RM. Rev.

00
01.a.Bed.02 V/2019

Nama : _______________________________

No. MR : _______________________________

Tgllahir : _______________________________

Jln. Letjend Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu Jawa Barat

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN POLI ANAK

Anamnesa :

PEMERIKSAAN FISIK:
KEPALA
Konjungtiva : Pucat Pink
Sklera : Ikterik Tidak Ikterik
Bibir/lidah : Sianosis Tidak Sianosis
Mukosa : Kering Basah
LEHER

THORAX :
Jantung :

Paru :

ABDOMEN & PELVIS :

EKSTREMITAS :

Diagnosis : Kode ICD :

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
1.
Rencana / Tindakan / Terapi : Kode ICD 9CM :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Indramayu, Jam : Dirujuk Ke : Rawat Inap
Dokter

Konsul Ke : Pulang
(……………………………………………………)
Tanda tangan dan nama terang