PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RSUD KESEHATAN KERJA
Jalan Raya Rancaekek Km.27 No. 612 Nanjungmekar Kab. Bandung
Telepon (022) 7798778 Fax (022) 7795804 Bandung

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS Ny..................... P...A...

Pengkaji : ……………………… Tempat : Klinik Kandungan dan Kebidanan

Tanggal Pengkajian : ……………………… Jam : ………………………
No. Rekam Medis : ……………………… Peserta JKN / BPJS / Umum / Asuransi

I. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama klien : ………………………......... Nama suami : ……………………….........
Umur : ………………………......... Umur : ……………………….........
Agama : ………………………......... Agama : ……………………….........
Pendidikan : ………………………......... Pendidikan : ……………………….........
Pekerjaan : ………………………......... Pekerjaan : ……………………….........
Alamat : ……………………….........
No. HP : ……………………….........

2. Alasan Utama /keluhan

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

3. Riwayat Persalinan
Penolong

Jenis Kelamin

Bayi Berat Badan

Komplikasi

Nifas
Hamil Tahun Umur Jenis
ke Persalinan kehamilan persalinan
Laktasi Komplikasi

4. Plasenta
 - Lahir spontan : Ya/ Tidak
- Dilahirkan dengan indikasi: Ya / Tidak, Jelaskan jika ada …………
- Kelainan : …………………….
- Sisa plasenta : ada / tidak

5. Vulva
- Jahitan : …………………………………...............
- Perdarahan : …………………………………..............

6. Total perdarahan : ........ ml

7. Aktivitas dan pola istirahat – tidur : siang................. malam ...............................
8. Pola nutrisi : jenis.................. frekuensi ...........................

I. OBJEKTIF
1. Keadaan umum : …………………….
2. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ……………… mmHg
b. Nadi : ……………… x/menit
c. Suhu tubuh : ……………… oC
d. Pernapasan : ……………… x/menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Payudara : ……………..
b. Pengeluaran : ……………..
c. Puting susu : ….................
d. Benjolan : …………….
e. Konsistensi : ……………..
f. Bendungan ASI : .....................
g. Adanya rasa nyeri : .....................
h. Abdomen : .....................
i. TFU : ………… cm
j. Kandung kemih : …………

4. Anogenital
 Pengeluaran lochea
a. Warna : …………....
b. Bau : …………….
c. Jumlah : …………….
d. Konsistensi : ……………
Perineum : Keadaan jahitan : ....................
Anus : ....................
e. Ekstremitas
Oedema : …………
Reflek : …………

5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
- Hb : ……………
- Protein urine : ……………
- Glukosa urine : ……………

III. Analisa
………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………