Rev.

00
RM.
I/2018
01.02RM.
Rev. 00
01.a.Keb
I/2018
Nama : _______________________________

No. MR : _______________________________

Tgl lahir : _______________________________

Jln. Letjend Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu Jawa Barat

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

POLI ANAK
Asesmen Keperawatan
Tanda Vital : Suhu oc P x/menit R x/mnt BP / mmHg BB kg TB cm
AlasanKunjungan:

Asesmen nutrisi:
Adaptasi Strong Kids (Anak Usia 1 – 18 tahun)
1. Apakah pasien tampak kurus ?
Tidak
Ya
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?
Tidak
Ya
3. Apakah ada diare >5x/hari atau muntah >3x/hari atau asupan turun dalam 1 minggu ?
Tidak
Ya
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko malnutrisi ?
Tidak
Ya
Berisiko bila lebih dari 1 jawaban Ya. Beri tahu dokter : Ya Pukul Tidak

ASESMEN RISIKO JATUH

ANAK-ANAK (<9 tahun) DEWASA
SKOR SKOR
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) (MORSE FALL SCALE)
Umur ------------- a. Riwayat Jatuh : Tidak=0, ya=25 -------------
Jenis Kelamin ------------- b. Diagnosa sekunder : Tidak=0, Ya=25 -------------
Diagnosis ------------- c. Menggunakan alat bantu: -------------
Gangguan Kognitif ------------- Bedrest/dibantu perawat=0
faktor Lingkungan ------------- Menggunakan tongkat/kruk = 15
Respon terhadap ------------- Menggunakan kursi/perabot=30
Operasi/Sedasi/Anestesi d. Menggunakan Infus/mendapatkan obat pengencer -------------
 Penggunaan obat-obatan ------------- darah:tidak=0, ya=20
e. Gaya berjalan:Normal/Bedrest/Kursi Roda=0, lemah=10, -------------
Terganggu=20
f. Status mental:menyadari kemampuan=0, Lupa akan -------------
keterbatasan=15

Total Skor Total Skor

 Risiko Ringan (7-11) Risiko Ringan (0 – 24)
Risiko Tinggi ( ≥ 12)  Risiko Sedang (25 – 44)
Risiko Tinggi (≥ 45)
ASESMEN NYERI
NTENSITAS NYERI “NUMERIC RATING SCALE” (NRS/VAS) DAN “WONG BAKER FACE SCALE”
UNTUK ANAK >3 TAHUN DAN DEWASA

1. NRS / VA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

2. Wrong Baker Face Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak Mengganggu Sangat Tidak Tertahankan
Mengganggu Aktivitas Mengganggu

Keterangan :
nilai 0 = tidak nyeri nilai 1 – 3 = nyeri ringan
nilai 4 - 6 = nyeri sedang nilai 7 - 10 = nyeri berat sekali

MASALAH KEPERAWATAN :
Masalah
Kurang pengetahuan __________
Resiko Jatuh
Resiko Infeksi
___________________________
___________________________
___________________________
Intervensi Tanggal/Jam :
Edukasi _____________________ Nama & Tanda Tangan
Edukasi Pencegahan Jatuh
Pengawasan terhadap resiko jatuh
Perawatan luka
____________________________
____________________________