YAYASAN KEPERAWATAN YOGYAKARTA

AKADEMI KEPERAWATAN YKY

YOGYAKARTA
===================================

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Rabu/ 26 Desember 2018

Jam : 14.00 WIB
Tempat :Ruang Candi Sambusari
Oleh : Tantri Rahmaudina dan Uyun Dwiranto
Sumber data : rekam medis, wawancara dan pemeriksaan fisik
Metode :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny Siti Noer Laela
2) Tempat, Tgl Lahir : 07 Oktober 1957 ( 61 th)
3) Jenis Kelamin : perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : S1 Peternakan
6) Pekerjaan : Pensiunan
7) Status Perkawinan : kawin
8) Suku / Bangsa : WNI
9) Alamat : Krasan 06/16 jogotirto Berbah Sleman
10) Diagnosa Medis : Dypnea ec PPOK
11) No. RM : 068831
12) Tanggal Masuk RS : 19 Desember 2018

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Bp. Suwardi
2) Umur :63 tahun
3) Pendidikan : S1 teknik Otomotif
4) Pekerjaan : Pensiunan
5) Alamat : Krasan 06/16 jogotirto Berbah Sleman
6) Hubungan dengan pasien : suami
7) Status perkawinan : Kawin
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Sesak nafas dan lemas

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dating dengan diantar keluarga karena badan terasa lemas tidak ada
tenaga,pingsan,punggung sakit, sesak rutin jam 7 sore keatas

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Dulu sering hipertensi, TD sering 180/100mmHg ,pernah dirawat di RSUD
Prambanan 10 hari, dan di RS Hidayatullah selama 3 hari.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

-

3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum Sakit
Makan 3x1 porsi sedang, minum kangen water atau air kesehatan 8 gelas/hari
 b) Selama Sakit
Makan sesuai diit yang disediakan RS, BUBUR 2 X 1 Habis ½ porsi ,pisang
ambon 1 buah/hari.

2) Pola Eliminasi
a) Sebelum
BAB 1-2 kali/hari, BAK 8 kali/hari
b) Selama Sakit
Tidak ada keluhan untuk BAB dan BAK selama sakit, BAB padat, BAK
kuning jernih
3) Pola Aktivitas
a) Sebelum Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Jalan pagi dan aktivitas seperti biasa (belanja,memasak dll) sudah tidak
kerja
(2) Keadaan pernafasan
Normal , tidak ada ada keluhan pernafasan
(3) Keadaan Kardiovaskuler
Tidak ada keluhan , TD = 150/90mmHg
b) Selama Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Terbaring lemas, belum bisa beraktivitas normal kembali
(2) Keadaan pernafasan
- Sesak ,
- Terpasang O2 nasal kanul 4liter/menit
- Rr = 26x/menit
- Terdengar suara “grok-grok”

(3) Keadaan kardiovaskuler

TD : 130/90 mmHg
N : 92X/menit
 (4) Skala ketergantungan
Tabel 3.1 Penilaian Status Fungsional (Barthel Index)
Pasien ny.S. di Ruang RSUD Prambanan.Yogyakarta Tanggal 26 Desember 2018

Nilai Skor
No Fungsi Skor Uraian Hari Hari II Hari
I III
1. Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur 0 0 0
rangsang defekasi (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang-kadang tak
terkendali
2 Mandiri
2. Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai kateter 0 0 0
rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak
(BAK) terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
3. Membersihkan dir 0 Butuh pertolongan orang lain 0 0 0
(cuci muka,sisisr 1 Mandiri
rambut,sikat gigi)
4.. Penggunaan 0 Tergantung pertolongan 0 0 0
jamban, masuk dan orang lain
keluar (melepaskan 1 Perlu pertolongan pada
,memakai beberapa kegiatan tetapi
celana,membersihk dapat mengerjakan sendiri
an,menyiram) kegiatan yang lain
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong 1 1 1
makanan
2 Mandiri
6. Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang) 2 2 2
3 Mandiri
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu 0 0 0
1 Bisa (pindah) dengan kursi
roda
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8. Memakai Baju 0 Tidak mampu 0 0 0
1 Sebagai dibantuan (misal
mengancingkan baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0 0 0
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain 0 0 0
1 Mandiri
Total Skor 3 3 3
Tingkat Ketergantungan Ketergantungan total
Paraf & Nama Perawat
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

KETERANGAN:
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan Sedang
 (5) Tabel Pengkajian Resiko Jatuh
Tabel 3.2 Pengkajian Resiko Jatuh
Pasien ny S di Ruang Sambisari RSUD PRAMBANAN ..Yogyakarta Tanggal...............
Skoring
Skoring 2 Skoring 3
1
No Risiko Skala Tgl 28 Tgl 29
Tgl 27
Des 18 des 18
Des 18
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0 0 0 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25 0 0 0
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan: 0 0 0
0
Bed rest/diabntu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25 25 25 25
5. Cara berjalan/berpindah:
0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15 15 15 25
Terganggu 30
6. Status mental:
0
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan 15 15 15 15
Jumlah skor 55 55 55
Tingkat Resiko Jatuh Intervensi jatuh resiko jatuh
Paraf & Nama Perawat
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

Tingkat Risiko :
Tidak berisiko bila skor 0-24
Risiko rendah bila skor 25-50
Risiko Tinggi bila skor ≥ 51
→ lakukan perawatan yang baik
→ lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan
formulir pencegahan)
→ lakukan intervensi jatuh resiko tinggi
(lanjutkan dengan pencegaha jatuh pasien dewasa)
 (6) Tabel Pengkajian Resiko Luka Dekubitus
Tabel 3.3 Tabel Resiko Luka Dekubitus (Skala Norton)
Pasien ....... di Ruang .......................Yogyakarta Tanggal.........................

Tangal PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat

buruk

Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Jalan Kursi roda Ditempat

sendiri dengan tidur
bantuan

Mobilitas Bebas Agak Sangat Tidak

bergerak terbatas terbatas mampu
brgerak

Inkontensia Kadang- Selalu Inkontinen

Kontinen kadang inkontinen sia urin &
int/kontine sia urin Alvi
nsia

Skor 5 0 0 0

Total Skor 20 (Resiko Rendah)

Paraf & Nama Perawat ..

Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat

buruk

Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Jalan Kursi roda Di tempat

sendiri dengan tidur
bantuan

Mobilitas Bebas Agak Sangat Tidak

bergerak terbatas terbatas mampu
brgerak

Inkontensia Kontinen Kadang- Selalu Inkontinen

kadang inkontinen sia urin &
int/kontine sia urine Alvi
nsia

Skor
Total Skor

Paraf & Nama Perawat

Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat

buruk
 Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Jalan Kursi roda Di tempat

sendiri dengan tidur
bantuan

Mobilitas Bebas Agak Sangat Tidak

bergerak terbatas terbatas mampu
bergerak

Inkontinensia Kontinen Kadang – Selalu Inkontinens

kadang int/ inkontinens ia urin &
kontinensia ia urine Alvi

Skor

Total Skor

Paraf & Nama Perawat

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

KETERANGAN:
16-20 : risiko rendah terjadi dekubitus
12-15 : risiko sedang terjadi dekubitus
<12 : risiko tinggi terjadi dekubitus

4) Kebutuhan istirahat – tidur

a) Sebelum sakit
Tidak teratur dering tidur malam, 3-4 jam/hari
b) Selama sakit
Kurang nyenyak /sering terbangun karena sessak nafas saat malam hari
b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Beragama isalam, shalat rajin,tahajjud rajin,dia percaya shalat mengalahkan obat

2) Pola hubungan
Tinggal berdua dengan suaminya ,hubungan dengan lingkungan baik.

3) Koping atau toleransi stress

Beliau menyikapi penyakitnya dengan sabar dan yakin akan sembuh

4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya

Ibu percaya bahwa penyakitnya merupakan ujian dari tuhan
5) Konsep diri
 a) Gambaran Diri
Dia adalah seorang istri yang rajin beribadah dan suka memasak

b) Harga Diri
Pasien tampak sabar menghadapi penyakitnya.

c) Peran Diri
Beliau adalah seorang istri dan memiliki 2 orang anak yang bukan anak
biologisnya tetapi anak dari suaminya
.
d) Ideal Diri
Pasien ingin segera sembuh dan kembali memasak lagi karena pasien
hobi memasak

e) Identitas Diri
Ps seorang perempuan berusia 61 tahun yang berperan sebagai seorang
istri.

6) Seksual dan menstruasi

-
7) Nilai
Beragama islam, rajin shalat dan tahajjud

c. Aspek Lingkungan Fisik

Pasien memiliki suami dan lingkungan yang peduli dengannya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : somnolen
2) Status Gizi :TB = 157 cm
BB = 45 Kg
IMT = BB 45
TB2
3) Tanda Vital : TD = 170/90 mmHg Nadi= 101x/mnt
Suhu = 38 °C RR 30= x/mnt
 4) Skala Nyeri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
P : ………………………………………………………………..
Q : ………………………………………………………………..
R : ………………………………………………………………..
S : ………………………………………………………………..
T : ………………………………………………………………..

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
Ada bekas luka dibagian lengan kanan bagian bawah
2) Kepala
Tidak ada benjolan, tidak ada luka, rambut berwarna hitam putih, dan tidak ada
bekas jahitan
3) Leher
Tidak ada benjolan ,tidak ada luka lebam ataupun sayat

4) Tengkuk
Tidak ada kaku tunduk
5) Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi atau jejas

b) Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada udem, tidak ada fraktur costae

c) Perkusi
-
d) Auskultasi
Suara paru rongki dan terdengar suara “grok grok”
6) Payudara
a) Inspeksi
Simetris, tidak ada lesi atau jejas
b) Palpasi
Tidak terdapat benjolan
7) Punggung
Terdapat luka decubitus dibagian kiri bawah
 8) Abdomen
a) Inspeksi
- Bentuk simetris
- Tidak ada bekas jahitan
- Tidak terdapat luka
- Tidak buncit dan tidak mengkilat
b) Auskultasi
Intensitas bising usus 15x/menit

c) Perkusi
Tidak ada nyeri tekan.

d) Palpasi
Tidak keras dan tidak terdapat udim

9) Panggul
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10) Anus dan Rectum
- Dibantu pampers untuk BAB
- Tidak ada hemoroid
- Tidak ada luka
11) Genetalia
a) Pada Wanita
Terpasang katetes.
b) Pada Pria
-
12) Ekstremitas
a) Atas
Terpasang infus nacl 20tpm dibagian tangan kiri

b) Bawah
Bentuk simetris, tidak ada bekas luka ataupun luka, tidak ada fraktur

Kekuatan Tonus Otot

1 1
1 1
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
 Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny S di Ruang Sambisari
di RSUD Prambanan Tanggal.

Tanggal Jenis Hasil (satuan) Normal Interpretasi

Pemeiksaan Pemeriksaan
L : 13-16 g/dl
Haemoglobi
n

Albumin

Glukosa
sewaktu

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi
Pasien........ di Ruang .......... RS ……………….. ..Tanggal... ………
Hari/ Jenis Pemeriksaan Interpretasi
Tanggal

II

III

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

 6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien...... di Ruang ........ …………….
RS……………………………………Tanggal ................................
Hari / Obat Dosis Rute
Tanggal

II

III

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

 7. ANALISA DATA

ANALISA DATA PENYEBAB MASALAH

Ds : pasien mengatakan sesak dan Secret yang Bersihan jalan nafas
berlebih
badan lemas

Do : - pasien tampak lemas

-TTV : N : 92x/mnt, S: 38ºC, Rr

: 22x/mnt,
TD: 130/90mmHg

-Pasien terpasang O2 nasa

kanul 4liter/mnt

-Terdengar suara grok-grok

Ds: Keluarga pasien mengatakan

Hambatan mobilitas
pasien membutuhkan bantuan saat
di tempat tidur
berpindah posisi,mandi,makan dan
Fisik tidak
pasien sangat lemah
bugar

Do : -pasien terbaring lemas dengan

mata tertutup tetapi masih dapat
merespon
-Pasien membutuhkan bantuan
saat akan berpindah posisi

-skala ketergantungan :
ketergantungan total

DS : Keluarga pasien
mengatakan untuk
makan,mandi,berpakaian dan
Defisit perawatan diri
berpindah posisi memerlukan
bantuan orang lain.
 Do : pasien tampak terbaring
Kelemahan fisik
lemas ,
- Terpasang kateter
- Terpasang pampers saat BAB
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan secret yang berlebih, ditandai dengan:
Ds : pasien mengatakan sesak dan badan lemas
Do : - pasien tampak lemas
-TTV : N : 92x/mnt,
S: 38ºC,
Rr : 22x/mnt,
TD: 130/90mmHg
-Pasien terpasang O2 nasa kanul 4liter/mnt
-Terdengar suara grok-grok

2. Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan fisik tidak bugar,

ditandai dengan:

Ds: Keluarga pasien mengatakan pasien membutuhkan bantuan saat berpindah

posisi,mandi,makan dan pasien sangat lemah
Do : -pasien terbaring lemas dengan mata tertutup tetapi masih dapat merespon
-Pasien membutuhkan bantuan saat akan berpindah posisi
-skala ketergantungan : ketergantungan total

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, ditandai dengan

DS : Keluarga pasien mengatakan untuk makan,mandi,berpakaian dan berpindah

posisi memerlukan bantuan orang lain.
Do : pasien tampak terbaring lemas ,
- Terpasang kateter
- Terpasang pampers saat BAB
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../

……………………………… Ruang :.......................................................

Hari/ PERENCANAAN
Tgl/ Jam DIAGNOSA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN PELA
KEPERAWATAN
 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
(CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama Pasien/No. C.M :…………………/……..Ruang :…………………………….

Diagnosa Keperawatan : ….................................................................................................

HR/TGL/ EVALUASI
PELAKSANAAN
JAM (S O A P)