ASESMEN GERIATRI

IDENTITAS
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pendidikan
Ala mat
Nomor Telepon
Pekerjaan
Kegiatan sekarang
Nama orang terdekat
Orang yang tinggal serumah
Jumlah anak : Laki-laki Perempuan:
Jumlah cucu : Laki-laki Perempuan:
Jumlah cicit : Laki- Perempuan:
laki Asesmen dibuat tanggal
Pengirim pasien

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya/tidak
1. Pertanyaan: "apakah anda mempunyai ketidakmampuan
kesulitan dalam berkendara, menonton TV melihat dalam
atau membaca atau melakukan aktivitas jarak >20/40
sehari-hari karena penglihatan anda?" dengan kartu
2. Jika ya; Lakukan tes mata dengan kartu snellen.
snellen saat mernakai lensa koreksi (bila
memungkinkan) atau jika tidak
memungkinkan bisa juga dilakukan tes
membaca koran
Pendengaran Lakukan tes bisik pada masing-masing telinga Ketidakmampuan Ya/tidak
pasien untuk mendengar
tes bisik pada
kedua telinga atau
di salah satu
telinga
Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk Tidak mampu Ya/tidak
melakukan instruksi : "Berdiri dari kursi, jalan melakukan
cepat 20 langkah, kembali ke kursi, duduk" instruksi dalam 15
secara berurutan detik
lnkontinensia urin Ada 2 bagian :
1. Pertanyaan : "Tahun lalu apakah anda
pemah mengompol?"
2. Jika ya; "Pernahkah anda mengompol dalam
selang waktu enam hari?"
Nutrisi, penurunar Ada bagian: Jika terdapat Ya/tidak
berat badan 1. Pertanyaan: "Apakah berat anda turun 4- penurunan berat
5kg dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk badan dan pada
itu?" berat badan yang
2. Timbanglah berat badan pasien <45kg
Memori Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal Tidak dapat Ya/tidak
pemeriksaan pasien diberi perintah untuk menyebutkan
mengingat 3 benda yang diucapkan kembali setelah
pemeriksa untuk diingat kembali jika lebih dari 1 menit
ditanyakan oleh pemeriksa)
Depresi Pertanyaan Ya untuk Ya/tidak
"Apakah anda sering merasa sedih atau pertanyaan
depresi?" tersebut
Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk Ya/tidak
Fisik "apakah anda dapat, ......... " salah satu atau
1. "melakukan aktivitas berat seperti lebih dari
jalan cepat atau bersepeda?" pertanyaan
2. "Pekerjaan berat di rumah seperti tersebut
membersihkan jendela, pintu,
dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat grosir atau kain?"
4. Pergi ke suatu tempat yang agak
jauh dengan berjalan?"
5. Mandi, baik dengan spon, bak
"Berpakaian
6. mandi, seperti memakai kaos,
shower?"
mengancingkan dan menarik
resleting,
memakai sepatu?"
 RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

A. RIWAYAT MEDIS
1. Keluhan utama pasien

2. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi

3. Riwayat kesehatan lain

• Pemeriksaan kesehatan pada
• Pemeriksaan gigi/gigi tiruan
• Lain-lain

4. Riwayat
Alergi

5. Kebiasaan lingkungan
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh}, seperti lantai
tidak licin, tidak banyak tangga, dll.?

6. Riwayat obat-obatan yang diminum saat ini

Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dokter,
membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?
Bagaimana cara anda meminum obat? Kotak obat/diingatkan keluarga/daftar/jika ada
gejala saja

7. Ringkasan
gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik
(K) Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada
- Anoreksia
- Lelah/ capai
- 88 turun
- Insomnia
- Nyeri kepala
- Gangguan penglihatan
- Gangguan pendengaran
- Gangguan gigi tiruan
- Batuk/ mengi
- Sesak nafas
- Tak enak pada dada waktu kerja
- Sesak waktu tidur
- Sembab di kaki
- Jatuh
- Pingsan
- Nyeri telan
- Buku Panduan Keterampilan Medik
- Blok Kesehatan Usia Lanjut
- Nyeri perut
- Gangguan BAB (terdapat darah)
- Gangguan BAK (kencing malam)
- Gagguan kaki:
- Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
- Gangguan penglihatan sementara
- Sering lupa
- Depresi
- Mengembara/ kelakuan aneh
8. Penapisan depresi :
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan
yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda :
a. Mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (contoh:
mengunjungi teman)
b. Merasa gugup
c. Merasa tenang dan damai
d. Merasa sedih sekali
e. Bahagia
f. Sangat sedih dan tidak ada satupun yang dapat menghibur
g. Merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan
tidak pemah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya
depresi (kecuali huruf c dan e)

9. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (>3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda
membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
a. Pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll.)
b. Pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll.)
c. Pekerjaan rumah yang ringan
d. Pekerjaan di kantor
e. Membungkuk, berlutut, sujud

10. Apa yang anda harapkan dari asesmen ini? (pada pain ini merupakan harapan dari pasien
terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)
 PERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
2. Antropometri : TB
BB
IMT (BMI)
Kesimpulan

3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri

: Duduk
Berbarin
g
Nadi
Respirasi
4. Ku lit
5. Pendengaran
6. Penglihatan
7. Mulut, sendi rahang & gigi :
8. Leh er
� Dada
Paru-paru : lnspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Kardiovaskuler Uantung): lnspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Abdomen : lnspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
11. Muskuloskeletal

OAiA PcNUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah
rutin b. Urin
rutin LDL:
C. Profil lipid : Kolesterol :
HDL:
Tigliserid :
d. Faal hati
e. Faal ginjal
f. F aal
jantung g.
Gula Darah

2. Radiologi
3. EKG
4. Lain-lain
 DAFTAR MASALAH

1. . .
2. ·····································
3 .
4. ·····································
5. dst .
 KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT
(lnstruksi : Lingkari jawaban anda)

1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda pada saat ini :
Sempurna/ sangat baik I baik I cukup I kurang baik
b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir
Tidak pernah/ sangat ringan/ sedang/ parah/ sangat parah

2. Kemampuan melakukan kegiatan

a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari (AHS)/ activity daily living (ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan orang
lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan A D
Memakai baju A D
Mandi A D
Makan A D
BAB/BAK A D
Berdandan A D

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental

Menggunakan telepon I A D
Berbelanja A D
Menyiapkan makanan A D
Mengerjakan pekerjaan rumah A D
Meminum obat A D
Mengatur keuangan A D
Mencuci A D Bepergian
(baik bis, taksi, sepeda, dll) A D

3. Review sistem organ pada usia lanjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV atau membaca karena
kurang jelasnya penglihatan anda? Ya/Tidak
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa? Ya/Tidak
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar? Ya/Tidak
c. Apakah anda merasa mudah lupa? Ya/Tidak d.
Apakah anda mengalami penurunan berat badan
selama 6 bulan terakhir? Ya/Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/Tidak
Apakah anda dapat mengontrol BAB? Ya/Tidak
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ? _
g. Apakah anda meminum alkohol? Ya/Tidak
h. Siapa yang membantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam keadaan
tidak mampu berkomunikasi?
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
No. Pasien : Nama Pasien :
No. RM umur tahun

No Nilai
I Orientasi 1. Tanggal 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien 1.1 Bola 1
diminta menirukan 3 kata yang disebutkan 1
pemeriksa 1
111 ATENSI/KALKULASI (serial 100-7 atau 14. 93 atau U 1
sebut urutan huruf dari belakang kata 1
WAHYU) 1
1
1
IV REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11- 19. Bola 1
13) 20. Melati 1
21. Kursi 1
v BAHASA - penyebutan pasien 22. Jam Tangan (arloji) 1
diperintahkan untuk menyebutkan benda 1
yang ditunjuk pemeriksa
Pengulangan 24. namun, tanpa, dan bila 1
Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) 25. ambil kertas dengan tangan 1
Mengetahui pengertian terhadap suatu kanan
permintaan pd pasien 1
1
Membaca dan pengertian terhadap bahasa 28. tutup mata anda 1
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti) 29. (Tulis kalimat lengkap) 1
VI KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA 1

NILAI MMSE 30

PENILAIAN
Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (Aazl, 2003; Soejono
ef al., 2006)
Normal = > 28
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24-28
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
Gangguan kognitifdefinitif = 0-16
 SKALA DEPRESI USIA LANJUT
Nama Pasien Tanggal:

lnstruksi: Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda
No. Pertanyaan Jawaban Skar
1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini? Ya I Tidak
2. Pemahkah anda meninggalkan aktivitas d'an hobby anda? Ya I Tidak
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong? Ya I Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya I Tidak
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu? Ya I Tidak
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda? Ya I Tidak
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu? Ya I Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu? Ya I Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar Ya I Tidak
dan melakukan hal baru?
10. Apakah and a merasa mempunyai masalah dengan daya Ya I Tidak
ingaUkonsentrasi anda?
11. Menurut anda apakah hidup itu indah? Ya I Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi sekarang? Ya I Tidak
13. Apakah anda merasa penuh dengan energi? Ya I Tidak
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi Ya I Tidak
sekarang?
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada Ya I Tidak
anda?
TOTAL

lnterpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA

DEPRESI GERIATRI:
1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya

Skar 0-5 adalah normal

Skar diatas 5 mengarah pada depresi
Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: pedoman
Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-
Gejala utama : 10 Ya I Tidak
1. Dirinya merasa
sedih
2. Energi tidak ada/ berkurangnya energi
3. Penurunan minaUhobi
Gejala lainnya : Ya I Tidak
1. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/ berkurang
2. Rasa bersalah dan tidak berguna
3. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang
4. Konsentrasi dan perhatian berkurang
5. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan yang
suram
Atau pesimistis)
6. Seksual/libido berkurang
7. Sulit tidur
8. lngin merusak diri

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya

Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala
lainnya Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4
gejala lainnya
 ASESMEN NUTRISI
A. NUTRISI SUBYEKTIF
Naik Tetap Turun
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat
badan
2. Apakah ada perubahan nafsu makan

YA TIDAK
3. Apakah ada: perubahan
pembauan
Pengecapan lidah
4. Apakah ada masalah :
mengunyah
Menelan mencret
5. Apakah ada masalah dengan gigi Sembeli
6. Apakah ada gangguan pencernaan: t Mu al

Muntah

8. POLA MAKA-N

1. Kebiasaan makan pagi : Ya I Tidak

2. Kebiasaan makan siang : Ya I Tidak
3. Kebiasaan makan sore: Ya I Tidak
4. Kebiasaan selingan/ ngemil : Ya I Tidak; Ya, sebutkan .
5. Alergi makanan : Ya I Tidak ; Ya, sebutkan .
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Maka nan pokok .
b. Lauk hewani .
c. Lauk nabati .
d. Sayuran .
e. Buah-buahan .
f. Minuman .
 ASESMEN ORAL UNTUK USILA
1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya I Tidak
Jika Tidak, jelaskan .
2. Apakah saat ini memakai gigi tiruan ? Ya I Tidak
Jika Ya, sudah berapa lama .
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan Ya I Tidak
Jika Ya, jelaskan .
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Ya I Tidak
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Ya I Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga setelah makan Ya I Tidak
Jika Ya, jelaskan .
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Ya I Tidak
Jika Ya, jelaskan .
8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang? Ya I Tidak
9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya I Tidak
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa .
10.Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut Ya I Tidak
setelah makan ?
jika Ya, apa yang dilakukan .

skor: untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

=
1-3 Gangguan ringan
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
 REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama
Pasien Umur
Alamat
Pekerjaan

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif

b. Masalah

pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN