FORMULIR INSPEKSI PASAR

I. DATA UMUM

a) Nama Pasar :
b) Alamat Pasar :
c) Nama Pengelola Pasar :
d) Jumlah kios :
e) Jumlah pedagang :
f) Jumlah assosiasi :

II. DATA FISIK

NO Variable Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Score

1 2 3 4 5 6
A Lokasi 5
(Nilai maks 500)
1. Sesuai Rencana umum 20
tata ruang
2. tidak terletak pada daerah 20
rawan bencana
3. Tidak terletak pada pada 20
daerah rawan kecelakaan
4. Tidak terletak pada daerah 20
bekas
5. mempunya batas wilayah 20
yang jelas
B Bangunan PASAR 20
Nilai maksimum 2000
1 Umum 0.5 Bangunan dan rancang 100
bangunan
2 Penataan ruang dagan 4 1. pembagian area sesuai 25
dengan peruntukannya

2. zooning dengan identitas 5

lengkap
3. Lebar lorong antar 15
minimal 1.5 M
4. Jarak tempat 10
penampungan dan
pemotongan ungags dengan
bngunan pasar minimal 10
M dan dibatasi tembok

.. i
 5. pestisida dan bahan 15
berbahaya beracun terpisah
dengan zona makanan

3 Ruang Kantor Pengelola 0.5 1. ventilasi minimal 20%

dari luas lantai
2. pencahayaan minimal 100
lux
3. tersedia toilet dan tempat
cuci tangan
4 Tempat penjualan bahan 15
pangan dan makanan
4.1 Tempat penjualan bahan 4 1. meja tempat penjualan
pangan basah (nilai 10)
a. Tahan karat 4
b. Rata 2
c. kemiringan 2
d. tinggi 10 cm 2
2. karkas daging digantung 4

3. Alas pemotong tidak 15

terbuat dari kayu, tidak
beracun, kedap air, dan
mudah dibersihkan

4. Tempat Penyimpanan 15
bahan makanan dengan
rantai dingin bersuhu 4-10 C

5. Tersedia tempat pencucian 8

bahan pangan dan peralatan

6. Tempat cuci tangan

dilengkapi (nilai 14)
a. Sabun 6
b. Air mengalir 8
7. Saluran pembuangan
Limbah
a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
8. Tempat Sampah
a. terpisah 4
b. kedap air 3
c. Tertutup 3
9. Bebas binatang penular
vektor

.. i
4.2 Tempat penjualan bahan 3 1. Meja penjualan dengan
pangan kering permukaan rata, mudah
dibersihkan, dan tinggi
minimal 60 cm (nilai
maksimal 20)
a. Permukaan rata 10
b. Mudah dibersihkan 5
c. Tinggi minimal 60 cm 5
2. Meja terbuat dari bahan 20
tahan
3. Tempat sampah (nilai 20)
a. Terpisah basah dan kering 10
b. Kedap air 5
c. Tertutup 5
4. Tempat cuci tangan
dilengkapi (nilai 20)
a. Dengan sabun 6
b. Air mengalir 14
5. Bebas vector penular 20
penyakit
4.3 Tempat penyajian 3 1. Tempat penyajian
makanan makanan (nilai 20)
a. Tertutup 4
b. Bahan tahan karat, 3
c. Permukaan rata 3
d. Mudah dibersihkan 3
e. Tinggi minimal 60 cm 3
2. tempat cuci tangan
a. Dengan sabun 6
b. Air mengalir 14
3. tempat cuci peralatan
a. Kuat 6
b. Tahan karat 4
c. Aman, 4
d. Mudah dibersihkan 6
4. pisau yang digunakan 10
untuk memotong bahan
mentah dan bahan matang
berbeda
5.saluran pembuangan air
limbah
a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
6. tempat sampah (nilai 10)
a. Terpisah, 6
b. Kedap air 2
c. Tertutup 2
7. bebas vector dan binatang 10
penganggu

.. i
4.4 AREA PARKIR 1 1. ada pemisah yang jelas 15
dengan batas wilayah pasar

2. parker mobil, motor, 10

sepeda, becak terpisah

3. tersedia area parker 10

khusus kendaraan
pengangkut hewan hidup

4. tersedia area khusus 10

bongkar muat barang
5. tidak ada genangan air 10
6. tersedia tempat sampah 15
setiap radius 10 meter

7. ada jalur dan tanda masuk 10

dan keluar kendaraan yang
jelas
8. ada tanaman penghijauan 10

9. ada area resapan air 10

4.4 Kontruksi 4
4.5.1 ATAP 0.5 1. Atap
a. Kuat 20
b. Tidak bocor 10
c. Tidak menjadi tempat 10
perindukan vektor
2. kemiringan atap cukp dan 40
tidak memungkinan
genangan air
3. Atap dengan ketinggian 20
10 meter dan dilengkapi
penangkal petir
4.5.2 Dinding 0.5 1. keadaan dinding harus
a. Bersih 15
b. Tidak lembab 15
c. Berwarna terang 10
2. permukaan dinding yang
selalu terkena percikan air
terbuat dari
a. Bahan yang kuat 20
b. Kedap air 20
3. pertemuan lantai dengan 20
dinding harus konus
4.5.3 Lantai 0,5 1. keadaan lantai :
a. Kedap air 15
b. Rata 15
c. Tidak licin 15
d. Tidak retak 10
.. i
 e. Mudah dibersihkan 15
2. lantai kamar mandi dan 30
tempat cuci dan sejenisnya
mempunyai kemiringan ke
saluran pembuangan
4.5.4 Tangga 0.5 1. tinggi, lebar, dan 40
kemiringan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
2. Terdapat pegangan tangan 20
3. Kuat dan tidak licin 20
4. Pencahayaan minimal 100 20
lux
4.5.5 Ventilasi 1 Minimal 20% dari luas lantai 100
4.5.6 Pencahayaan 0.5 Intensitas pencahayaan 100
cukup untuk melakukan
tugas pengelolohan dan
pembersihan bahan makanan
mininaml 100 Lux
4.5.7 Pintu 0,5 Khusus kios penjual daging 100
ikan dan sejenisnya
menggunakan pintu yang
dapat dibuka atau menutup
dengan sendirinya atau
plastic untuk menghalangi
binatang atau serangga
penular penyakit
C SANITASI 30
(nilai minimal 300)
1 Air bersih 4 1. Air bersih selalu tersedia 40
dalam jumlah minimal (40 L
per pedagang)
2. kualitas air bersih 30
memnuhi syarat kesehatan
3. Jarak sumber air bersih 20
dengan septictank minimal
30 cm
4. Pengujian air bersih 10
dilakukan 6 bulan sekali
2. Kamar mandi dan toilet 4 1. toilet laki dan perempuan
a. Terpisah 5
b. Dengan jumlah cukup 5
2. Tersedia bak dan air 10
bersih denan jumlah cukup
dan bebas jentik
3. Toilet dan leher angsa 10
4. Tersedia tempat cuci 10
tangan dan sabun
5. Tersedia tempat sampah 10
yang tertutup
6. Tersedia septictank 10
dengan lubang peresapan

.. i
 7. Letak toilet minimal 10 M 10
dari penjual makanan dan
bahan makanan
8.Ventilasi minimal 20% 10
dari luas lantai
9. Pencahayaan minimal 100 10
lux
10. Lantai kedap air, tidak 10
licin, mudah dibersihkan
dengan kemiringan yang
cukup
3 Peengolahan sampah 4 1. Setiap kios/lorong/los
tersedia tempat sampah
kering dan basah
2. Tempat sampah terbuat
dari 5
a. Bahan kedap air 5
b. Tidak mudah
berkarat
c. Kuat 4
d. Tertutup 3
e. Mudah dibersihkan 3
3. Tersedia alat pengangkut
sampah
a. Kuat 8
b. Mudah dibersihkan 7
4. Tersedia tempat
pembuangan sampah
sementara (TPS)
a. Kuat 4
b. Kedap air 4
c. Mudah dibersihkan 4
d. Mudah dijangkau 3
5. TPS tidak menjadi tempat 10
perindukan binatang penular
penyakit
6. TPS tidak dijalur utama 10
pasar dan jarak minimal 10
m dari bangunan
7. Sampah diangkut minimal 10
1x 24 jam
4. Drainase 4 1. Tertutup dengan kisi-kisi, 30
terbuat dari logam dan
mudah dibersihkan
2. Limbah cair mengalir 30
dengan lancar
3. Limbah cair harus 10
memenuhi baku mutu
4. Tidak ada bangunan diatas 10
saluran

.. i
 5. Pengujian kualitas limbah 10
cair berkala setiap 6 bulan
sekali
5. Tempat cuci tangan 4 1. Lokasi mudah dijangkau 40
2. Dilengkapi sabun 0
3. Tersedia air mengalir 40
6. Binatang penular 3 1. Los makanan siap saji dan 15
penyakit atau vektor bahan pangan harus bebas
dari kecoa, lalat, dan tikus
2. Angka kepadatan tikus nol 20
3. Angka kepadatan kecoa 20
miksimal 2 ekor per plate di
titik pengukuran
4. Angka kepadatan lalat 20
maksimal 30 per gril net di
tempat sampah dan drainase
5. Container indeks (CI) 20
jentik nyamuk aedes tidak
melebihi 5%
7. Kualitas makanan dan 4 1. Tidak basi 20
bahan pangan
2. Tidak mengandung bahan 10
berbahaya
3. Tidak mengandung residu 10
pestisida di atas ambang
batas
4. Kualitas makanan siap saji 5
sesuai peraturan
5. Makanan didalam 10
kemasan tertutup disimpan
dalam suhu 4-10 o C
6. Ikan daging dan 10
olahannya disimpan dalam
suhu 0-4o C
7. Sayur dan buah disimpan 10
dalam suhu 10o C telor,
suhu, dan olahannya
disimpan dalam suhu 4-7o C
8. Penyimpanan bahan 10
makanan dengan jarak 15 cm
dari lantai, 5 cm dari
dinding, dan 60 cm dari
langit-langit
9. Kebersihan peralatan 10
makanan maksimal 100
kuman per cm2 permukaan
dan E-Coli nol
8. Desinfeksi pasar 3 1. Dilakukan secara 50
menyeluruh satu hari dalam
sebulan
2. Bahan desinfeksi tidak 50
mencemari lingkungan
.. i
D PERILAKU HIDUP 30
BERSIH DAN SEHAT
(nilai maksimal 3000)
1. Pedagang dan pekerja 15 1. Pedagang daging / ungags 15
/ ikan menggunakan alat
pelindung diri
2. Perilaku hidup bersih dan 20
sehat (PHBS)
3. Dilakukan pemeriksaan 40
kesehatan kepada pedagang
secara berkala minimal 6
bulan sekali
4. Pedagang makanan siap 40
saji tidak menderita penyakit
menular seperti, diare,
hepatitis, TBC, kudis, dll
2. Pengunjung 10 1. Berperilaku hidup bersih 50
dan sehat (PHBS)
2. Cuci tangan pakai sabun 50
setelah memegang unggas /
hewan hidup / daging / ikan
3. Pengelola 5 Memahami dan memiliki 50
keterampilan tentang
hygiene sanitasi dan
keamanan pangan (pernah
mengikuti kursus atau
pelatihan di bidang sanitasi
dan hygiene makanan dan
pangan)
E. KEAMANAN 5
(nilai maksimal 1000)
1. Pemadam kebakaran 3 1. Tersedia peralatan
pemadam kebakaran dengan
jumlah cukup dan berfungsi
a. Ada 20
b. Jumlah cukup 10
c. 80% berfungsi 10
2. Tersedia hydran air 30
3. Penyelamatan letak 20
peralatan pemadam
kebakaran yang mudah
dijangkau da nada petunjuk
arah
4. Ada SOP penggunaan alat 10
pemadam kebakaran
2. Keamanan 2 1. Ada pos keamanan 50
2. Ada personil/ petugas 50
keamanan
F. FASILITAS LAIN 10
(nilai maksimal 1000)

.. i
 1. Tempat / sarana ibadah 2 1. Tersedia tempat sarana 40
ibadah yang bersih dan
tempat wudhu
2. Tersedia air dalam jumlah 40
yang cukup
3. Ventilasi dan pencahayaan 20
yang sesuai persyaratan
2. Tempat penjualan 5 1. Tersedia tempat khusus 20
unggas hidup yang terpisah dari pasar
utama
2. Mempunyai akses masuk 10
dan keluar kendaraan
pengangkut unggas
tersendidi
3. Kandang tempat 10
penampungan unggas kuat
dan mudah dibersihkan
4. Tersedia tempat 10
pemotongan unggas umum
yang memenuhi syarat
5. Tersedia sarana cuci 10
tangan dengan sabun dan air
bersih
6. Tersedia saluran 10
pembuangan limbah
7. Tersedia pembuangan 10
sampah terpisah dari sampah
pasar
8. Tersedia sarana desinfeksi 20
khusus dipintu masuk
3. TERSEDIA POS 3 Tersedia ruang / pos 50
PELAYANAN pelayanan kesehatan dan
KESEHATAN DAN pertolongan pertama pada
PERTOLINGN kecelakaan (P3K)
PERTAMA PADA
KECELAKAAN (P3K)

Catatan :

Tidak sehat : Total score < 6.000

Kurang sehat : Total score 6.000 – 7.499

Sehat : Score 7.500 – 10.000

.. i
 LEMBAR PENILAIAN PASAR

PENILAIAN
NO. SUBSTANSI YANG DINILAI
YA TIDAK
A. BANGUNAN PASAR
1. Bangunan pasar terpelihara
2. Lingkungan pasar bersih setiap hari
3. Jalan dan lorong dalam pasar tidak ada sampah berserakan
4.. Pasar tidak bau, tidak gelap, tidak pengap, memiliki lubang
angin/ventilasi dan pencahayaan yg baik (tidak panas dan terang)
5. Lantai tidak retak, rata, tidak licin, dan mudah dibersihkan
6. Lantai tidak ada genangan air
7. Semua bahan dan peralatan yang digunakan diletakkan pada
tempatnya dan tidak menghalangi jalan/lorong.
8. Semua fasilitas pasar terawat baik dan bersih
9. Lorong pasar tidak digunakan untuk berjualan

B. BANGUNAN KIOS / LOS

1. Setiap kios/los bersih dan tidak ada sampah berserakan
2. Tidak ada sampah menumpuk dan membusuk
3. Ada meja tempat berjualan dan kondisi bersih

C. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

1. Mempunyai Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS)
2. TPS tidak bau, tidak ada sampah berserakan
3. Tersedia tempat sampah di setiap kios Tersedia
4. tempat sampah di setiap los pasar
5. Ada pemilahan sampah basah dan sampah kering

D. SALURAN LIMBAH DAN DRAINAGE

1. Seluruh saluran limbah cair/drainase harus disemen dan
ditutup dengan kisi-kisi dari logam
2. Aliran limbah / drainase lancar
3. Selokan/saluran air di los basah (ikan, daging, unggas
potong, sayur mayur, tempat pemarutan kelapa) tidak ada
genangan air

E. TOILET
1. Tersedia toilet untuk laki-laki dan perempuan dan tidak antri
2. Toilet bersih, tidak bau, tidak ada jentik nyamuk Mempunyai
3. lubang angin/ventilasi dan cukup cahaya Tersedia air yg cukup
4. Tersedia tempat cuci tangan yg dilengkapi dg sabun
5. Ada penanggung jawab pemeliharaan dan kebersihan toilet
6.

.. i
 PENILAIAN
NO. SUBSTANSI YANG DINILAI
YA TIDAK
F. AIR BERSIH
1. Tersedia air dengan jumlah yang cukup mengalir dengan lancar
2. Kran air terletak di tempat strategis dan mudah dijangkau
3. Air yang digunakan harus bersih, tidak berwarna, tidak berbau
dan tidak berasa

G. TEMPAT PENJUALAN MAKANAN DAN BAHAN PANGAN

Los tempat penjualan makanan dan bahan pangan tersedia tempat
1. cuci tangan dengan air mengalir yg dilengkapi dg sabun
Meja/tempat penjualan makanan dan bahan makanan memiliki
2. ketinggian minimal 60 cm dari lantai
Tempat pemotongan ayam berada dilokasi khusus
3. bangunan pasar
Tempat penjualan makanan dan bahan pangan tidak terbuat dari
4. bahan yang tahan karat dan bukan dari kayu
Alat pemotong (telenan) makanan dan bahan pangan
5. tidak terbuat dari kayu
Tersedia air pendingin atau menggunakan es batu untuk tempat
6. penyimpanan ikan segar dan daging dan unggas potong yang
akan dijual
Penyajian dagangan dikelompokkan sesuai jenisnya
7. Pernah dilakukan pengambilan contoh makanan untuk
8. pemeriksaan laboratorium oleh petugas
Untuk pedagang makanan siap saji pernah dilakukan usap dubur
9. oleh petugas kesehatan

H. PENGENDALIAN BINATANG PENULAR

PENYAKIT/VEKTOR
1. Dilakukan penyemprotan lalat, nyamuk, kecoa dan tikus dilakukan
secara berkala minimal 2 kali setahun
2. Tidak ada lalat di tempat penjualan makanan matang (siap saji)
3. Tidak ada binatang peliharaan (kucing/anjing) berkeliaran di dalam
pasar

I. KEAMANAN PASAR
1. Pengelola pasar harus menjaga keamanan pasar
2. Alat pemadam kebakaran tersedia dalam jumlah cukup,
diletakkan ditempat yang strategis dan mudah dijangkau

J. PENCAHAYAAN, SUHU DAN KELEMBABAN

1. Pencahayaan alam dan buatan cukup terang untuk melakukan
kegiatan
2. Suhu di setiap kios/los minimal tidak panas dan tidak pengap

K. TEMPAT CUCI TANGAN

1. Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dengan jumlah
yang cukup.

.. i
 PENILAIAN
NO. SUBSTANSI YANG DINILAI
YA TIDAK
2. Dilengkapi sabun, dijaga kebersihannya dan terletak dilokasi yg
mudah dijangkau

L. TEMPAT PARKIR
1. Tersedia tempat parkir untuk kendaraan roda dua, roda tiga, roda
empat dan tempat bongkar muat barang dagangan
2. Tempat parkir kendaraan pengangkut unggas hidup harus
terpisah dari kendaraan lain
3. Jalur masuk dan keluar terpisah dengan jelas

M. PEDAGANG/KARYAWAN
1. Pedagang dan atau karyawan menggunakan pakaian kerja dan
alat pelindung diri (APD) seperti: celemek, alas kaki,
sepatu bot, penutup rambut, sarung tangan
2. Ada kelompok atau asosiasi pedagang pasar
3. Ada pelatihan dalam rangka meningkatkan kebersihan,
keamanan dan kesehatan pasar bagi pedagang dan
pengelola pasar dalam tiga (3) bulan terakhir
4. Tidak merokok pada saat berjualan
5. Tidak meludah sembarangan
6. Pedagang daging, ikan dan unggas potong dan unggas hidup selalu
mencuci tangan dengan air dan sabun setelah menjamah
barang dagangannya
7. Kuku pedagang pedek dan bersih

N. PENGUNJUNG
1. Tersedia himbauan/slogan untuk masyarakat pengunjung
2. Pengunjung/pembeli berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
misal: cuci tangan pakai sabun setelah menjamah ikan, daging,
unggas potong, unggas hidup dan makanan matang, tidak buang
sampah sembarangan, tidak meludah sembarangan dll)

JUMLAH

KETERANGAN:

Kategori hasil penilaian diklasifikasikan dg melihat jumlah jawaban YA sbb :

a. Jawaban YA ≥ 47 (≥ 80%) : Baik
b. Jawaban YA 38 – 46 (65-79%) : Cukup
c. Jawaban YA ≤ 37 (≤ 64 %) : Kurang

Hasilnya bernilai :

.. i
 PEDOMAN OBSERVASI SANITASI LINGKUNGAN PASAR

1. Penataan ruang dagang sesuai dengan jenis komoditas, sifat dan

klasifikasinya:
a. Sesuai
b. Tidak sesuai
2. Kondisi tempat berjualan bahan pangan:
1) Ketinggian meja atau tempat berjualan bahan pangan: cm
2) Tempat sampah: Ada Tidak ada
3) Tumpukan sampah di sekitar tempat berjualan: Ada Tidak ada
4) Bau busuk sampah : Ada Tidak ada
5) Hewan penyebar penyakit:
a) Lalat : Ada Tidak ada
b) Kecoa : Ada Tidak ada
c) Tikus : Ada Tidak ada
a. Memenuhi syarat b. Tidak memenuhi syarat

3. Pengukuran luas ventilasi tempat berjualan:

1) Luas lantai : m2
2) Luas ventilasi : m2
3) Persentase luas ventilasi terhadap luas lantai: %
a. Memenuhi syarat b. Tidak memenuhi syarat

4. Pengukuran pencahayaan alami tempat berjualan:

1) Penerangan alami tempat berjualan: lux
2) Rata-rata penerangan: lux
a. Memenuhi syarat b. Tidak memenuhi syarat