SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA

UNDANG –UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terahir :
pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara ,
Undang –undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia , serta Pemerintah.

Demikian suratpernyataan ini saya buat dengan sebenar –benarnya tanpa ada Unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar , maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku .

Ulak Buntar : .................................

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Ulak Buntar

NANGCIK __________________
 SURAT PERNYATAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terahir :
pekerjaan :
Alamat :

Bersama ini menyatakan dengan sebenar –benarnya bahwa saya Bertaqwa Kepada
Tuhan yang Maha Esa .

Demikian suratpernyataan ini saya buat dengan sebenar –benarnya tanpa ada Unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar , maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku .

Ulak Buntar : .................................

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Ulak Buntar

NANGCIK __________________