LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL LANJUT USIA

“LKSLU AN-NUSYUR”
PUSAKA JAWA BARAT 25
Kp.Cibungur Rt.02/010 Kel.Setiawargi Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya
HP. 085223372923

FORMULIR PENDATAAN LANJUT USIA (ASSESMENT)

LKS LU AN-NUSYUR / PUSAKA JAWA BARAT 25
KOTA TASIKMALAYA

No. :
Nama :
NIK :
No. KK :
IDTKS :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Kp./JL………………………………………RT ………………. RW ……………..
Kel. ……………………………………. Kec. …………………………………
Kota Tasikmalaya
Kategori Lansia :  Potensial  Non Potensial
Tinggal :  Sendiri  Bersama Keluarga  Keluarga Lain
Permasalahan Lansia : 1………………………………………….
2………………………………………….
3………………………………………….
Penyakit yang di derita : 1………………………………………….
2………………………………………….
3………………………………………….
Wali :
NIK Wali :
Bantuan yang Pernah :  Pernah, sebutkan : ……………………………………………………………
Diterima  Tidak Pernah
Kebutuhan Bantuan :  Kursi Roda  Alat Bantu Dengar
 Walker  Tongkat
 Sembako  Perawatan dan Terapi
 Sandang  Perlengkapan Tidur
 Kacamata  Nutrisi,Gizi dan Vitamin
 Pempers  Yang Lain: …………………………………………
 Modal Usaha

Tasikmalaya, Maret 2021

Petugas Asesmen / Pendamping
LKS LU An-Nusyur / Pusaka Jawa Barat 25

...............................................
 URAIAN JENIS BANTUAN
BERDASARKAN ASESSMEN

Nama Lanjut Usia : ........

Harga Satuan Jumlah
No. Uraian Barang dan Jasa Quantity
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Tasikmalaya, Maret 2021

Petugas Asesmen / Pendamping
LKS LU AN-NUSYUR /
Pusaka Jawa Barat 25

...............................................