaporkan terisolasi kasus termasuk amputasi kelenjar distal,
akuisisi manusia infeksi immunodeficiency virus-1 (HIV-1) atau seksual lainnya
penyakit menular, stenosis meatal, denudasi penis, penis penghancuran dengan
koagulasi elektrosurgikal dan kista inklusi epidermis.

Rooming-In

Model perawatan bersalin ini menempatkan bayi baru lahir di kamar ibu mereka
alih-alih di pusat pembibitan disebut rooming-in. Pada 24 jam, ibu umumnya rawat
jalan penuh. Kemudian, dengan rooming-in, dia biasanya dapat memberikan
perawatan rutin dirinya dan bayinya yang baru lahir. Keuntungan yang jelas adalah
dia peningkatan kemampuan untuk mengasumsikan perawatan penuh bayi ketika
dia tiba di rumah.
BAB 33

PENYAKIT DAN CEDERA DARI ISTILAH BARU LAHIR

SINDROM DISTRESS TANGGUNGJAWAB

Pada saat persalinan, bayi yang baru lahir harus mengonversi dengan cepat ke
pernapasan udara. Dengan inspirasi, terdapat ekspansi alveolar, pemebersihan
cairan, dan sekresi surfaktan oleh pneumosit tipe II untuk mencegah kolabsnya
paru-paru. Gangguan pada fungsi-fungsi ini dapat menyebabkan kekurangan
pernapasan dengan hipoksemia dan takipnea kompensasi umumnya disebut sebgaai
sindrom gangguan pernapasan neonatal atau cukup RDS.

Kekurangan Surfaktan

Sekresi surfaktan yang tidak adekuat yang menyebabkan sindrom gangguan

pernapasan menjadi kurang sering dengan meningkatnya usia kehamilan. Terlepas
dari etiologi, ketika sektresi surfaktan berkurang, paru-paru patofisiologi,
perjalanan klinis, dan penatalaksaannya serupa untuk bayi prematur. Prognosis
pada bayi baru lahir sangat tergantung pada penyebab keparahan, dan respons
terhadap pengobatan.

Sindrom Aspirasi Mekonium

Dibeberapa contoh, inhalasi cairan bernoda di mekonum atau dekat pelahiran

menyebabkan obstruksi jalan napas akut, pneumonitis kimia, disfungsi atau
inaktivasi surfaktan dan hipertensi pulmonal (Swarnam, 2012). Jika parah,
hipoksemia dapat menyebabkan kematian neonatal atau gejala sisa neuorologis
jangka panjang pada penderita.

Pengobatan

Dukungan ventilasi diberikan sesuai kebutuhan. Karena beberapa aspek sindrom

aspirasi mekonium disebabkan oleh serufaktan kekurangan. Terapi oksigenasi
membran ekstrakorporeal – ECMOO – adalah disediakan untuk neonatus yang
tetao kekurangan oksigen sekalipun bantuan ventilasi maksimal.
ENCEGALOPATI NEONATAL DAN PALSY

Beberapa peristiwa membangkitkan lebih banyak ketakutan dan kekhawatiran pada

orang tua dan dokter kandungan dari pada momok “kerusakan otak” yang segera
menyulap visi menonaktifkan kelumpuhan otak dan putus asa cacat intelektual.
Bahkan kerusakan otak yang disebabkan oleh pengiriman traumatis menjadi tidak
biasa selama dekade-dekade berikutnya.

Ensefalopati Neonatal

Gugus tugas 2014 mendefinisikan ensefalopati neonatal sebagai sebuah sintrom

disfungsi neurologis yang diidentifikasi pada hari-hari awal kehidupan pada
neonatus yang lahir pada usia ≥35 minggu. Ada tiga level yang ditentukan secara
klinis Encephalopathyy tingan dicirikan oleh hieralrtness, lekas marah, gelisah, dan
hipertonia dan hipotonia. Ensefalopati sedang ditandai dengan lesu, hipertensi
berat, dan kejang sesekali. Encephalopathyyis yang parah bermanifestasi oleh
koma, kejang berualang, dan apnea berulang.

Skor APGAR

Skor APGAR rendah 5 dan 10 menit dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan
neurologis. Ada banyak penyebab skor APGAR rendah, dan sebagian besar bayi ini
akan melakukannya tidak mengembangkan cerebral palsy. Jika apgar 5 menit ≥ 7,
itu benar tidak mungkin bahwa peripartum HIE menyebabkan cerebral palsy.

Studi Asam Basa

Tingkat defisit Ph dan basa rendah meningkat kemungkinan bahwa ensefalopati

neonatal disebabkan oleh TERBURU. Tingkat penurunan membentuk rangkaian
peningkatan risiko, tetapi sebagiam besar neonatus yang asam akan normal secara
neurologis (Wayock, 2013). PH arteri tali pusat > 7,2 sangat tidak mungkin terjadi
terkait dengan HIE.
Studi Neuroimaging

Pencitraan resonansi magnetik (MR) atau spektrokopi (MRS) adalah ,odalitas

terbaik untuk digunakan memvisualisasikan temuan yang konsisten dengan HIE.
Gugus Tugas 2014 menyimpulkan bahwa sonografi kranial dan computed
tomography (CT) kurang sensitivitas dalam istilah bayi baru lahir. Pencitraan MR
normal /Temuan MRS setelah 24 jam pertama kehidupan, secara efektif tidak
termasuk penyebab ensefalopati hipoksik-iskemik. Pencitraan MR antara 24 dan 96
jam mungkin lebih sensitif untuk waktu cedera otak peripartum, dan pencitraan MR
pada 7 hingga 21 hari setelah kelahiran adalah teknik terbaik untuk menggambarkan
penuh tingkat cedera otak.

Keterlibatan Multisistem.

Manifestasi neonatal cedera multisistem konsisten dengan HIE. Ini termasuk cedera
ginjal, gastrointestinal, hati, atau jantung; kelainan hematologi; atau kombinasi ini.
Tingkat keparahan cedera neurologis tidak selalu berkorelasi dengan cedera sistem
lain.

Faktor kontribusi
Gugus Tugas 2014 juga menemukan bahwa faktor-faktor penyumbang tertentu
mungkin konsisten dengan kejadian peripartum akut.

Acara Sentinel.

Kejadian yang tidak diinginkan yang dapat menyebabkan hasil klinis bencana
adalah peristiwa sentinel yang ditunjuk. Contoh-contoh yang diberikan oleh Satuan
Tugas 2014 termasuk pecah uterus, solusio plasenta berat, prolaps tali pusat, dan
emboli amnionicfluid. Selain kejadian sentinel ini, faktor risiko lain untuk asidosis
neonatal meliputi persalinan sesar sebelumnya, usia ibu ≥ 35 tahun, mekonium
kental, korioamnionitis, dan anestesi umum (Johnson, 2014; Maisonneuve, 2011).

Pola Denyut Jantung Janin. Pola FHR pada saat presentasi dengan variabilitas
yang sangat minimal atau tidak ada dan kurang percepatan, dengan durasi ≥ 60
menit, dan bahkan tanpa perlambatan adalah sugestif dari janin yang sudah
dikompromikan. Gugus Tugas lebih lanjut merekomendasikan bahwa jika
kesejahteraan janin tidak dapat ditentukan dengan temuan ini hadir, wanita harus
dievaluasi untuk metode dan waktu pengiriman.

Penerapan Kriteria Satuan Tugas 2003

Tampaknya kepatuhan yang ketat untuk semua kriteria ditetapkan oleh Gugus
Tugas 2003 akan mengecualikan beberapa bayi yang terus mengembangkan
cerebral palsy sebagai akibat dari neonatal ensefalopati (Strijbis, 2006).
Cerebral Palsy
Istilah ini mengacu pada sekelompok gangguan gerakan atau postur yang tidak
progresif yang disebabkan oleh perkembangan atau kerusakan yang tidak normal
ke pusat otak untuk kontrol motorik.

Insidensi dan Korelasi Epidemiologis

Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (2011), prevalensi cerebral
palsy dilaporkan bervariasi di Amerika Serikat. Dalam satu program pengawasan
multisite pada tahun 2006, prevalensi rata-rata adalah 2,9 per 1000 berusia 8 tahun
anak-anak. Sangat penting untuk menekankan bahwa angka ini berasal semua anak
— termasuk bayi prematur. Karena tingkat kelangsungan hidup yang sangat
meningkat dari yang terakhir, tingkat keseluruhan cerebral palsy dan kelainan
perkembangan lainnya yang dilaporkan dalam 1950-an pada dasarnya tetap tidak
berubah (Boyle, 2011)
Pemantauan Detak Jantung Janin Intrapartum
Meskipun upaya gigih untuk memvalidasi intrapartum terus menerus pemantauan
janin elektronik sama efektifnya untuk mencegah hasil perinatal yang merugikan,
bukti tidak mendukung kemampuannya untuk memprediksi atau mengurangi risiko
cerebral palsy (Clark, 2003; Devoe, 2011; MacDonald, 1985; Thacker, 1995). Yang
penting, tidak ada pola denyut jantung janin spesifik yang memprediksi palsi
serebral, dan tidak ada hubungan yang ditemukan antara respons klinis terhadap
pola abnormal dan hasil neurologis (Melone, 1991; Nelson, 1996). Memang, pola
detak jantung tidak normal pada janin yang pada akhirnya berkembang menjadi
cerebral palsy mungkin mencerminkan suatu yang sudah ada sebelumnya kelainan
neurologis (Phelan, 1994).
Skor Apgar
Secara umum, skor Apgar 1 dan 5 menit adalah prediktor yang buruk gangguan
neurologis jangka panjang. Ketika 5 menit Apgar skor adalah 3 atau kurang,
bagaimanapun, kematian neonatal atau risiko gejala sisa neurologis meningkat
secara substansial (Dijxhoorn, 1986; Nelson, 1984). Dalam sebuah penelitian di
Swedia, 5 persen anak-anak tersebut selanjutnya diperlukan sekolah khusus (Stuart,
2011). Di sebuah Studi Norwegia, insidensi skor Apgar yang rendah ini 0,1 persen
di lebih dari 235.000 bayi baru lahir. Hampir seperempat meninggal, dan 10 persen
orang yang selamat mengalami cerebral palsy (Moster, 2001).

Penelitian Gas Darah Tali Pusat

Sebagaimana diuraikan pada halaman 639, bukti objektif untuk asidosis metabolik
— pH darah tali pusat <7,0 dan defisit basa ≥ 12 mmol / L — merupakan faktor
risiko ensefalopati juga. Seperti untuk cerebral palsy. Risiko meningkat ketika
asidosis memburuk.
TABEL 33-3. Perbandingan Kematian dan Morbiditas di Bayi Norwegia Beratnya>
2500 g Menurut Skor Apgar 5 Menit
APGAR APGAR Risiko Relatif
Hasil
0-3 7-10 (95% CI)
Nomor 292 233, 500

Tingkat Kematian

Neonatal 16,5% 0,05% 386 (270–552)

Bayi 19,2% 0,3% 76 (56–103)

1–8 tahun 3% 0,2% 18 (8–39)

Tingkat
morbiditas
 Cerebral palsy 6,8% 0,09% 81 (48-128)

Keterbelakangan
1,3% 0,1% 9 (3–29)
mental

Neurologis
4,2% 0,5% 9 (5-17)
lainnya

Non-neurologis 3,4% 2,0% 2 (0,8-5,5)

Data dari beberapa penelitian menguatkan bahwa pH <7,0 adalah ambang

batas untuk asidemia yang signifikan secara klinis (Gilstrap, 1989; Goldaber, 1991).
Kemungkinan kematian neonatal meningkat karena pH arteri kabel turun menjadi
7,0 atau kurang. Casey dan rekannya (2001) melaporkan bahwa ketika pH 6,8 atau
lebih rendah, angka kematian neonatal meningkat 1400 kali lipat. Saat pH kabelnya
adalah ≤ 7,0 dan skor Apgar 5 menit adalah 0 hingga 3, ada peningkatan risiko
kematian neonatal 3200 kali lipat.

Sel Darah Merah dan Limfosit Berinti

Baik sel darah merah dan limfosit memasuki sirkulasi bayi cukup bulan sebagai
respons terhadap hipoksia atau perdarahan.
Neuroimaging pada Periode Neonatal
Mengenai penggunaan awal, Gugus Tugas 2014 menyimpulkan bahwa ini teknik
pencitraan memberikan informasi berikut:
1. Studi sonografi.
2. Scan tomografi.
3. Pencitraan resonansi.
Kecacatan Intelektual dan Gangguan kejang
Istilah disabilitas intelektual adalah pengganti yang lebih disukai istilah untuk
retardasi mental yang lama tidak sensitif secara budaya (Centers for Disease
Control and Prevention, 2012). Saya menggambarkan spektrum disabilitas dan
gangguan kejang itu sering menemani cerebral palsy. Tetapi ketika salah satu dari
ini memanifestasikan sendiri, mereka jarang disebabkan oleh hipoksia perinatal
(Nelson, 1984, 1986a, b). Keterbelakangan mental yang parah memiliki prevalensi
3 per 1.000 anak, dan penyebabnya yang paling sering adalah kromosom, mutasi
gen, dan malformasi kongenital lainnya. Akhirnya, kelahiran prematur adalah
hubungan yang umum untuk ini (Moster, 2008).
Gangguan Spektrum Autisme
Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (2012), frekuensi autisme
hampir 0,5 persen, dan untuk gangguan attention deficit hyperactivity, itu adalah
6,7 persen.

GANGGUAN HEMATOLOGI
Anemia

Anemia akut dengan hipovolemia terlihat pada persalinan yang plasenta dipotong
atau robek, jika pembuluh janin berlubang atau terkoyak, atau jika bayi dipegang
jauh di atas level plasenta untuk beberapa waktu sebelum penjepitan tali pusat.
Intrakranial atau cedera ekstracranial atau trauma pada organ intraabdominal janin
bias juga menyebabkan perdarahan dengan anemia akut (Akin, 2011).

Polisitemia dan Hiperviskositas

Ketika hematokrit naik di atas 65, viskositas darah meningkat tajam dan dapat
menyebabkan kebanyakan neonatal, sianosis, atau penyimpangan neurologis.
Karena umur yang lebih pendek eritrosit janin makrositik, hiperbilirubinemia
umumnya menyertai polisitemia.

Hiperbilirubinemia
Perlindungan janin dari bilirubin tak terkonjugasi hilang setelah melahirkan jika
tidak dibersihkan dengan cepat. Karena pembersihan sepenuhnya tergantung pada
fungsi hati neonatal, berbagai tingkat hasil hiperbilirubinemia neonatal. Di sekitar
15 persen bayi baru lahir cukup bulan, tingkat bilirubin menyebabkan secara klinis
perubahan warna kulit yang terlihat disebut ikterus fisiologis (Burke, 2009).
Ensefalopati Bilirubin Akut dan Kernikterus

Ensefalopati bilirubin akut adalah ditemui pada hari-hari pertama kehidupan dan
ditandai dengan hipotonia, pemberian makan yang buruk, kelesuan, dan respon
auditori abnormal yang ditimbulkan (Kaplan, 2011). Pengakuan segera dan
pengobatan biasanya akan mengurangi neurotoksisitas progresif. Itu bentuk kronis
disebut kernicteruss — dari penyakit kuning Yunani inti. Neurotoksisitas mengikuti
deposisi dan pewarnaan bilirubin ganglia basal dan hippocampus dan selanjutnya
ditandai dengan degenerasi neuron yang mendalam. Korban memiliki kelenturan,
koordinasi otot, dan berbagai tingkat mental penghambatan.

Pencegahan dan Perawatan

Berbagai bentuk fototerapi digunakan untuk mencegah dan mengobati
hiperbilirubinemia neonatal (Hansen, 2011). Ini "lampu bili" memancarkan
spektrum 460 hingga 490 nm, yang meningkatkan bilirubin oksidasi untuk
meningkatkan pembersihan ginjal dan menurunkan kadar serum. Cahaya yang
menembus kulit juga meningkatkan aliran darah perifer, yang selanjutnya
meningkatkan foto-oksidasi. Itu bermasalah itu perangkat yang tersedia tidak
terstandarisasi (Bhutani, 2011).
Penyakit Hemoragik pada Bayi Baru Lahir.
Gangguan ini ditandai dengan internal atau spontan pendarahan eksternal dimulai
setiap saat setelah lahir. Sebagian besar penyakit hemoragik disebabkan oleh
rendahnya tingkat vitamin. Biasanya penyakit hemoragik klasik jelas 2 sampai 5
hari setelah lahir pada bayi tidak diberi vitamin K profilaksis saat melahirkan
(Busfield, 2013). Pemberian oral tidak efektif, dan maternal pemberian vitamin K
menghasilkan sangat sedikit transportasi ke janin. Untuk pengobatan perdarahan
aktif, vitamin K disuntikkan intravena.
Trombositopenia
Konsentrasi trombosit rendah yang abnormal pada bayi baru lahir mungkin terjadi
disebabkan oleh berbagai etiologi seperti gangguan kekebalan, infeksi, obat-obatan,
atau cacat trombosit yang diturunkan, atau mereka mungkin menjadi bagian dari
sindrom bawaan.
Trombositopenia Imun
Pada wanita dengan kelainan autoimun seperti lupus sistemik erythematosus atau
trombositopenia imunologis, maternal IgG antiplatelet ditransfer ke janin dan dapat
menyebabkan kerusakan platelet yang dipercepat. Darah janin pengambilan sampel
untuk penentuan trombosit jarang diperlukan, dan trombosit biasanya memadai
untuk mencegah perdarahan janin selama persalinan (Bab 56, hlm. 1115).
Trombositopenia Alloimun

Trombositopenia alloimun (AIT) atau aloimun neonatal trombositopenia (NAIT)

disebabkan oleh trombosit ibu-janin yang berbeda antigennya.

CEDERA DARI NEWBORN

Cidera kelahiran berpotensi mempersulit persalinan apapun. Jadi, meskipun

beberapa lebih mungkin dikaitkan dengan "traumatis" pengiriman dengan forsep
atau vakum, yang lain terlihat dengan sebaliknya persalinan pervaginam atau sesar
tanpa komplikasi.

Insidensi

Dalam tiga studi populasi yang mencakup lebih dari 8 juta bayi cukup bulan, insiden
keseluruhan trauma kelahiran adalah 20 hingga 26 per 1.000 pengiriman (Baskett,
2007; Linder, 2012; Moczygemba, 2010). Kejadiantersebut dapat menimbulkan
beberapa kelainan pada bayi, yaitu sefalohematoma, fraktur klavikular,
kelumpuhan saraf wajah, pleksopati brakialis dan patah tulang tengkorak.

Cidera Kranial

Cidera kepala traumatis yang berhubungan dengan persalinan dapat bersifat

eksternal dan jelas, seperti tengkorak atau mandibula patah. Akibatnya, perdarahan
intrakranial, subdural, dan bahkan epi dapat terlihat setelah proses yang tampaknya
lancar. Pendarahan juga dapat terjadi tanpa gejala.
Perdarahan Intrakranial

Secara khusus, sebagian besar perdarahan pada bayi prematur neonatus terjadi
akibat hipoksia dan iskemia, sedangkan pada istilah aterm bayi baru lahir, penyebab
utamanya adalah trauma.

Hematoma Ekstrakranial

Pengumpulan darah ini menumpuk di luar calvarium dan dikategorikan sebagai

cephalohematomaa atau perdarahan subgaleal. Perdarahan subgaleal hasil dari
laserasi salah satu vena utusan, dengan perdarahan di antara galea aponeurotica dan
periosteum tengkorak. Karena jaringan areolar yang longgar dan luas permukaan
yang besar, volume darah yang signifikan dapat terkumpul dalam hal ini ruang
potensial dan dapat memanjang dari leher ke orbit dan lateral ke fasia temporal di
atas telinga.

Fraktur Tengkorak

Ada tiga jenis cedera tengkorak menjadi fraktur yaitu fraktur linier, tertekan dan
osteodiastasis oksipital. Fraktur dapat terjadi akibat kompresi tengkorak terhadap
sakral tanjung, dengan tekanan tangan digunakan untuk mengangkat kepala saat
operasi sesar, atau dari tekanan tangan atas yang diterapkan secara transvaginal oleh
seorang asisten.

Cedera Saraf Tulang Belakang

Peregangan sumsum tulang belakang, perdarahan dan edema adalah cedera langka.
Mereka biasanya disebabkan oleh traksi longitudinal atau lateral yang berlebihan
dari tulang belakang atau oleh torsi selama pengiriman.

Cedera Saraf Perifer

Cedera bisa melibatkan satu saraf, atau dapat mempengaruhi akar saraf, pleksus,
atau batang tubuh.

Plexopathy Brachial

Beberapa kelainan yang dapat ditimbulkan dari plexopathy brachial antara lain:
Kelumpuhan Wajah

Kerusakan disebabkan oleh tekanan yang diberikan oleh pisau posterior ketika
forceps telah ditempatkan miring di kepala janin.

Patah tulang

Fraktur klavikular adalah komplikasi yang umum, tidak terduga, dan tidak dapat
dihindari pada kelahiran normal.

Cedera Otot

Hematoma otot atau selubung fasia dapat teratasi perlahan dengan konsentrat
sikatrikial. Dengan pertumbuhan leher yang normal, semakin tidak elastis rusak
otot tidak memanjang dengan tepat. Hasilnya, kepala itu berangsur-angsur berbalik
ke arah sisi cedera - tortikolis.

Cedera Jaringan Lunak

Dapat dibayangkan, organ atau bagian janin mana pun bisa terluka baik persalinan
pervaginam atau sesar. Cedera pada saraf kranial keenam dengan kelumpuhan otot
okular rektus lateral yang terjadi juga telah dilaporkan setelah pelahiran per
vaginam operatif (Galbraith, 1994).

Cedera Cacat Bawaan

Bayi prematur rentan terhadap berbagai medis serius komplikasi selama periode
bayi baru lahir serta penawaran yang diperpanjang di kemudian hari. Kepatuhan ini
kation terutama merupakan konsekuensi dari organ yang belum matang yang
dihasilkan dari kehamilan singkat. Yang kurang umum penyebab morbiditas dan
mortalitas yang disebutkan adalah kelainan bawaan pasangan, yang jauh lebih lazim
pada kelahiran prematur.
BAB 34
BAYI BARU LAHIR PREMATUR
SINDROM DISTRES TANGGUNG JAWAB

Untuk menyediakan pertukaran gas darah segera setelahnya pengiriman, paru-paru

harus dengan cepat mengisi dengan udara saat berada dibersihkan dari cairan.
Bersamaan dengan itu, darah arteri paru aliran harus meningkat luar biasa.
Beberapa cairan diekspresikan seperti dada dikompresi selama persalinan
pervaginam, dan sisanya diserap melalui limfatik paru. Surfaktan yang cukup,
disintesis oleh pneumosit tipe II, sangat penting untuk menstabilkan alveoli yang
diperluas udara. Itu lebih rendah tegangan permukaan dan dengan demikian
mencegah keruntuhan paru selama kedaluwarsa (Bab 7, hal. 142). Jika surfaktan
tidak memadai, membran hialin terbentuk di bronkiolus distal dan alve-oli, dan
RDS berkembang. Meskipun insufisiensi pernapasan umumnya merupakan
penyakit neonatus prematur, itu memang berkembang dalam istilah bayi baru lahir,
terutama dengan sepsis atau meconium aspirasi.

Patologi

Radang paru-paru nutrisi dikompromikan oleh hipoksia dan sistemik hypo-

ketegangan. Kegigihan sirkulasi janin mungkin sebagian menyebabkan hipertensi
paru dan relatif dari kanan ke kiri melangsir. Kebocoran cairan yang diisi protein
ke dalam saluran alveolar, dan sel-sel yang melapisi saluran mengelupas. Membran
hialin terdiri dari protein kaya fibrin dan sel puing-puing lular melapisi alveoli yang
melebar dan bronkiolus terminal. Epitel yang mendasari membran menjadi
nekrotik. Dengan pewarnaan hematoxylin-eosin, membran ini muncul amorf dan
eosinofilik, seperti tulang rawan hialin. Karena dari ini, gangguan pernapasan pada
bayi baru lahir juga disebut penyakit membran garis.

■ Perawatan

Faktor terpenting yang mempengaruhi kelangsungan hidup adalah neonatal

perawatan intensif. Meskipun hipoksemia meminta tambahan oksigen, kelebihan
oksigen dapat merusak epitel paru dan retina. Namun, kemajuan dalam ventilasi
mekanis Teknologi telah meningkatkan tingkat kelangsungan hidup neonatal.
Untuk ujian-ple, jalan napas positif terus menerus (CPAP) mencegah runtuhnya
alveoli yang tidak stabil. Hal ini memungkinkan oksigen dengan inspirasi tinggi
konsentrasi yang harus dikurangi, sehingga meminimalkan racun-ity Kerugian
termasuk meregangkan endotelium dan epitel, yang menghasilkan barotrauma dan
gangguan vena kembali (Verbrugge, 1999).

Profilaksis Surfaktan

Produk surfaktan eksogen dapat mencegah RDS. Mereka tain surfaktan biologis
atau hewan seperti sapi — Survanta, calf — Infasurf porcine — Curosurf atau
sintetis — Exosurf. Lucinactant — Surfaxin R — adalah bentuk sintetis yang
mengandung sinulpeptide KL4 untuk mengurangi peradangan paru-paru (Zhu,
2008).

Komplikasi

Hyperoxia persisten melukai paru-paru, terutama alveoli dan kapiler. Konsentrasi

oksigen tinggi diberikan pada tekanan tinggi dapat menyebabkan displasia
bronkopulmonalis. Menurut Baraldi dan Filippone (2007), sebagian besar kasus
sekarang terlihat pada bayi yang lahir sebelum usia kehamilan 30 minggu dan
merupakan kelainan perkembangan sekunder dari alveolar-cedera isasi. Penyakit
parah dan angka kematian menurun, Namun, disfungsi paru jangka panjang
ditemukan kemudian. Hipertensi paru adalah komplikasi lain yang sering terjadi.
Jika hiperoksemia berkelanjutan, bayi juga berisiko mengalami retinopati
prematuritas, sebelumnya disebut retrolental fibro-Plasia (hlm. 656). Ketika salah
satu dari ini berkembang, kemungkinan gangguan neurosensorik selanjutnya secara
substansial meningkat(Schmidt, 2003).

Amniosentesis untuk Kematangan Paru Janin

Jika tingkat risiko ini tidak ada dan kriteria untuk elektif persalinan aterm tidak
terpenuhi, kemudian amniosentesis dan amnionik analisis cairan dapat digunakan
untuk mengkonfirmasi kematangan paru janin.
Rasio Lecithin – Sphingomyelin (L / S).

Dipalmitoylphosphatidylcholine (DPPC), yaitu lesitin — bersama dengan

fosfatidlinositol dan terutama fosfatidilgliserol (PG) —adalah komponen penting.
Tidak ada lapisan permukaan-aktif yang mencegah keruntuhan alveolar (Bab 32,
hal. 624). Sebelum 34 minggu, lesitin dan sphingomy-elin hadir dalam cairan
amnion dalam konsentrasi yang sama. Di 32 hingga 34 minggu, konsentrasi lesitin
relatif terhadap sphin-gomyelin mulai meningkat.

Phosphatidylglycerol. Sebelumnya, gangguan pernapasan adalah diperkirakan

berkembang meskipun rasio L / S> 2 pada bayi perempuan dengan diabetes.
Beberapa merekomendasikan fosfatidilgliserol didokumentasikan dalam cairan
amnion wanita-wanita ini.

Polarisasi Fluoresensi. Alat uji otomatis ini memastikan rasio surfaktan terhadap
albumin dalam amni- tanpa sentrifugasi cairan onic dan memberikan hasil dalam
waktu sekitar 30 menit.

Tes Lainnya. Stabilitas busa atau uji goyang tergantung pada kemampuan
surfaktan dalam cairan amnion, saat dicampur sesuai ately dengan etanol, untuk
menghasilkan busa stabil di udara-cair antarmuka (Clements, 1972).

MEMPERBAIKI ENTEROKOLITIS

Enterokolitis nekrotikan terutama terlihat pada bayi baru lahir dengan berat badan
lahir rendah tetapi kadang-kadang ditemukan pada neonatus dewasa. Berbagai
penyebab hipotesis termasuk hipotensi perinatal, hipoksia, sepsis, kateter
umbilikalisasi, pertukaran transfusi, dan pemberian susu sapi dan solusi hipertonik
(Kliegman, 1984). Perawatan untuk necrotizing enterocolitis masih kontroversial
(vanVliet, 2013).
RETINOPATI PREMATURITAS

Tingkat hiperoksemia yang tepat dapat dipertahankan tanpa menyebabkan

retinopati tidak diketahui. Kelahiran prematur menghasilkan "Relatif" hyperoxia
dibandingkan dengan kandungan oksigen dalam rahim bahkan pada bayi yang tidak
terpapar Fio2 yang lebih tinggi.

GANGGUAN OTAK

Cedera sistem saraf pusat pada bayi prematur biasanya terjadi ada sekuel
neuroanatomi yang berbeda dibandingkan dengan itu pada bayi cukup bulan (Bab
33, hlm. 639). Pada bayi prematur, cere-lesi bral yang terdeteksi dengan
neuroimaging meliputi intraventriku- perdarahan lar, infark hemoragik
periventrikular, kistik leukomalacia periventrikular, dan cedera materi putih difus.

Perdarahan Intrakranial

Ada empat kategori utama perdarahan intrakranial di Indonesia neonatus (Volpe,

1995). Perdarahan subdural biasanya adalah hasil dari trauma. Pendarahan
subarakhnoid dan intrakerebelar perdarahan biasanya terjadi akibat trauma pada
bayi cukup bulan dan hipoksia pada bayi prematur. Periventricular-intraventricular
perdarahan terjadi karena trauma atau asfiksia menjadi dua bayi cukup bulan dan
tidak memiliki penyebab yang jelas pada keempat.

Perdarahan Periventricular – Intraventricular

Ketika kapiler rapuh dalam matriks germinal pecah, ada pendarahan ke jaringan di
sekitarnya yang mungkin meluas sistem ventrikel dan parenkim otak. Jenis ini
perdarahan umum terjadi pada neonatus prematur, terutama mereka lahir sebelum
32 minggu. Hampir setengah dari perdarahan secara klinis diam, dan sebagian
besar perdarahan matriks germinal kecil dan yang terbatas pada ventrikel serebral
sembuh tanpa gangguan (Weindling, 1995). Lesi besar dapat menyebabkan
hidrosefalus atau degeneras daerah kistik yang disebut leukomalacia periventricular
(p. 657). Yang penting, luasnya periventricular leukomalacia corre-akhir dengan
risiko cerebral palsy.
Patologi

Pada bayi prematur, jaringan kapiler ini sangat rapuh karena beberapa alasan.
Pertama, subependymal matriks germinal memberikan dukungan yang buruk untuk
jalannya kapal melalui itu. Kedua, penyebab anatomi vena di wilayah ini stasis dan
kemacetan, yang membuat pembuluh darah rentan meledak dengan peningkatan
tekanan intravaskular.

autoregulasi terganggu sebelum 32 minggu (Matsuda, 2006; Volpe, 1987). Sekalipun

perdarahan luas atau komplikasi lain dari kelahiran prematur tidak menyebabkan kematian,
mereka yang selamat dapat menderita cacat perkembangan saraf utama. DeVries dan
rekanan (1985) mengaitkan sebagian besar gejala sisa jangka panjang dari perdarahan
intraventrikular-periventrikular dengan leukomalasia periventrikel. Daerah kistik yang
mengalami degenerasi ini berkembang paling sering sebagai akibat iskemia dan paling
tidak dalam respons langsung terhadap pendarahan.

Insidensi dan Keparahan. Insiden perdarahan ventrikel tergantung pada usia kehamilan
saat lahir. Sekitar setengahnya dari semua neonatus yang lahir sebelum 34 minggu, tetapi
hanya 4 persen mereka yang lahir aterm, akan memiliki beberapa bukti perdarahan
(Hayden, 1985).
Tingkat keparahan perdarahan intraventrikular dapat dinilai oleh studi neuroimaging.
Papile dan rekan kerja (1978) dirancang skema penilaian yang paling banyak digunakan
untuk mengukur luasnya lesi dan perkiraan prognosis.
Tingkat I — perdarahan terbatas pada matriks germinal
Tingkat II — perdarahan intraventrikular
Derajat III — perdarahan dengan dilatasi ventrikel
Derajat IV— ekstensi perdarahan parenkim
Pencegahan dengan Kortikosteroid Antenatal. Konferensi Pengembangan Konsensus
National Institutes of Health (1994) menyimpulkan hal itu terapi mengurangi angka
kematian, gangguan pernapasan, dan perdarahan intraventrikular pada bayi prematur yang
lahir di antaranya 24 dan 32 minggu dan bahwa manfaatnya aditif dengan itu dari terapi
surfaktan. Panel konsensus juga menyimpulkan bahwa manfaat terapi kortikosteroid
antenatal mungkin meluas ke wanita dengan ruptur membran prematur prematur.
Pernyataan konsensus kedua oleh National Institutes of Health (2000) merekomendasikan
bahwa program berulang corticosteroids tidak boleh diberikan. Mereka mencatat ada data
tidak cukup untuk membuktikan manfaat atau untuk mendokumentasikan keamanan
banyak kursus (Bab 42, hal. 850). Selanjutnya, Jaringan Unit Obat Ibu-Janin melaporkan
bahwa kursus kortikosteroid berulang dikaitkan dengan beberapa peningkatan hasil
neonatal prematur, tetapi juga dengan penurunan berat badan lahir dan peningkatan risiko
pembatasan pertumbuhan janin (Wapner, 2006).